История медицины

Содержание

Введение……………………………………………………………………….... 3
1. Формирование личности Е.А. Вагнера. Учителя и наставники…….…….. 4

2. Экспериментальное и клиническое изучение патологической
физиологии травмы груди………………………………………………..……. 9
3. Сочетанная и комбинированная травма груди……………………………. 12
Заключение………………………………………………………………….…. 20
Список использованной литературы……………………………………….… 21

Введение

Пермская научная хирургия берет свое начало с момента создания
медицинского факультета Пермского университета. Основу заложили такие
ученые как В.Н. Деревенко, В.Н. Парин, Д.А. Эскин и др. Высокий уровень
манипуляционной техники был характерен для учеников проф. М.В. Шаца,
широкое применение эксперимента в исследовательскую практику
внедрялось при проф. С.Ю. Минкине. Хирургическая школа,
соответствующая критериям международного уровня, была создана
академиком Е.А. Вагнером. Основным направлением исследований было
изучение травмы груди в клиническом, экспериментальном и
организационном аспектах. Исследования Е.А. Вагнера и учеников были
направлены на решение актуальных задач здравоохранения. Несмотря на
большое количество публикаций, в основном юбилейного характера,
отсутствуют обобщения, способные охарактеризовать стратегию развития
научных направлений школы академика Е.А. Вагнера. Такие работы не были
опубликованы учениками при жизни Евгения Антоновича, нет их и сейчас,
когда прошло двадцать лет со дня смерти учителя.
Цель данной работы проанализировать формирование системы
изучения травмы груди в научной школе акад. Е.А. Вагнера с целью
выявления основных объективных предпосылок для изменения
хирургической тактики. В задачи работы входит изучить травму груди как
основное направление научной школы акад. Е.А. Вагнера, описать
комбинированную и сочетанную травму груди.

1. Формирование личности Е.А. Вагнера. Учителя и наставники

Личность Е.А. Вагнера как врача, ученого и организатора
здравоохранения формировалась в сложный исторический период. Родился
Е.А. Вагнер в 1918 году. Лишившись родителей в детстве, он рано начал
самостоятельную жизнь, и был вынужден пойти работать в шестнадцать лет.
Несмотря жизненные трудности, он сумел поступить в медицинский
институт. Уже в студенческие годы он выполнил под руководством доцента
С.А. Боккала экспериментальную работу по пневмотораксу. Начиная с
третьего курса Одесского медицинского института, студент Вагнер
занимался в хирургической секции единого научного студенческого
общества, им были выполнены работы по экспериментальному
пневмотораксу под руководством доц. С.А. Баккала. 1
После окончания института в 1940 г. был оставлен в аспирантуре при
кафедре факультетской хирургии, руководимой профессором П.Г.
Часовниковым. В аспирантуре на кафедре факультетской хирургии ОГМИ
проф. П.Г. Часовников предложил Е.А. Вагнеру тему хирургической помощи
пострадавшим с проникающими ранениями груди мирного времени
(ПРГМВ). Вскоре был направлен в числе лучших аспирантов в Сентовскую
сельскую больницу Елизаветградского района Кировоградской области
УССС для укрепления сельской медицины, где начал заниматься хирургией.
Направленный для укрепления сельской медицины хирург Вагнер в
условиях районной больницы ушил разрыв бронха. В самом начале войны
был мобилизован в действующую армию, и руководил хирургическим
отделением эвакогоспиталя. Служил в должности начальника
хирургического отделения эвакогоспиталя № 34-12 фронтового
эвакуационного пункта № 99 Юго-Западного фронта. В феврале 1942 года,
согласно Директиве Народного Комиссара Обороны СССР об изъятии
военнослужащих-немцев из рабоче-крестьянской красной армии, военврач
Вагнер был снят с фронта и отправлен сначала в лагерь в Казахстане, а затем
в трудовой лагерь под городом Соликамск Молотовской области.
В г. Соликамске состоялось знакомство с А.А. Росновским – которого в
дальнейшем Евгений Антонович назвал «духовным отцом НШ».
Заведующий отделением А.А. Росновский рекомендовал оставить молодого

1 Исторические очерки Пермской областной клинической больницы. − Пермь: СОТА, 2012. − 152 с.
врача хирургом больницы стройуправления. Спецпоселенец Е.А. Вагнер
становится начальником больницы стройуправления № 881 системы НКВД
СССР (г.Соликамск). В 1946 г. состоялся переход Е.А. Вагнера в
Березниковскую городскую больницу на ставку врача-хирурга. Там им были
продолжены начатые до войны исследования в области диагностики и
лечения повреждений груди. В этот период лечение травмы груди
представляло большую проблему ввиду отсутствия адекватного
обезболивания и невозможности заместить функцию дыхания (еще не
существовало аппаратов искусственной вентиляции легких). Поэтому
хирургам прошлого настоятельно рекомендовалась консервативная терапия,
и изредка — «операции отчаяния» или вскрытие гнойных очагов. Опыт
лечения раненых во время Великой отечественной войны в основном
заключался в поиске оптимальных способов закрытия дефекта грудной
стенки. И только появление эндотрахеального наркоза позволило широкой
массе хирургов выполнять оперативные вмешательства на легких и
средостении. Но вследствие отсутствия общепринятой тактики большинство
хирургов руководствовалось старыми положениями о консервативном
ведении больных. В 1950 году он занимает должность заведующего
отделением, а с 1955 – главного врача больницы (продолжая отмечаться в
комендатуре как спецпоселенец!). 2 Под влиянием А.П. Носкова (главного
хирурга Березниковского здравоохранения, Заслуженного врача РСФСР,
кандидата медицинских наук) вернулся интерес к научной работе. Каждый из
хирургов города готовил реферативные сообщения, а затем –
исследовательские работы, и выступал перед коллегами. Научное
руководство над практическим врачом взял на себя профессор Н.М.
Степанов. Для того, чтобы принять экзамен у трудармейца-поселенца, въезд
в «закрытый» город Молотов которому не был разрешен комендатурой, на
станцию Яйва выезжают профессора С.Ю. Минкин, Н.М. Степанов, А.Л.
2 Захарчук Т.В. Научная школа в библиографоведении: теоретикометодологический аспект. СПб., 2015.
С.182
Фенелонов. После снятия ограничений в правовом положении с
немцевспецпоселенцев, на заседании учёного совета Молотовского
медицинского института в 1956 г. Е.А. Вагнером была защищена
кандидатская диссертация «Хирургическая тактика при проникающих
ранениях груди в условиях мирного времени».
В диссертации «Хирургическая тактика при проникающих ранениях
груди в условиях мирного времени» была рекомендована активная
хирургическая тактика при проникающем ранении груди мирного времени.
Учитывая ограниченные диагностические возможности рассматриваемого
периода, установить наличие ранения сердца, диафрагмы или органов
брюшной полости нередко было возможно только при эксплоративном
вмешательстве. На большом клиническом материале было доказано, что
диагностическая торакотомия менее опасна для больного, чем зашивание
раны без ревизии плевральной полости. Показаниями к ней были подозрение
на ранение легкого, сердца и диафрагмы, гемоторакс. Осложнения в виде
спаек плевральной полости и ограничения подвижности диафрагмы были
следствием неустранённого гемоторакса. О диссертации положительно
отозвались ряд крупных отечественных хирургов.
Закрытые повреждения груди оставались малоизученными клинически
и экспериментально на протяжении длительного времени. Рассмотрение
закрытой травмы груди, продолжавшееся в г. Березники до 1965 г.,
потребовало привлечения специалиста анестезиолога – Я.А. Ортенберга и
хирургаэкспериментатора – В.Н. Бачерикова. Наряду с клиническими
наблюдениями – более 2 500 историй болезни и более 8 000 амбулаторных
карт, были проанализированы 2 000 протоколов судебно-медицинских
вскрытий трупов, выполнены более 100 экспериментов на животных. 3
Завершилась работа защитой в 1965 г. докторской диссертации

3 Черкасов, В.А. Хирургическая школа академика РАМН Е.А. Вагнера (1918−1998) / В.А. Черкасов, В.А. Брунс
// Анналы хирургии. − 2014. − № 5/6. − С. 78−82.
«Материалы к изучению закрытых травм груди мирного времени». В ней
были сделаны выводы, определившие развитие Научной Школы:
• Была выделена группа пострадавших с «тяжелой закрытой травмой груди»,
ранее терявшаяся из-за своей малочисленности, хотя именно в этой группе
была наиболее высокая смертность.
• Было обращено внимание на пострадавших с повреждением нескольких
анатомических областей – т.н. «сочетанная травма», которая характеризуется
синдромом взаимного отягощения.
• Были получены первые результаты переливания крови, излившейся в
плевральную и брюшную полости при травме.
• Была определена потребность в создании методики патофизиологического
эксперимента.
• Были сужены показания к эксплоративной торакотомии и расширены – к
применению инструментальных методов диагностики.
Управленческая работа в должности заведующего отделением
хирургии и главного врача Березниковской областной клинической
больницы №2 позволила расширить исследования проблемы закрытой
травмы груди. Под руководством проф. С.Ю. Минкина (заведующего
кафедрой госпитальной хирургии Пермского медицинского института) и
проф. Б.К. Осипова (заведующего второй кафедрой клинической хирургии
Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей) были
продолжены исследования в этом направлении. На основании изучения 8297
амбулаторных карт, 2498 историй болезни, 2061 протоколов вскрытий был
сделан вывод о наличии небольшой по численности группы раненых с очень
высокой летальностью, на которую следовало обратить особое внимание. К
этому времени появились инструментальные методы диагностики:
бронхоскопия, эзофагоскопия, контрастная бронхография, которые и было
предложено шире использовать. Это позволило индивидуализировать
лечебную тактику. В докторской диссертации «Материалы к изучению
закрытых травм груди мирного времени», защищенной в 1965 г. в Москве,
были обозначены направления, по которым развивалась научная школа
(НШ): создание экспериментальной модели травмы груди, изучение
сочетанной травмы, применение реинфузии крови 4 .
Травма груди стала приоритетным направлением исследований. Работа
велась в организационном, патофизиологическом и клиническом
направлениях. В Пермской областной клинической больнице было создано
специализированное отделение сочетанной травмы в 1980 г., в которое
пострадавшие доставлялись городской службой скорой помощи. Была
разработана единая унифицированная схема обработки историй болезни для
дальнейшего анализа. Это позволило собрать единую базу для
исследователей. Под руководством Евгения Антоновича Вагнера было
выполнено 79 кандидатских и 28 докторских диссертаций, посвященных
актуальным вопросам хирургии.

2. Экспериментальное и клиническое изучение патологической

физиологии травмы груди

В цикле работ по патофизиологии травмы груди изучены
специфические изменения гемодинамики малого круга кровообращения и
выделены 3 синдрома – гипертензионный, гиповолемический и кардиальный,
что позволило определить оптимальный выбор патогенетической терапии.
4 Избранные страницы истории хирургической школы Удмуртии / под ред. В.А. Ситникова; Ижевск: ГОУ ВПО
«Ижевская гос. мед. акад.», 2010 - 175с.
С диссертации Н.А. Мининой, началась серия работ по изучению
патофизиологического аспекта травмы груди. Была разработана
экспериментальная модель закрытой травмы груди различной степени
тяжести. При анализе активности лейкоцитарных ферментов и
изоферментного спектра лактатдегидрогеназы в сыворотке крови при
экстремальных состояниях (гемо- и пневмоторакс, травматический шок и
острая кровопотеря) было выяснено, что отклонения в ферментной
активности лейкоцитов отражают общую реакцию на травму, а в спектре
лактатдегидрогеназы – развитие гипоксии. Прогностически
неблагоприятными признаками были признаны изменения ферментативной
активности в лейкоцитах (выход за пределы клетки гранул формазана и
фосфолипидов) и инверсия изоферментной сывороточной
лактатдегидрогеназы (увеличение активности катодных и уменьшение –
анодных изоэнзимов этого фермента).
В исследованиях А.В. Ронзина было установлено, что основные
нарушения транспорта кислорода при закрытой травме груди легкой и
средней степени тяжести происходят на альвеолярнокапиллярном и
микроциркуляторном уровне. 5 У больных снижается эффективность и
экономичность кислородного режима за счет тахипное, приводящего к
альвеолярной гипервентиляции. Происходит увеличение минутного объема
кровообращения. Нарушения микроциркуляции характеризуются
уменьшением числа функционирующих капилляров, включением
артериовенозных шунтов и агрегацией форменных элементов. Автор
рекомендовал восстанавливать кислородный режим организма за счет
повышения экономичности и эффективности транспорта кислорода,
уменьшения энергетических затрат и улучшения микроциркуляции.
В результате исследований В.М. Ладейщикова было выявлено, что в
остром периоде закрытой травмы груди возникают адаптационные и
5 Костерев А.Г. Научная биография академика В.Д. Кузнецова: дисс. ... канд. ист. наук: 07.00.10 / А.Г.
Костерев - Томск, 2012. - 215 с.
патологические изменения вегетативной нервной системы. В патогенезе этих
изменений основную роль играет синдром застойно-гипоксической венозной
энцефалопатии. Тяжелые сочетанные травмы груди сопровождаются
преобладанием парасимпатического тонуса, понижением и извращением
реакций висцеральной нервной системы. Продленный ганглионарный блок и
эпидуральная анестезия нормализуют вегетативные реакции. В.В. Торбиным
доказано высокое диагностическое значение внутрилегочного шунтирования,
которое напрямую коррелирует с тяжестью травмы. Основной из причин
внутрилегочного шунтирования отмечается некардиогенный отек легких.
Дегидратационная терапия лазиксом приводит к снижению внутрилёгочного
шунтирования, состава крови, нормализации уровня внутрилёгочной
жидкости. Автором доказана эффективность искусственной вентиляции
легких и предпочтительность перидуральной анестезии местными
анестетиками по сравнению с дикаином и морфином. В работах С.А.
Плаксина и других авторов было предложено измерение давления в правых
полостях сердца и легочной артерии и построение кривых Франка-Старлинга
для выявления нарушения насосной и сократительной функции сердца и
диагностики ушиба сердца. 6 Доказано преимущество использования дикаина
(снижение давления в правом желудочке и легочной артерии) перед
морфином для перидуральной анестезии при травме груди. Прогностически
неблагоприятными показателями отмечены повышение лёгочного
сосудистого сопротивления, давления в правом желудочке и легочной
артерии, снижение сердечного выброса. В дальнейшем были обобщены
материалы исследований и выявлены характерные особенности изменений
центральной гемодинамики и газообмена: значительное повышение
легочного сосудистого сопротивления, давления в легочной артерии и
правом желудочке, снижение производительности сердца, артериальная
гипоксемия и выраженное увеличение легочного шунтирования. По
6 Корюкина, И. П. Очерки становления и развития Пермской государственной медицинской академии / И. П.
Корюкина, М. Я. Подлужная. − Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2016. − 148 с.
результатам комплексного функционального обследования у пострадавших с
тяжелой изолированной и сочетанной травмой груди было определено, что
нарушения гемодинамики протекают по трем типам, которым соответствуют
три синдрома: гипертензионный, гиповолемический и кардиальный. Для
дифференциальной диагностики компенсированной сердечной
недостаточности от гиповолемии был предложен гемодинамический
мониторинг, серийная ЭКГ и эхокардиография.
Цикл работ обобщен в монографии «Патологическая физиология
травмы груди». Была выявлена периодизация респираторного дистресс-
синдрома на основании данных динамического контроля показателей
вентиляции, газообменной функции легких, сократительной и насосной
функции сердца:
• Первая стадия характеризуется снижением показателей сердечного
выброса.
• Вторая – их динамическим восстановлением.
• Третья – снижением функциональных резервов сердца и легких.
• Четвертая – критическим снижением уровня газообмена и
производительности сердца. Подчеркнута роль факторов
метаболической природы (гипоксии) в развитии механизмов
повреждения кардиореспираторной системы.

3. Сочетанная и комбинированная травма груди

На основании патофизиологических моделей была разработаны
лечебные подходы в отношении пострадавших с сочетанной травмой груди
(СТГ). Вопросами оказания помощи при сочетанной травме занимались В.Д.
Фирсов, В.А. Брунс, С.В. Смоленков, А.С. Денисов, Ю.Б. Шапот, П.М.
Бурдуков, А.А. Храмцов, Г.Ф. Маргаритова, М.Г. Урман, В.С. Харитонов.
Активное строительство, увеличение числа транспортных средств привели к
росту количества дорожно-транспортных происшествий, техногенных травм,
что способствовало умножению численности пострадавших с сочетанными
травмами. Успехи службы скорой медицинской помощи и служб
медицинской эвакуации позволили обеспечить доставку в стационар
пациентов, ранее погибавших на месте.
Патофизиологический аспект был разработан на экспериментальной
модели П.М. Бурдуковым. Им был выполнен анализ результатов
экспериментов стандартизированных моделей сочетанных и изолированных
травм груди и головы. На указанных моделях было выявлено, что нарушения
электрической активности миокарда неспецифичны и вызваны гипоксией.
При изолированной травме страдает сократительная функция только правого
желудочка, при сочетанной – правого и левого. Нарушения газообменной
функции легких при сочетанной травме связано со снижением
эффективности вентиляции, повышением энергетической стоимости
дыхания, уменьшением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны,
снижением потребления кислорода и выделения углекислого газа. Изменения
внешнего дыхания при сочетанной травме носит фазный характер:
гипервентиляция первые 30 минут с последующей гиповентиляцией, а затем
отмечается растущая гипервентиляция. Наблюдается снижение регионарного
кровотока в бассейнах передней и среднемозговых артерий, базальных
сосудах мозга, сонной и позвоночных артериях. Сочетанная травма
характеризуется более выраженными признаками – уменьшением кровотока,
затруднением прекапиллярного притока и посткапиллярного оттока крови,
изменением периферического сопротивления в сосудах головного мозга,
легких, печени.
Первой обобщающей клинической работой была диссертация В.А.
Брунса. Сочетанная травма была признана особенно тяжелой формой
повреждений, что вызвано резким нарушением витальных функций: шок,
нарушения внешнего дыхания, выраженная кровопотеря. Одной из важных
особенностей сочетанной травмы груди и живота отмечается большая
динамичность функциональных расстройств и смена доминирующих
факторов, обусловливающих критическое состояние. Впервые в НШ
высказана идея «доминирующей травмы» – наиболее жизнеугрожающего
повреждения, на поиск которого должен быть нацелен диагностический
процесс. По мнениюавтора, даже терминальное состояние больного не
должно быть препятствием для выполнения жизненно-необходимых
диагностических манипуляций. Инструментальным исследованиям
(рентгеновское исследование, «ультразвуковая биолокация», лапароцентез,
лапароскопия, торакоскопия, бронхоскопия) придавалось всё большее
значение. Оперативное вмешательство должно производиться одновременно
с выведением больного из шока, коррекции дыхательной недостаточности и
возмещением кровопотери. Показаниями к операции должны быть
продолжающееся внутриперикардиальное или внутриплевральное
кровотечение, напряженный клапанный пневмоторакс при неэффективности
декомпрессии, грудобрюшные повреждения с разрывом диафрагмы,
повреждения паренхиматозных и полых органов живота. «Доминирующей
травмой» определяется последовательность оперативных вмешательств:
декомпрессия (пункция, дренаж) при напряженном гемоперикарде и
напряженном пневмотораксе со смещением средостения; торакотомия при
нарастающем гемотораксе и лапаротомия при продолжающемся
внутрибрюшном кровотечении. Среди причин летальности особо выделена
«задержка операции в связи с выведением больного из шока». В докторской
диссертации в форме научного доклада В.А. Брунса, определены алгоритмы
диагностической и хирургической тактики при сочетании травмы груди с
повреждением других анатомических областей. При тяжелой сочетанной
травме груди и живота автором выделены следующие принципы: ранняя и
полная коррекция острой дыхательной недостаточности и острой
кровопотери, операция по абсолютным показаниям на фоне проведения
противошоковой терапии. Выбор последовательности операций определяется
доминирующей травмой. При тяжелой сочетанной травме груди и таза
основным патогенетическим звеном отмечается кровопотеря, и её адекватная
коррекция обеспечивает предупреждение развития осложнений. При этом
виде травмы необоснованное расширение хирургической активности
приводит к росту летальности. Тяжелая сочетанная травма груди и скелета
наряду с острой дыхательной недостаточностью и гиповолемией может
осложняться травматическим шоком и жировой эмболией. Первоочередными
задачами должны быть ликвидация патологии дыхания, шока. В период
выраженных кардиореспираторных расстройств рекомендовано соблюдать
принцип минимального вмешательства на скелете. Тяжелая сочетанная
травма груди и головы требует декомпрессии головного мозга и
дренирования плевральной полости. Торакотомия показана при тампонаде
сердца, прогрессирующем внутриплевральном кровотечении,
непреодолимом напряженном пневмотораксе.
А.А. Храмцовым, выделены три периода в клиническом течении
травматической болезни: острый (1-3 суток), токсический (4-10 суток) и
период септических осложнений (до 3-4 недель). Для диагностики
забрюшинного кровотечения было предложено использовать внутрикостную
флебографию. Пролонгированная внутрикостная гемостатическая блокада
таза позволяет рано и эффективно добиться обезболивания и начать
региональную гемостатическую терапию. С диагностической целью
рекомендовано предпочесть лапароскопию лапаротомии. Доказана
эффективность гемосорбции как одного из методов детоксикации в третий
период травмы. В дальнейшем, было рекомендовано при тяжелых степенях
гиповолемического шока и нестабильной гемодинамике при активной
инфузионной терапии выполнять двухстороннюю перевязку внутренних
подвздошных артерий.
А.С. Денисовым была дана характеристика сочетанной травме как
системному процессу. Тяжесть состояния больного обусловлена
«синдромами взаимного отягощения» и «порочных кругов», сложным
комплексом ответных реакций организма на «болевую агрессию»,
«уплотненностью» патологических явлений, ускоренностью и
интенсивностью происходящих в организме разрушений. Рекомендовалось
подчинить диагностику хирургической тактике и рассматривать её как
«неотложное изучение пострадавшего». Критериями определения суммарной
тяжести сочетанной травмы могут быть вегетативный ответ на травму
(вегетативный тонус, реактивность и обеспеченность деятельности),
эндогенная токсичность крови и спинномозговой жидкости. Автор придает
большое значение гемо- и ликворосорбции как методу снятия эндогенной
интоксикации. Анализ клинического материала позволил выявить
значительное количество ошибок на диагностическом (неполная
диагностика) и лечебном (несвоевременная или недостаточная инфузионно-
трансфузионная терапия) этапах.
Цикл работ был обобщен в монографии, выпущенной под общей
редакцией акад. Е.А. Вагнера. В книге были сформулированы постулаты
современной стратегии оказания помощи поражённым в грудь: предельная
объективизация диагностики, комбинированное одномоментное
использование различных инструментальных методов, отказ от обязательной
торакотомии при повреждении внутригрудных органов, выявление и
коррекция доминирующего нарушения при сочетанной травме.
Общественное признание результатов работ выразилось в присуждении
Государственной премии РФ в области науки и техники коллективу авторов
под руководством акад. Е.А. Вагнера (среди пермяков были: проф. В.А.
Брунс – заведующий кафедрой хирургии факультета усовершенствования
врачей, проф. А.С. Денисов – заведующий кафедрой травматологии и
ортопедии с курсом военно-полевой хирургии) за разработку и внедрение
современных концепций лечения тяжелой сочетанной травмы груди и ее
осложнений. 7
В дальнейшем, учениками и соратниками акад. Е.А. Вагнера было
продолжено изучение сочетанной травмы в концепции развития
травматической болезни. На основании выявленных закономерностей была
сформулирована дифференцированная хирургическая тактика. В первой
прогностической группе (благоприятной для оперативного лечения) делались
операции в полном объеме. Во второй – операции проводились в
сокращенном объеме, а в третьей осуществлялись только операции
реанимационного характера.
Изучение комбинированной травмы было вопросом оборонного
характера. Сочетание радиационного воздействия с травматической
болезнью, приводит к значительно более тяжелому течению патологического
процесса в условиях комбинированного радиационного поражения (КРП),
характеризующегося возникновением качественно нового состояния,
обусловленного развитием синдромом взаимного отягощения. В проблемной
комиссии союзного значения, возглавляемой профессором А.Ф. Цыбом,
работали ученые из Перми: В.А. Черешнев, В.Д. Фирсов, П.М. Бурдуков,
К.В. Шмагель, С.Б. Мартемьянов, Н.А. Зубарева, А.Н. Еремеев, Г.В. Зотов.
Результаты, полученные в цикле работ по изучению комбинированного
радиационного поражения, легли в основу докторской диссертации В.А.
Черешнева. В дальнейшем Е.А. Вагнер и В.А. Черешнев вошли в состав
авторского коллектива руководства по лечению КРП. В этой работе уже
упоминается о многофакторности воздействия при ядерном взрыве, но
внимание уделено только механическому аспекту, а радиационный
рассматривается лишь как один из сопутствующих. Выявлена ведущая роль
радиационного компонента комбинированного поражения в развитии
поздних гнойных осложнений. Экспериментальная модель, отработанная в
патофизиологическом эксперименте сочетанной травмы, была

7 Цеховой, Н.П. Аспирантура и докторантура Томского государственного университета и их роль в
формировании и развитии научных школ и направлений (середина 1920-Х гг. - 1991 г.): канд. ист. наук:
07.00.10. / Н.П. Цеховой - Томск, 2016. - 30 с.
трансформирована для изучения КРП. На её основе П.М. Бурдуковым было
выявлено, что в раннем посттравматическом периоде наблюдается синдром
взаимного отягощения – расстройства функционирования жизненно важных
органов и систем. 8 Нарушения внешнего дыхания и газообмена проявляются
в неэффективности вентиляции, повышении энергетических затрат на
дыхание, ухудшении кислородного снабжения организма и появлении
смешанного респираторного и метаболического ацидоза. Мобилизуются
резервные источники энергоснабжения организма – анаэробный гликолиз и
свободнорадикальное окисление. Снижение сократительной способности
миокарда, несмотря на гиперкинетический тип активности, приводит к
сердечной недостаточности на фоне выраженной вазодилатации. Нарушения
микроциркуляции характеризуются сладж-синдромом и синдромом
диссеминированного внутрисосудистого свертывания. На клеточном уровне
происходит деструкция мембран.
Развитие патогенеза при комбинированном радиационном поражении
носит фазный характер: первоначально выступают гипоксические
расстройства (респираторно-циркуляторного характера), развивается
диссеминированное внутрисосудистое свертывание, происходит первичная
активизация свободно радикальных процессов; на следующем этапе главную
роль обретают нарушения метаболизма, ухудшение свойств крови и
несостоятельность ее как газотранспортирующей среды. Кризис
энергоснабжения клеток организма и расстройства кислородного гомеостаза
формируют развитие синдромов эндогенной интоксикации и
диссеминированного внутрисосудистого свертывания, затем вторичной
активизацией свободнорадикального окисления и выраженных
мембранодеструктурирующих процессов.
В комплексное лечение рекомендовано включать высокоэффективный
радиопротектор цистамин, гемосорбцию как действенное средство
8 Черешнев, В.А. Палатова Л.Ф. Нечаев О.И. Травма груди в научной школе академика Е.А. Вагнера / В.А.
Черешнев и др. // Вестник уральской медицинской академической науки. − 2017. – № 1 – С. 95–103 с.
детоксикации; коррекцию острой дыхательной недостаточности –
спонтанное дыхание с положительным давлением на вдохе и выдохе,
нормобарическую и гипербарическую оксигенацию, гелиевую терапию и
терапию карбогеном. Инъекции лазикса значительно улучшают
газообменную функцию легких.
Была выявлена стадийность течения травмы в зависимости от времени,
прошедшего с момента гамма-нейтронного поражения. В первые сутки
острой лучевой болезни (ОЛБ) резистентность к травме груди повышена,
гипоксия вызвана нарушением циркуляции крови. В стадии разгара ОЛБ
травма груди осложняется гемической и гистотоксической формами
гипоксии. При комбинированной травме наблюдается гипоплазия структур
костного мозга, качественные и количественные изменения митохондрий.
Сравнение иммунного ответа при изолированной и комбинированной
закрытой травме груди было проведено в ряде экспериментальных работ. В
работе К.В. Шмагеля было доказано, что несмотря на стимулирующее
влияние закрытой травмы груди на Т-иммуногенез, лучевое поражение
доминирует в картине комбинированного воздействия – происходит
угнетение иммунного ответа на Т-зависимый антиген. Т-клеточные
нарушения определяются не количественными, а качественными
изменениями, и попытка несистемной коррекции (левамизолом) приводит
только к росту летальности среди животных. Иммунодепрессия при
комбинированном радиационном поражении, в отличие от изолированного,
более чем в два раза длительнее, что укладывается в синдром «взаимного
отягощения». Был выявлен радиопротективный эффект химической
сыпнотифозной вакцины.
Результаты исследований, проводившихся под грифом «для
служебного пользования», были обобщены и изданы в открытой печати
после завершения периода секретности. 9
9 Черкасов В.А., Брунс В.А., Пермь, Россия. Хирург А.А. Росновский: неизвестные страницы учения о травме
груди. – 2015 г. – 215 с.

Заключение

Под руководством акад. Е.А. Вагнера была создана научная школа,
главные интересы которой были сосредоточены на решении проблемы
организации помощи пострадавшим с ранениями груди, комбинированными
радиационными поражениями, сочетанной травмой. Проблема получила свое
решение в клиническом, патофизиологическом, экспериментальном и
организационном аспектах.
В рамках данной работы было проанализировано формирование
системы изучения травмы груди в научной школе акад. Е.А. Вагнера. А
также изучена травма груди как основное направление научной школы акад.
Е.А. Вагнера, описана комбинированная и сочетанная травма груди.
Внедрение в практику медицинских учреждений достижений пермской
хирургической научной школы позволило значительно снизить летальность и
смертность у пострадавших с травмой груди и сочетанной травмой. Пермская
хирургическая научная школа прошла этапы: узкого круга
единомышленников, становления крупного научного коллектива,
формирования собственных научных направлений учениками и соратниками
акад. Е.А. Вагнера.
Формирование стратегических направлений развития характеризуется
триадой составляющих: актуальной для общества проблемы (обострившейся
в определённом месте и времени), технологической платформы для её
решения и лидера способного возглавить мероприятия по решению
проблемы. Ресурсное обеспечение научных исследований, как и любого
проекта, обычно не соответствует потребностям. Оно может дополнятся
путем взаимодействия с заинтересованными лицами и личной
заинтересованности исполнителей.

Список использованной литературы

1. Захарчук Т.В. Научная школа в библиографоведении:
теоретикометодологический аспект. СПб., 2015. - 182 с.
2. Избранные страницы истории хирургической школы Удмуртии / под ред.
В.А. Ситникова; Ижевск: ГОУ ВПО «Ижевская гос. мед. акад.», 2010 - 175с.
3. Исторические очерки Пермской областной клинической больницы. −
Пермь: СОТА, 2012. − 152 с.
4. Корюкина, И. П. Очерки становления и развития Пермской
государственной медицинской академии / И. П. Корюкина, М. Я. Подлужная.
− Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2016. − 148 с.
5. Костерев А.Г. Научная биография академика В.Д. Кузнецова: дисс. ... канд.
ист. наук: 07.00.10 / А.Г. Костерев - Томск, 2012. - 215 с.
6. Цеховой, Н.П. Аспирантура и докторантура Томского государственного
университета и их роль в формировании и развитии научных школ и
направлений (середина 1920-Х гг. - 1991 г.): канд. ист. наук: 07.00.10. / Н.П.
Цеховой - Томск, 2016. - 30 с.
7. Черешнев, В.А. Палатова Л.Ф. Нечаев О.И. Травма груди в научной школе
академика Е.А. Вагнера / В.А. Черешнев и др. // Вестник уральской
медицинской академической науки. − 2017. – № 1 – С. 95–103 с.
8. Черкасов В.А., Брунс В.А., Пермь, Россия. Хирург А.А. Росновский:
неизвестные страницы учения о травме груди. – 2015 г. – 215 с.
9. Черкасов, В.А. Хирургическая школа академика РАМН Е.А. Вагнера
(1918−1998) / В.А. Черкасов, В.А. Брунс // Анналы хирургии. − 2014. − № 5/6.
− С. 78−82.