Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа

Оглавление
Определение 2
Классификация и типы лейкемоидных реакций 3
Этиология 4
Клинические формы и проявления 5
Список литературы 11

Определение

Лейкемоидные реакции — это патологические реактивные изменения состава крови, сходные с картиной крови при лейкозах и других системных заболеваниях крови опухолевого генеза, но не являющиеся проявлением пролиферации злокачественных бластных клеток. Это обратимые, вторичные, симптоматические изменения со стороны «белой» крови, характеризующиеся глубоким сдвигом лейкоцитарной формулы влево [1].
Эти реакции — отражение функционального состояния кроветворного аппарата, и их возникновение определяется чаще всего индивидуальной реактивностью организма или спецификой возбудителя основного заболевания.
Учитывая, что лейкемоидные реакции не являются самостоятельным заболеванием, провести эпидемиологические исследования не представляется возможным.
Клиническая картина лейкемоидных реакций соответствует основному заболеванию. В течении лейкемоидных реакций выделяют три фазы: выраженную, спада и нормализации со следовыми реакциями. Этиология и патогенез
Этиология лейкемоидных реакций различна, и, очевидно, определяется этиологией того заболевания, которое привело к реактивному изменению состава периферической крови.
Патогенез лейкемоидных реакций также различен в зависимости от основного заболевания и типа лейкемоидной реакции. В патогенезе выделяют несколько механизмов: выход в кровь незрелых клеточных элементов, повышение или снижение продукции клеток крови, ограничение миграции клеток из периферической крови в ткани, перераспределение между клеточными пулами в пользу циркулирующего пула, сочетание нескольких механизмов. Так, например, при раке и сепсисе возникает лейкемоидная нейтрофильная реакция, которая объясняется появлением к крови продуктов клеточного распада, стимулирующих нейтрофильный гемопоэз [2].
При различных инфекциях, в том числе вирусных, значительно активизируется иммунная система, что может проявиться лимфоцитарной лейкемоидной реакцией. Таким образом, в генезе лейкемоидных реакций большое значение имеет также и общая иммунологическая реактивность макроорганизма. Характерной особенностью лейкемоидных реакций является их обратное развитие, нормализация периферической крови после устранения этиологического фактора или стабилизации основного патологического процесса, вызвавшего развитие лейкемоидной реакции [3].
Классификация и типы лейкемоидных реакцийВыделяют следующие виды лейкемоидных реакций:
Псевдобластные.
Лимфоцитарные:
− иммунобластные;
− инфекционный лимфоцитоз;
− плазмоцитарные.
Моноцитарно-макрофагальные.
Миелоцитарные:
− промиелоцитарные;
− нейтрофильные;
− комбинированные.
Эозинофильные:
− малые эозинофилии;
− большие эозинофилии.
Возможны базофильные лейкемоидные реакции, сопровождающиеся увеличением количества базофильных лейкоцитов, но в клинической практике они встречаются очень редко, а также вторичные эритроцитозы и реактивные тромбоцитозы [1].
В основе классификации лейкемоидных реакций лежат морфологические и количественные характеристики клеток лейкоцитарного ряда периферической крови и костного мозга.
У детей лейкемоидные реакции встречаются чаще, чем у взрослых, и преобладают реакции эозинофильного и моноцитарно-лимфоцитарного типа, реже — миелоцитарные лейкемоидные реакции. Лимфоцитарные лейкемоидные реакции
В лейкоцитарной формуле количество лимфоцитов повышается более чем на 70 %, в костном мозге — более чем на 20 %.
Иммунобластный тип проявляется наличием иммунобластов (бласттрансформированных под действием антигена В-лимфоцитов) в периферической крови, костном мозге, пунктате лимфатических узлов. Инфекционный лимфоцитоз характеризуется абсолютным лимфоцитозом без изменения морфологии лимфоцитов на фоне инфекции. При плазмоцитарном типе количество плазматических клеток в периферической крови и/или костном мозге ≥ 2 %. Это происходит при вирусных (ветряная оспа, корь, гепатиты, краснуха, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусные инфекции др.), некоторых бактериальных и вызванных простейшими (тифы, листериоз, орнитозы, хламидиозы, токсоплазмоз и др.) инфекциях, аллергических реакциях.
Лейкемоидные реакции лимфоцитарного и моноцитарно-лимфоцитарного типов наиболее часто встречаются в детском возрасте при таких заболеваниях, как энтеровирусные инфекции, корь, краснуха, коклюш,ветряная оспа, скарлатина. Лейкемоидная реакция моноцитарно-лимфоцитарного типа может возникнуть при синдроме инфекционного мононуклеоза, который вызывается различными вирусами: цитомегаловирусом, вирусами краснухи, гепатита В, аденовирусом, вирусами Herpes simplex, вирусом Эпштейна–Барра. К лейкемоидным реакциям лимфатического типа относят и иммунобластные лимфадениты, отражающие иммунный процесс в лимфатических узлах, возникающий при действии антигена — аллергена. Заслуживает внимания так называемый симптоматический инфекционный лимфоцитоз. Это острое доброкачественное эпидемическое заболевание, характеризующееся лимфоцитозом; встречается, преимущественно, у детей в первые 10 лет жизни; возбудитель – энтеровирус из группы коксаки. В крови наблюдается лейкоцитоз от 30 до 100 ∙ 109/л. Содержание лимфоцитов возрастает до 70–80 %. При краснухе, скарлатине, коклюше отмечается лейкоцитоз от 30-40 ∙ 109/л до 90-100 ∙ 109/л [1, 2].
ЭтиологияПричины, вызывающие развитие лимфоцитарных лейкемоидных реакций:
Инфекционный лимфоцитоз:
− вирусные инфекции, в том числе синдром инфекционного мононуклеоза;
− бактериальные инфекции (коклюш, болезнь кошачьих царапин, иерсиниоз, скарлатина, туберкулез и др.);
− протозойные инвазии (токсоплазмоз, малярия).
Острый (стрессовый) лимфоцитоз:
− сердечно-сосудистая недостаточность (острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, септический шок);
− лекарственно-индуцированные лимфоцитопении;
− реакции гиперчувствительности и аллергические дерматиты;
− большие хирургические вмешательства;
− криз при серповидно-клеточной анемии;
− эпилептический статус;
− травма.
Персистирующий (хронический) лимфоцитоз:
− ревматоидный артрит;
− рак различной локализации;
− хронические воспалительные процессы;
− гипоспленизм;
− саркоидоз;
− тимома;
− гранулематоз Вегенера;
− туберкулез;
− сифилис;
− курение табака.
Заболевания эндокринной системы:
− надпочечниковая недостаточность;
− болезни щитовидной железы [2].
Клинические формы и проявленияИнфекционный лимфоцитоз. Лимфоцитоз при вирусных инфекциях. Синдром инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз — это клинический синдром, для которого характерны повышение температуры тела, фарингит, лимфаденопатия, спленомегалия и атипичный лимфоцитоз (Rosmarin, 2000 г.) [4].
Выделяют две группы этиологических факторов инфекционного мононуклеоза в зависимости от результатов реакции Пауля−Буннеля:
− гетерофильно-положительная форма заболевания (с высокими
титрами гетерофильных антител), которая вызывается вирусом Эпштейна−Барра;
− гетерофильно-негативная форма (без повышения титров гетерофильных антител), которая вызывается цитомегаловирусом, вирусами герпеса II, иммунодефицита I, краснухи, гепатита А или В, аденовирусом, токсоплазмой, а также неизвестными агентами.
Клинические проявления синдрома инфекционного мононуклеоза зависят от вида возбудителя.
Синдром инфекционного мононуклеоза диагностируется:
− при наличии выраженного синдрома интоксикации в начале заболевания: общая слабость, потливость, анорексия, головная боль;
− лихорадке, которая более характерна для мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна−Барра и цитомегаловирусом, реже наблюдается при токсоплазменной этиологии заболевания;
− ангине, фарингите в сочетании с петехиальной сыпью на небе, боли при глотании. Эти признаки наиболее характерны для инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна−Барра, и не характерны для цитомегаловирусной и токсоплазменной этиологии заболевания;
− полилимфаденопатии, которая особенно характерна для инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна−Барра и токсоплазмой, редко наблюдается при цитомегаловирусной этиологии заболевания. Лимфоузлы увеличиваются преимущественно в шейно-затылочной области, но нередко наблюдается увеличение лимфоузлов всех локализаций, характерна их плотная консистенция;
− увеличении печени и селезенки, что характерно для заболевания,
вызванного вирусом Эпштейна−Барра и цитомегаловирусом, редко бывает при токсоплазменной этиологии заболевания;
− поражении нервной системы в виде энцефалита, менингита, что наиболее характерно для заболевания, вызванного вирусом Эпштейна−Барра;
− характерных изменениях гемограммы: лейкоцитоз 12-20 ∙ 109/л, реже лейкопения, абсолютный лимфоцитоз с появлением атипичных лимфоцитов. Они имеют диаметр до 15−30 мкм и округлую или овальную форму, а также высокое соотношение цитоплазма/ядро;
− положительных серологических тестах, подтверждающих инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна−Барра: реакция Пауля−Буннеля (сохраняется положительной на протяжении 8-12 недель); реакция определения антител к вирусному капсидному антигену (максимальные титры антител обнаруживаются через 3−4 недели после заражения); реакция определения антител к ядерному антигену вируса Эпштейна−Барра (они появляются через 2−3 месяца после заражения и сохраняются на протяжении всей жизни);
− положительных тестах, подтверждающих цитомегаловирусную этиологию заболевания: выделение вируса из мочи, слюны, цереброспинальной жидкости путем его культивирования в фетальных фибробластах; определение комплементфиксированных антител к антигенам цитомегаловируса;
− положительных тестах, подтверждающих токсоплазменную природу заболевания: выделение токсоплазмы из крови, цереброспинальной жидкости; определение антитоксоплазменных антител класса IgM в сыворотке крови [4].
Острый инфекционный доброкачественный лимфоцитоз. Это острое инфекционное заболевание с доброкачественным течением, протекающее с лимфоцитозом преимущественно у детей в первые 10 лет жизни. Предполагается, что заболевание вызывается энтеровирусом из группы коксаки или аденовирусом типа 12. Путь передачи воздушнокапельный, наряду с этим возбудитель может передаваться фекальнооральным путем. В детских коллективах возможны вспышки заболевания [3, 5].
Инкубационный период составляет около 2 недель. Как правило, заболевание протекает доброкачественно, без тяжелых клинических проявлений.
Основными клиническими признаками являются:
− повышение температуры тела в течение 1−7 дней;
− слабость, астенизация;
− симптомы поражения верхних дыхательных путей (насморк, чихание, неинтенсивный кашель);
− абдоминальные симптомы (не у всех пациентов) в виде тошноты,
рвоты, болей в животе, диареи (жидкий стул до 4−7 раз в сутки);
− кожные проявления (редко) в виде полиморфной эритемы, скарлатино- или кореподобной сыпи.
У некоторых пациентов могут отмечаться симптомы нетяжелого менингита или менингоэнцефалита. Как правило, отсутствуют гепатоспленомегалия и лимфаденопатия.
Почти у 50 % пациентов заболевание протекает без четких клинических проявлений, и диагноз можно предположить при случайном исследовании периферической крови.
Общий анализ периферической крови характеризуется лейкоцитозом (от 30-40 ∙ 109 /л до 100−150 ∙ 109/л) с лимфоцитозом (70−90 %) [4].
Размеры и морфология лимфоцитов, как правило, нормальные. Однако в ряде случаев хроматин в ядре может быть конденсирован слабее по сравнению с нормальными лимфоцитами. Лимфоциты относятся преимущественно к субпопуляции Т-хелперов. Лимфоцитоз наблюдается в течение 2−3 недель, иногда до 2−3 месяцев. У некоторых пациентов имеется небольшое увеличение количества эозинофилов. СОЭ чаще всего нормальная, иногда отмечается небольшое ее увеличение. В миелограмме содержание лимфоцитов нормальное или несколько увеличено [5].
Другие вирусные инфекции, вызывающие лимфоцитоз. Значительное увеличение количества лимфоцитов в периферической крови может наблюдаться при краснухе, аденовирусной инфекции, лихорадке Ку, паротите, полиомиелите, ветряной оспе, вирусном гепатите, кори. Все эти заболевания имеют характерную клиническую картину. Лимфоцитоз, чаще всего относительный, обычно появляется в периоде выраженных клинических проявлений и исчезает с наступлением выздоровления [5].
При краснухе у детей может быть лейкоцитоз с лимфоцитозом на 4−5-й день заболевания, могут появиться атипичные мононуклеары, на 10−14-й день количество лейкоцитов нормализуется. Очень часто при краснухе развивается лейкопения с относительным лимфоцитозом, и в периферической крови могут появляться плазматические клетки. В миелограмме определяется увеличенное количество лимфоцитов [3, 5].
При ветряной оспе лейкоцитоз встречается в 30 % случаев и часто сопровождается лимфоцитозом, преходящим моноцитозом, однако, у 10−15 % пациентов имеется лейкопения. В миелограмме существенных изменений нет [3, 5].
Вирусные гепатиты у большинства пациентов сопровождаются лейкопенией с относительным увеличением количества лимфоцитов до 50-60 %, нередко наблюдается моноцитоз [3, 5].
Лимфоцитоз при бактериальных инфекциях. Коклюш. При коклюше в катаральном и спазматическом периодах отмечается лейкоцитоз 15−30 ∙ 109/л и даже выше с лимфоцитозом и моноцитозом. Количество лейкоцитов может достигать 70−100 ∙ 109/л, что требует дифференциальной диагностики с лейкозом. Лейкоцитоз и лимфоцитоз могут сохраняться около 4−5 недель, после чего гемограмма нормализуется [3, 5].
У многих пациентов одновременно с лимфоцитозом количество моноцитов и плазматических клеток увеличивается. Лимфоцитоз обусловлен
влиянием токсина, продуцируемого возбудителем коклюша. Этот токсин ингибирует миграцию лимфоцитов из крови в лимфоидную ткань. Указанные изменения периферической крови характерны, прежде всего, для детей, у взрослых изменения гемограммы, как и само заболевание, наблюдаются значительно реже [3, 5].
Скарлатина. При скарлатине в начале отмечается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилией, токсической зернистостью нейтрофилов. В конце 1-й – вначале 2-й недели (реже — позже) наблюдается лейкоцитоз с лимфоцитозом и моноцитозом [3, 5].
Туберкулез. При туберкулезе изменения гемограммы зависят от клинической формы заболевания. Хроническая туберкулезная интоксикация у детей сопровождается небольшим лейкоцитозом (иногда количество лейкоцитов нормальное) с токсической зернистостью нейтрофилов и лимфоцитозом. При туберкулезном плеврите также наблюдается лимфоцитоз [3, 5].
Острый милиарный туберкулез легких сопровождается относительными или абсолютными лимфоцитозом и моноцитозом. У некоторых пациентов с этой формой туберкулеза может наблюдаться резко выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением бластов, промиелоцитов, что в ряде случаев требует исключения острого лейкоза. Однако довольно часто милиарному туберкулезу легких сопутствует лимфопения. При туберкулезном мезадените отмечается увеличение количества лимфоцитов обычно в фазе обострения заболевания, однако, возможна и лимфопения [3, 5].
Иерсиниоз. При иерсинеозе наиболее характерные изменения гемограммы — это нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличением количества палочкоядерных лейкоцитов (иногда до 30−40 %), эозинофилия и довольно часто лимфоцитоз [3, 5].
Болезнь кошачьих царапин. Возбудителем заболевания является грамотрицательная бактерия из группы Chlamydia, переносчиком – домашние кошки. Инкубационный период составляет около 1−2 недель, иногда 50−60 дней. Внедрение возбудителя происходит через поврежденную когтями кошки кожу. На месте царапины появляются покраснение, а затем окруженная ободком гиперемия, сменяющаяся везикулой [3, 5].
Через 1−2 дня везикула вскрывается, образовавшаяся эрозированная поверхность покрывается корочкой, после отторжения которой образуется рубчик. Поражение кожи обязательно сопровождается увеличением лимфатических узлов, чаще всего подмышечных, шейных, они подвижные и безболезненные. У части пациентов лимфоузлы нагнаиваются. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, умеренно выраженными симптомами интоксикации (общая слабость, головная боль, снижение аппетита, ощущение «ломоты» в костях). Возможно увеличение печени и селезенки. Заболевание может осложниться энцефаломиелитом, который, как правило, заканчивается благоприятно. Длительность заболевания — около 2−3 недель, лимфаденопатия может сохраняться в течение нескольких месяцев. В начале заболевания гемограмма характеризуется лейкопенией, а в периоде выраженной клинической симптоматики — лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы и довольно часто лимфоцитозом (у некоторых пациентов до 60 %). Нередко в периферической крови обнаруживаются лимфоидные клетки, напоминающие мононуклеарные элементы при инфекционном мононуклеозе [3, 5].
Бруцеллез. При бруцеллезе в периферической крови количество лейкоцитов нормальное или сниженное с относительным лимфоцитозом (до 60 %), моноцитозом и эозинопенией. При хроническом течении бруцеллеза развивается анемия. В диагностике большая роль отводится положительной реакции Райта в титре 1 : 200 − 1 : 400 [3, 5].
Брюшной тиф. При брюшном тифе в период разгара на фоне лейкопении развивается относительный лимфоцитоз [3, 5].
Лимфоцитоз при протозойных инвазиях. Малярия. При малярии гемограмма обычно изменяется в конце приступа: появляется лейкопения с лимфоцитозом и моноцитозом. В последующем возникает лейкопения, обусловленная спленомегалией [3, 5].
Токсоплазмоз. Он сопровождается развитием лимфоцитоза (чаще относительного) в периферической крови, чаще всего при хроническом течении заболевания. Наряду с этим для хронического токсоплазмоза характерны длительный субфебрилитет, генерализованная лимфаденопатия, миокардит, хориоретиниты, мезаденит, миозит. Для диагностики заболевания применяется внутрикожная проба с токсоплазмином [3, 5].
Острые (стрессовые) лимфоцитозы. Острые или стрессовые лимфоцитозы появляются вскоре после травмы, больших хирургических вмешательств, развития острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, эпилептического статуса, септического шока. Количество лимфоцитов при этом может повыситься до 5 ∙ 109/л и выше. Через несколько часов количество лимфоцитов может нормализоваться. Объясняют развитие стрессового лимфоциоза выделением адреналина в ответ на перечисленные стрессовые ситуации [3, 5].
Лимфоцитоз может сопровождать развитие реакций гиперчувствительности, в частности, при укусах насекомых и аллергическом дерматите [3, 5].
К группе остро развивающихся лимфоцитозов относят увеличение количества лимфоцитов в крови под влиянием фенобарбитала, аспирина, гризеофульвина, галоперидола, никотинамида и некоторых других лекарственных веществ, а также во время гемолитического криза при серповидно-клеточной анемии [3, 5].
Персистирующий лимфоцитоз. Это острый или хронический лимфоцитоз, встречающийся при ряде заболеваний. Хронический лимфоцитоз характерен для классического аутоиммунного заболевания — ревматоидного артрита. Описан лимфоцитоз при злокачественных заболеваниях. Злокачественная тимома также сопровождается лимфоцитозом, который обусловлен выделением большого количества тимических гормонов [3, 5].
Лимфоцитоз развивается при многих хронических воспалительных процессах, туберкулезе, сифилисе, саркоидозе, гранулематозе Вегенера, хроническом тонзиллите. При врожденном недоразвитии селезенки (гипоспленизм) и после ее удаления может отмечаться увеличение количества лимфоцитов в периферической крови. Курение сигарет также сопровождается лимфоцитозом преимущественно за счет увеличения Т-лимфоцитовхелперов и В-лимфоцитов. После прекращения курения количество лимфоцитов в периферической крови постепенно нормализуется [3, 5].
Лимфоцитоз при эндокринных заболеваниях. Лимфоцитоз сопровождает хроническую надпочечниковую недостаточность (в связи с уменьшением лимфопенического эффекта глюкокортикоидов), а также нередко встречается при диффузном токсическом зобе [3, 5].
Список литературы

Шиффман, Ф. Дж. Патофизиология крови: монография / Ф. Дж. Шиффман; пер. с англ. Е. Б. Жибурта, Ю. Н. Токарева. Москва ; Санкт-Петербург : Бином, 2000. – 448 с.
Хаитов Р.М., Иммунология. Атлас [Электронный ресурс] : учебное пособие / Хаитов Р.М., Ярилин А.А., Пинегин Б.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 624 с.
Новикова, И. А. Клиническая и лабораторная гематология: учеб. Пособие для студ. учрежд. высш. мед. обр. / И. А. Новикова, С. А. Ходулева. Минск : Вышейшая школа, 2013. – 446 с.
Хаитов Р.М., Иммунология [Электронный ресурс] / Хаитов Р. М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 320 с.
Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. Москва: Ньюдиамед, 2002–2005. Т. 1–3.