Опыт применения инструментального контроля уровня нейромышечного блока в постнаркозном периоде

Аннотация: Существующая анестезиологическая практика располагает достаточно широкой совокупностью препаратов тех или иных химических групп и типов действия, которые способны блокировать нейромышечное поведение. Однако при использовании таких препаратов нередко можно наблюдать кумулирование препарата после повторного ведения, а также отсутствие объективной возможности прогнозировать восстановление нейромышечной проводимости и длительность действия. Ситуация существенно усложняется в отношении пациентов, имеющих заболевания печени, почек, бронхиальную астму. Данное положение свидетельствует о наличии объективной необходимости в объективных методах оценки нейромышечного блока в целях соображения безопасности пациентов. В связи с этим, в статье было проведено исследование методики мониторинга НМБ при ведении наркоза. Был сформулирован и обоснован вывод о том, что методика, в соответствии с которой осуществляется мониторинг НМБ, является наиболее целесообразной для применения в практической деятельности. Обусловлено это тем, что в рамках данной методики определяется необходимая доза миорелаксантов, превышение которой чревато серьезными осложнениями. Более того, в рамках данной методики врач минимизирует риски, которые непосредственно связаны с рекураризацией в рамках послеоперационного периода.
Ключевые слова: нервно-мышечный блок (НМБ), методика мониторинга НМБ, мышечные релаксанты, электромиография, акцелерометрия.
Цель работы: Цель представленной работы состоит в обосновании объективной необходимости применения инструментальных методов мониторинга нейромышечной проводимости, в рамках отделения ОРиИТ для обеспечения надлежащего уровня безопасности пациентов. Кроме того, существует необходимость минимизации случаев осложнения со стороны дыхательной системы, что нередко встречается в практической деятельности.
Введение. На территории Российской Федерации для миорелаксации при оперативном вмешательстве преимущественно используют недеполяризующие миорелаксанты. Они дифференцируются на миорелаксанты длительной и средней продолжительности действия, однако на практике, как правило, используют миорелаксанты длительного действия. Стоит отметить, что анестезиолог стоит перед выбором: или он уменьшает дозу релаксанта, или он поддерживает достаточный уровень миоплегии.
Промежутки между введением релаксантов не могут быть абсолютно точными в связи с чем, рассчитываются приблизительно, что обусловлено широкой совокупностью факторов. В частности, комбинацией препаратов, температурой тела пациента, его индивидуальными показателями, а также возрастом.
На современном этапе развития полагают, что применение миорелаксантов в практической деятельности требует тщательного и объективного контроля. Так, определение глубины НМБ традиционно является темой для дискуссий в рамках международных конгрессов анестезиологов-реаниматологов. В результате конгрессов нередко констатируется, что в случае отсутствия объективного контроля НМБ по окончании анестезии, почти в половине случаев анестезиолог экстубирует пациента, который вполне естественно пребывает в состоянии остаточной кураризации. Данное положение значительно повышает риск развития послеоперационной гипоксии и гиповентиляции, в частности, у пациентов старшего возраста.
Таким образом, целесообразность инструментального уровня НМБ обусловлена возможностью значительно снизить дозу миорелаксантов, а также на практике реализовать процесс по эффективному и безопасному лечению каждого пациента.
Материалы и методы исследования: Из всей совокупности методов мониторинга НМП, которые существуют на современном этапе развития, для проведения настоящего исследования был использован метод акцелерометрии. Суть данного метода состоит в том, что измеряется ускорение, под которым понимают результат сокращения мышц в ответ на стимуляцию периферического двигательного нерва. Стоит отметить, что в основу данного метода положен второй закон Ньютона, в соответствии с которым F=ma. Если масса изменяется, то ускорение будет прямо пропорционально силе. Как следствие, существует объективная возможность измерения ускорения. В целях оценки НМП данный метод используют на основе применения керамического пьезоэлектрического трансдьюсера, который представляет собой небольшой датчик давления, прикрепляемый к различным зонам в зависимости от вида мышцы, стимуляция которой производится. Так, датчик прикрепляется:
К дистальной фаланге большого пальца руки (m. аdductor pollicis);
На верхней части брови (m. Orbicularis ocului);
К дистальной фаланге большого пальца ноги (m. adductor hallucis).
В ответ на стимуляцию наблюдается сокращение мышцы, трансдьюсер получает ускорение, в связи с чем, его масса давит на тензоэлемент с силой, которая пропорциональна ускорению движения. Полученный в результате электрический сигнал обрабатывается анализатором, после чего усиливается, подвергается измерению и выводится на дисплей. Также его можно распечатать на бумажный носитель.
Очевидно, что акцелометрия является достаточно простым, но в то же время достаточно точным методом. В качестве основного требования, которое предъявляется к проведению данного метода, выступает высокая подвижность мышцы, сокращаемой под рассматриваемым воздействием.
Характерной особенностью недеполяризующегося НМБ выступает тетаническое угасание напряжения скелетной мускулатуры (TOF-угасание). Основа данного метода представлена явлением десенситизации, под которым понимают снижение чувствительности к ацетилхолину холинергических рецепторов. Так, в частично блокированном нейромышечном соединении имеет место нарушение соотношения медиатор-рецептор в сторону ацетилхолина, что обусловлено тем, что часть рецепторов будет занята миорелаксантом. В свою очередь, тетаническая стимуляция порождает еще большее возрастание данного отношения, в связи с чем, развивается десенситизация рецепторов и выключается дополнительная порция мышечного волокна. Для того, чтобы имели место изменения в рамках стимуляции периферического нерва, 70 % ацетилхолиновых рецепторов должно быть занято мышечным релаксантом.
В 1970 г. H.H. Ali et al., предложил использовать в практической деятельности способ «четырехзарядной стимуляции» («train-of-four» (TOF)). В соответствии с данным способом, на локтевой нерв с периодизацией в 10 секунд подают четыре супрамаксимальные разряды при частоте, равной 2 Гц. TOF% - отношение TW4 к TW1, где TW4 и TW1 - амплитуды ответов на 4-й и 1-й стимулы в серии из четырех стимулов. В присутствии недеполяризующего миорелаксанта при амплитуде 25% от базового значения отклик на 4-й стимулирующий стимул (TW4) в TOF пропадает. Отклики на 3-й и 2-й импульсы (TW3 и TW2) пропадают при значениях амплитуды TW1 =20% и TW4=10% соответственно.
Если для миоплегии будет применяться деполяризующий релаксант, то феномен постетанического угасания в данном случае проявляться не будет, так как все четыре ответа будут иметь только одну величину - TW1= TW4. В данном случае будет наблюдаться равномерное и постепенное снижение по мере угасания НМБ и возрастание по мере уменьшения выраженности НМБ. При амплитуде мышечного сокращения, которая составляет 10-20 % и двух откликах на TOF- стимуляцию брюшная стенка характеризуется как расслабленная, что говорит о том, что можно начинать оперативное вмешательство. В свою очередь, при амплитуде сокращения, равной 75 %, большая часть пациентов удерживает голову и высовывает язык в течение примерно 5 секунд, что не исключает остаточной кураризации. И только при уровне амплитуды сокращения в 80-90 %, врач может утверждать, что остаточная кураризация полностью отсутствует. Соотношение коэффициента TOF и амплитуды мышечного сокращения представлено в таблице 1.
Таблица – название?
TW,% TOF, кол-во ответов TOF-соотношение Клинические проявления
5-10 1 0 Может проводиться интубация трахеи
10-20 2 0 -
20-25 3 0 Живот расслаблен
25 4 >0 -
75 4 0,4 TOF-угасание определяется визуально/пальпаторно. Пациент не может поднять голову.
90 4 0,6 Пациент может удерживать голову в течение 3 с. Сила вдоха составляет 70% от нормальной.
100 4 0,75 Большинство пациентов могут удерживать голову в течение 5 с., кашлять, высовывать язык.
100 4 0,8 Все пациенты удерживают голову в течение 5с. Нормальная сила вдоха.
На практике даже сравнительно небольшие дозы миорелаксанта будут показывать клинически значимый эффект. Так, даже когда TOF не превышало показателя в 0,89, почти все пациенты (95 %) высказывали жалобы на «тяжелые веки», а примерно 1/3 пациентов испытывала определенные трудности с глотанием. В связи с этим можно заключить, что показатель TOF = 0,7 не является показателем адекватной нейромышечной функции. В отдельно взятых случаях, даже при показателе TOF=0,9 клиническая оценка нервно-мышечной функции вызывала настороженность. Так, у пациентов имела место диплопия, а также отсутствие возможности следить за движущимися предметами. Несмотря на это, 5-ти секундный тест удерживания головы рассматривается через призму удовлетворительного клинического признака полного восстановления НМП. Однако согласиться с данным утверждением весьма затруднительно, так как при TOF>0,7 сила сжатия кисти все еще сильно снижена.
Из существующих клинических признаков остаточного НМБ тест на сжатие челюстей обладает большей эффективностью, по сравнению, например, с тестом на поднятие и последующее удержание ноги или головы. Во многом это обусловлено тем, что клинический тест на поднимание головы и ее удержание в течение 5 секунд возможен и при TOF=0,7, что полностью не исключает НМБ. В связи с этим, только TOF>0,9 рассматривается в качестве оптимального клинического стандарта, позволяющего снять послеоперационное наблюдение с пациента.
Стоит отметить, что периферические мышцы обладают меньшей чувствительностью к миорелаксантам по сравнению с фарингеальными мышцами. Отсюда следует, что любая мышечная слабость, которая будет обнаружена в периферической мускулатуре, в большинстве случаев связана с проблемами поддержания проходимости верхних дыхательных путей, а также с затруднением дыхания. Экстубация трахеи в данном случае не должна производиться до того, как НМП полностью восстановиться. Отметим, что экстубации трахеи стоит производить при достижении TW,%=90% и более, количестве ответов 4, TOF=75% и более.
Представляется, что целесообразность инструментального контроля НМБ предопределена возможностью существенно снизить дозу миорелаксантов, а также обеспечить оптимальный процесс лечения для каждого пациента.
Выводы: В результате проведенного исследования удалось доказать, что методика мониторинга НМБ при ведении наркоза является не только целесообразной, но и достаточно эффективной. Так, объективная оценка глубины НМБ позволяет определить наиболее оптимальные дозы для миорелаксантов, а также минимизировать случаи рекураризации в послеоперационном периоде. Был сформулирован и обоснован вывод о том, что экстубация должна осуществляться только после того, как пройдет адекватное восстановление НМП, так как только в данном случае появится возможность избежать осложнений со стороны дыхательной системы.
Литература:
Анестезиология и реаниматология : учеб. Для вузов / под ред. О. А. Долиной. 4-е издание, переработанное и дополненное М. :ГЭОТАР – Медиа, 2009. 576с.
Морган, Д. Э. Клиническая анестезиология: пер. с англ. / Д. Э.Морган, М. С. Михаил СПб.: Невский диалект, 1998. 431с.
Учебно-методическое пособие «Мониторинг нервно-мышечного блока в анестезиологии» Белорусский государственный медицинский университет кафедра анестезиологии и реаниматологии, С. С. Грачев, А. Е. Скрягин, И. М. Ровдо, И. З. Ялонецкий Минск БГМУ 2012. -23с.
Viby-Mogensen, J. Is the performance of acceleromyografhy improvd with preload and normalization? A comparison with mechanomyography / J. Viby-Mogensen, C. Casper// Anestesiology. 2009. Vol. 110 №6 P. 1261-1270.
Hemmerling, T. M. Neuromuscular Monitoring. A Review and Update // Can J Anaestesiol. 2004. Vol.3. №4. P. 116-121.
Грачев С. С. Повышение безопасности и эффективности применения мышечных релаксантов при анестезиологическом обеспечении интраобдоминальных оперативных вмешательств. Бел МАПО. Минск, 2011. 22с.