Термічні опіки

Опік (лат.— combustio) — пошкод­ження шкіри чи слизових оболонок, часто з підлеглими тканинам, внас­лідок дії на них високої температури (термічний опік), чи хімічно актив­них речовин (хімічний опік), чи та­ких фізико-хімічних чинників, як електричний струм та радіація (елек­тричні та променеві опіки).

Опіки складають значний відсоток відкритих пошкоджень. У США що­річно 2 млн людей отримують опіки, які потребують медичного втручання. В останні роки кількість опіків в Ук­раїні дещо зменшилась, і в 1993 p. вона складала 145 тис. (М.Ю. Повстя­ний, 1994).

Найчастішими причинами опіків бувають гарячі рідини, пара та полу­м'я. Термічне пошкодження (коагу­ляція білка і загибель клітин) почи­нається уже під дією температури 44 °С і темп його подвоюється зі збільшенням температури на кожен градус від 44 до 51 °С.

До променевих належать сонячні опіки, опіки рентгенівськими та радіо­активними променями. У нормальних умовах життя променеві опіки спосте­рігаються дуже рідко, але при катаст­рофах (вибух атомної бомби чи атом­них реакторів) вони можуть стати ма­совими. Опіки рентгеновими проме­нями спостерігаються іноді при ліку­ванні хворих з поверхневими формами раку, переважно у післяопераційний період.

Хімічні опіки спричинюються кис­лотами, основами, іншими активни­ми речовинами внаслідок порушення техніки безпеки під час виробництва таких сполук, транспортування та збе­рігання їх (зовнішні опіки шкіри), атакож у разі випадкового чи навмис­ного споживання (опіки слизової обо­лонки порожнин рота, стравоходу та шлунка). Електричні опіки виника­ють під дією технічного, побутового чи атмосферного (блискавка) струму. Місцевий опік хоча й буває іноді гли­боким, навіть з відшаруванням час­тини органа чи тканини, але загрозу для життя потерпілого становить за­гальна дія струму на організм, нерво­ву та серцево-судинну системи (па­раліч серця, шок).

Більшість опіків виникає у побу­тових умовах (близько третини потер­пілих — діти) і пов'язана з порушен­ням правил безпеки під час експлуа­тації газових та електричних плит, інших нагрівальних приладів, умов зберігання вогненебезпечних пред­метів та речовин, а також з недо­статнім доглядом за дітьми.

Найчастіше опіки виникають унас­лідок дії гарячих рідин та вогню (по­лум'я). Опіки гарячими рідинами особливо часто бувають у дітей та жінок. Опіки полум'ям спостерігають­ся переважно у чоловіків. Найчасті­ше уражаються ноги, руки, рідше — тулуб, обличчя і шия.

У разі пожеж у будівлях чи вибуху котла можливі опіки як шкіри, так і слизових оболонок дихальних шляхів гарячим повітрям або парою.

Оскільки опіки уражують переваж­но шкіру, для розуміння опікової па­тології та успішної терапії хворих потрібні знання анатомічної структу­ри та функції її. Площа шкіри стано­вить 1,6—1,9 м², а маса її — близько 15 % маси тіла худорлявої людини. Її функція полягає в передаванні (меді­ації) всіх видів чутливості, в регулюванні температури тіла, запобіганні надмірній втраті води і в захисті організму від проникнення в нього ззовні збудників інфекції (мікробів) та багатьох інших агресивних (токсич­них) агентів (бар'єрна функція). Тов­щина шкіри залежить від локалізації (від 0,5 до 3—4 мм), що обумовлено її функціональними особливостями в різних ділянках. Шкіра складається з епідермісу та дерми (мал. 58, а). Епідерміс складається з шарів луско­вого епітелію різного ступеня кера-тинізації. Найнижче залягає базаль­ний шар епідермісу, зародковий, або мальпігієвий, який продукує меланоцити, які постачають кератиноци-там для їх розвитку пігмент меланін. Останній, мігруючи з дна назовні, у верхні шари епідермісу, захищає ба­зальний шар від пошкодження ульт­рафіолетовим проміння. Клітини поверхневих шарів прогресивно кера-тинізуються — до повного зроговін­ня і злущуються. Процес розвитку клітини епідермісу від моменту по­яви її до відмирання триває 28 діб.

Під епідермісом лежить дерма (corium), яка складається з колагенових і еластичних волокон та жиру. Верх­ній її шар щільний, сосочкоподіб-ний, нижній — пухкіший — сітчастий, який лежить на підшкірній ос­нові. Місце сполучення дерми з епі­дермісом має хвилястий вигляд через сосочкоподібні виступи дерми в ба­зальний шар епідермісу, тому й на­звали його сосочковим. У дермі, її пухкому шарі, розміщуються крово­носні та лімфатичні судини, нерви та придатки епідермісу (волосяні фолі­кули, сальні та потові залози). Сам епідерміс судин не має і живиться за рахунок капілярів та лімфатичних су­дин дермальних сосочків.

Завдяки своєму глибокому заляган­ню в шкірі епітеліальні клітини при­датків епідермісу у разі неглибоких опіків не уражуються і стають джере­лом регенерації клітин епідермісу і відновлення останнього.

Опіки зумовлюють як місцеві, так і загальні порушення. У разі місцевих опіків порушуються шкірний покрив, функції його тканин, розвивається за­пальна реакція на травму тканин, що лежать глибше. Загальні порушення зумовлені зниженням функції голов­них систем організму (нервової, сер­цево-судинної, ендокринної, виділь­ної та обміну речовин).

Тяжкість перебігу опіків, розлади, які вони зумовлюють, визначаються площею ураження шкіри чи слизової оболонки та його глибиною. Існує багато способів вимірювання площі опіків. Способи, які дають уяву про площу ураження, прості, і застосо­вують їх на початку лікування (під час проведення протишокової терапії у стаціонарних умовах). До таких спо­собів належать способи дев'яток (Бер-коу) та долоні. Згідно з останнім мето­дом площа долоні приймається за 1 %, за методом дев'яток (мал. 58, б), площа руки складає 9 %, ноги — 18 %, тулу­ба — 36 %, волосяної частини голо­ви, обличчя та шиї — також 9 % (по З % кожна). Цю схему не можна за­стосовувати, якщо дитина має вік до року, бо в неї площа голови набагато більша за площу руки.

Точно визначити площу опікової поверхні можна шляхом "прозорих відбитків" за методом Б. Постніковаабо нанесення лінійних розмірів опіку в сантиметрах на силует людини зав­вишки 17 см (на його поверхню нане­сено міліметрову сітку). Спосіб вимі­рювання шляхом "прозорих відбитків" полягає в накладанні на опікову по­верхню стерильної прозорої целофано­вої (поліетиленової) плівки і позначенні на ній барвником (метиленовим синім чи брильянтовим зеленим) контурів опіку. Після очищення від ексудату та залишків некротизованого епідермісу плівку накладують на сітку і визнача­ють площу оконтуреного опіку.

За способом Г.Д. Вілявіна (нане­сення лінійних розмірів) розміри опі­ку наносять на силует людини зав­вишки 17 см, укритий міліметро­вою сіткою. Кожному квадратному сантиметрові опіку відповідає один квадратний міліметр. Спосіб має той недолік, що площу поверхні шкіри людини і її зріст приймають за стандартні величини — відповідно 17 000 см² і 170 см.

За глибиною опіку виділяють З (Воуег) або 5 (Крейбіху) ступенів його. У нашій країні використовують чоти­риступінчасту шкалу оцінки глибини опіків. Цифрове значення ступеня зро­стає зі збільшенням глибини опіку. І ступінь опіку (combustis erythematosa) характеризується ураженням лише по­верхневих шарів епідермісу (рогового, блискучого) і проявляється клінічно пе­кучим болем, почервонінням та неве­ликим набряком шкіри.

II ступінь — це більш глибоке ура­ження епідермісу (до базального шару) з утворенням на поверхні шкіри пухирів, наповнених прозорою ріди­ною (combustis bullosa). Пухирі вини­кають унаслідок різкого підвищення проникності судин, накопичення рідкої частини крові в епідермісі і відшарування поверхневих шарів його. Поверхня пухирів бліда, сіра, нечут­лива до подразнення, а дно їх (глибо­кий базальний шар епідермісу) — чер­воне і дуже чутливе та болюче.

Опіки І—II ступеня — це переваж­но опіки сонячні та опіки рідинами високої температури.

Ill ступінь опіку — некротична (combustis escharetica) форма, яку ділять на ІІІА і ІІІБ.

При ІІІА ступені некроз поши­рюється на всю товщу епідермісу та поверхневий сосочковий шар дерми (переважно часткове ураження його).

ІІІБ ступінь характеризується не­крозом усієї дерми, включно з розта­шованими у ній придатками епідермі­су — сальними й потовими залозами та волосяними фолікулами. Опіки III ступеня спричинюються киплячою рідиною, полум'ям та металами ви­сокої температури. Ці термічні аген­ти можуть зумовити й змішані опі­ки — від І до IV ступеня.

При опіку III ступеня залежно від глибини його спостерігаються також пухирі, ділянки сухого некрозу шкі­ри — струпи здебільшого біло-сірого чи сіро-жовтуватого кольору.

У перші години і навіть доби важ­ко диференціювати опік II та III сту­пеня, оскільки процес некротизації в клітинах шкіри часто триває довго й після припинення дії термічного агента внаслідок судинних та метабо­лічних розладів та розвитку інфекції.

Найважливішим тестом для визна­чення ступеня опіку є випробування чутливості опікової поверхні (окрім дна пухирів) щодо механічних чи хімічних подразнень. При опіках ІІІА ступеня чутливість поверхні, як і при опіках II ступеня, зберігається, тоді як при ІІІБ ступені чутливість відсутня на подразнення як кінцем голки, так і кулькою, змоченою спиртом. Дуже світла опікова поверхня і особливо под­ібна до виробленої технічної шкіри свідчить про ураження всієї товщі шкіри. Пухирі вказують на ушкодження шкіри не на повну товщу.

При опіках IV ступеня внаслідок раптового випаровування тканинної води уражена шкіра, що має темно-сірий чи бурий колір, перетворюєть­ся на струп з тріщинами. Площа ура­женої шкіри різко зменшується. Чут­ливість опікової поверхні відсутня. При IV ступені опіків некроз поши­рюється на всю товщу шкіри тапідлеглі тканини, поверхня тіла об­вуглюється. Ці опіки зумовлюються полум'ям, електричним струмом, розплавленим металом тощо.

Опіки І — II і ІІІА ступеня нале­жать до поверхневих, а ІІІБ і IV — до глибоких.

Переважну кількість термічних опіків складають опіки поверхневі — І, II та ІІІА ступеня. Менша частина припадає на опіки ІІІБ та IV ступенів. При цьому опіки IV ступеня спостері­гаються у 5 %. У дорослих поверхневі опіки І ступеня становлять ЗО %, II і ІІІА — до 15 %. Глибокі опіки пло­щею до 10 % вважаються обмежени­ми, тоді як опіки більшої площі на­зивають поширеними і зараховують до тяжких, що мають перебіг опікової хвороби. У дітей віком до 12—15 років та людей похилого віку (60 і більше) поверхневі опіки площею 10—15 % і глибокі від 5 % вважаються тяжкими. До тяжких належать також усі опіки дихальних шляхів.

Глибокі опіки площею 50^% і більше вважаються несумісними з життям, хоча бувають і винятки, особливо в останні роки.