Преждевременные роды. Профессиональная роль акушерки

Перечень ключевых слов: акушерка, преждевременные роды, угрожающие преждевременные роды, начавшиеся преждевременные роды, задержка развития плода, истмико-цервикальная недостаточность, токолиз.
Объект исследования: профессиональная деятельность акушерки.
Предмет исследования: преждевременные роды. Профессиональная роль акушерки.
Цель исследования: на основе изучения основной, специальной, научной литературы обосновать перечень необходимых приемов и средств, оптимизирующих деятельность акушерки при ведении преждевременных родов, провести апробацию в ходе учебной практики и сформулировать практические рекомендации по улучшению профессиональной деятельности акушерки при преждевременных родах.
Для решение поставленной цели в курсовой работе использовались следующие методы: дедуктивный (анализ, синтез, наблюдение, обобщение, сравнение); коммуникативный (интервьюирование, общение с пациентами и медицинскими работниками); реферативные (чтение, цитирование, перегруппировка); изучение научной и правовой литературы; наблюдение (мониторинг).
Теоретическую основу для написания курсовой работы составляют нормативно-правовые документы и материалы, научные и научно- популярные издания, публикации научно-популярных изданий, учебная и справочная литература.
Список сокращений
АД – артериальное давление
АГ – артериальная гипертензия
ВДМ – высота дна матки
ЖПО – женские половы органы
ЗРП - задержка развития плода
ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность
ИКСИ — метод лечения бесплодия, один из вспомогательных методов искусственного оплодотворения (ЭКО).
ОЖ – окружность живота
ОАГА - отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза
ПМП - предполагаемый вес плода
ПЭ – преэклампсия
ПР – преждевременные роды
ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод
ПРПО - преждевременное излитие околоплодных вод
РДС - респираторный дистресс-синдром новорождённых
СД – сахарный диабет
СЗРП - синдром задержки развития плода
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФПН - фетоплацентарная недостаточность
ЧДД – частота дыхательных движений
ЭКО - Экстракорпоральное оплодотворение

Введение

Преждевременные роды являются не только медицинской, но и социальной проблемой, что в первую очередь связано с их последствиями для детей - перинатальная заболеваемость и смертность у недоношенных новорожденных в 35-40 раз выше, чем у доношенных [ REF _Ref55039493 \r \h 13]. Несмотря на все усилия научного и практического акушерства, частота преждевременных родов за последнее десятилетие не снижается. За последние годы увеличилось количество женщин, входящих в группу риска по развитию преждевременных родов. К ним относятся пациентки с экстрагенитальной патологией, эндокринными нарушениями, рубцом на матке. Определенную роль играет широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ, стимуляция овуляции), в связи с чем возросло количество многоплодных беременностей, являющихся фактором риска преждевременного прерывания беременности. При этом заболеваемость и смертность у недоношенных детей при многоплодии в 4-11 раз выше, чем при развитии преждевременных родов одним плодом. Также следует отметить ухудшение экологии, что способствует повышению количества преждевременных родов.
Снижение количества преждевременных родов, а также осложнений у недоношенных детей можно достичь: своевременной диагностикой и терапией угрозы преждевременного прерывания беременности; оптимальными методами родоразрешения с учетом срока гестации и акушерской ситуации; своевременной диагностикой и коррекцией истмикоцервикальной недостаточности, выжидательной тактикой при преждевременном излитии околоплодных вод и недоношенной беременности; лечением недоношенных детей в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации новорожденных с применением современных технологий; последующим наблюдением недоношенных новорожденных на втором этапе выхаживания. Особое внимание следует уделять современным методам диагностики истинной угрозы прерывания беременности. В ряде исследований было показано, что только в 20% случаев с подозрением на угрозу преждевременных родов действительно рожали преждевременно, а у 80% женщин роды происходили в срок, то есть имела место гипердиагностика [ REF _Ref55039800 \r \h 17]. В связи с этим возникает вопрос о целесообразности госпитализации, назначения токолитической терапии большинству беременным с жалобами на тянущие боли внизу живота и сомнительными данными объективного исследования.
Объект исследования: профессиональная деятельность акушерки.
Предмет исследования: преждевременные роды. Профессиональная роль акушерки.
Цель исследования – на основе изучения основной, специальной, научной литературы обосновать перечень необходимых приемов и средств, оптимизирующих деятельность акушерки при ведении преждевременных родов.
Задачи исследования:
Изучить теоретический материал, научную, нормально-правовую литературу по теме исследования: «Преждевременные роды. Профессиональная роль акушерки».
Проанализировать участие акушерки в лечебно-диагностических мероприятиях во время беременности и родов при преждевременных родах.
Проанализировать профессиональную деятельность акушерки по организации и проведению профилактических мероприятиях во время беременности и родов при преждевременных родах.
Проанализировать профессиональную деятельность акушерки по оказанию медико-социальной помощи во время беременности и родов при преждевременных родах.
Методы исследования: дедуктивный (анализ, синтез, наблюдение, обобщение, сравнение) коммуникативный (интервьюирование, общение с пациентами и медицинскими работниками), реферативные (чтение, цитирование перегруппировка), тестирование, наблюдение (мониторинг).
Практическая значимость работы обозначается тем, что, результаты работы могут быть использованы в учебном процессе, а также в профессиональной деятельности среднего медицинского персонала.
1. Теоретические аспекты преждевременных родов. Профессиональная роль акушерки1.1. Анализ понятийного аппарата по теме курсовой работы «Преждевременные роды. Профессиональная роль акушерки»Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 1 – «Анализ понятийного аппарата по теме курсовой работы: «Преждевременные роды. Профессиональная роль акушерки»
Понятие Определение Источник
1 2 3
Акушерка Медицинский работник со средним медицинским образованием, имеющая право самостоятельно оказывать помощь беременным и роженицам Акушерство: учебник / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1040 с. [ REF _Ref31902835 \r \h \* MERGEFORMAT 6]
Преждевременные роды Считаются роды, произошедшие в сроки от 22 до 36.6 недель (154-259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации).
Акушерство: учебник / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1040 с. [ REF _Ref54962944 \r \h 14]
Угрожающие преждевременные роды
Проявляются болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно определяется повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е Радзинского. ГЭОТАР-Медиа. 2015. – 1088 с. [ REF _Ref54962944 \r \h 14]
Окончание таблицы 1
1 2 3
Начавшиеся преждевременные роды Проявляются регулярными схваткообразными болями внизу живота. Шейка матки может быть укорочена или сглажена, открыта до 2-3 см. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е Радзинского. ГЭОТАР-Медиа. 2015. – 1088 с. [ REF _Ref54962944 \r \h \* MERGEFORMAT 14]
Задержка развития плода
Отставание роста, массы и других фетометрических показателей от средних нормативных для конкретного срока гестации. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е Радзинского. ГЭОТАР-Медиа. 2015. – 1088 с. [ REF _Ref54962944 \r \h 14]
Истмико-цервикальная недостаточность
Патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при котором они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е Радзинского. ГЭОТАР-Медиа. 2015. – 1088 с. [ REF _Ref51851086 \r \h \* MERGEFORMAT 9]
Токолиз Подавление сократительной деятельности матки Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е Радзинского. ГЭОТАР-Медиа. 2015. – 1088 с. [ REF _Ref51851086 \r \h \* MERGEFORMAT 9]
Таким образом понятийный аппарат помогает нам проанализировать профессиональную деятельность акушерки по ведению беременности и родов при преждевременных родах.
1.2. Анализ нормативно-правового регулирования профессиональной деятельности акушерки по теме «Преждевременные роды. Профессиональная роль акушерки»Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 2 – Нормативно-правовое регулирование профессиональной деятельности акушерки по теме: «Преждевременные роды. Профессиональная роль акушерки»
Наименование
документа Дата принятия Сфера регулирования
1 2 3
Законодательный уровень
Конституция Российской Федерации. 12 декабря 1993 г. Глава 2 статья 38 «Материнство и детство, семья находятся под защитой государства» [ REF _Ref51864574 \r \h 1].
Федеральный закон № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 21 ноября 2011 г. Глава 2. Основные принципы охраны здоровья
Статья 52. Права беременных женщин и матерей в сфере охраны здоровья [ REF _Ref52540240 \r \h 2].
2. Нормативные документы
Клинические рекомендации. Преждевременные роды.
Российское общество акушеров-гинекологов 2016 г. ––––
Продолжение таблицы 2
1 2 3
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». 01 ноября 2012 г (ред. от 12 января 2016 г.)1. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности.
2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовой период.
3. Порядок оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период
4. Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом период [ REF _Ref52540585 \r \h \* MERGEFORMAT 3].
Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации № 69н/95н «Об утверждении Порядка оказания медицинскими организациями услуг по правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам в период беременности» (Зарегистрирован 04.03.2020 № 57662) 17 февраля 2020 г. 4. Оказание медико-социальной помощи
Окончание таблицы 2
1 2 3
3. Организационный уровень
СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» Особые требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность [5].
Таким образом, нормативные документы регламентируют деятельность акушерки. Они определяют правовую, нормативную стороны деятельности специалиста. Акушерка в своей деятельности основывается на предписаниях этих документов.
1.3. Методическое обоснование профессиональной деятельности акушеркиТаблица SEQ Таблица \* ARABIC 3 – Вырезка из приказа от 01 ноября 2012 г. № 572н. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» по теме курсовой работы: «Преждевременные роды. Профессиональная роль акушерки»Нозологическая форма (код по МКБ-Х) Объем обследования и лечения на амбулаторном этапе Показания для госпитализации (код по МКБ-Х) Объем обследования и лечения на стационарном этапе
диагностические мероприятия, консультации смежных врачей-специалистов лечебные мероприятия диагностические мероприятия, консультации смежных врачей-специалистов лечебные мероприятия до родов лечебные мероприятия при родоразрешении и в послеродовой период
1 2 3 4 5 6 7
Преждевременные роды (угроза)
 
O60 Преждевременные роды (угроза)1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.
2. УЗИ-цервикометрия.
3. Лечение бессимптомной бактериурии.
4. Определение маркеров преждевременных родов (тест-система) См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».
1. Бета2- адреностимуляторы селективные.
2. Препараты магния.
3. Дигидропиридиновые производные (нифедипин).
1. Госпитализация в акушерский стационар третьей группы (при сроке беременности менее 32 недель).
2. Неэффективность проводимой терапии.
3. Ухудшение состояния беременной / плода. 1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).
2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.
3. Определение маркеров преждевременных родов (тест-система) 1. Дигидропиридиновые производные (нифедипин).
2. Ингибиторы циклооксигеназы индометацин (применяется до 32 недель беременности).
3. Бета2-адреностимуляторы селективные (при непереносимости нифедипина)
4. Токолиз гексопреналином. 1. При сроке менее 34 недель:
а) при открытии шейки матки менее 3 см перевод в акушерский стационар третьей группы, профилактика РДС, токолиз (также и во время транспортировки);
Окончание таблицы 3
5. Глюкокортикостероиды активные (Группа III) (бетаметазон).
6. Глюкокортикостероиды (дексаметазон).
7. Антибиотикотерапия бактериального вагиноза. 1. Госпитализация в акушерский стационар третьей группы (при сроке беременности менее 32 недель).
2. Неэффективность проводимой терапии.
3. Ухудшение состояния беременной / плода. 1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин2 (в стационарных условиях).
2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.
3. Определение маркеров преждевременных родов (тест-система) 5. Препараты магния.
6. Лечение бессимптомной бактериурии.
7. Производные фенилалкиламина (верапамил).
8. Профилактика РДС: глюкокортикоиды.
9. Лечение бактериального вагиноза.
10. При наличии хориоамнионита токолитическая терапия противопоказана.
12. В сроке до 24-25 недель и длине шейки матки более 15 мм наложение швов на шейку матки. б) при открытии шейки матки более 3 см вызов реанимационной неонатологической бригады, роды.
2. При сроке 34-37 недель:
а) менее 3 см открытия - перевод в акушерский стационар второй (третьей) группы;
б) токолиз на время транспортировки;
в) при открытии шейки матки более 3 см вызов врача-неонатолога на роды.
3. При развитии регулярной родовой деятельности родоразрешение.
Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 4– Вырезка из клинических рекомендаций 2016 г. «Лечебно-организационные мероприятия при преждевременных родах» по теме курсовой работы: «Преждевременные роды. Профессиональная роль акушерки»
Регулярные схватки
(4 за 20 мин) и раскрытие маточного зева До 33 недель 6 дней беременности 34-37 недель беременности
Менее 3 см Перевод в стационар 3-й группы Перевод в стационар 2-й группы
Начать профилактику РДС Начать токолиз (на время транспортировки)
Начать токолиз 3 см и более Для стационара 1-й группы - вызов мобильной неонатологической реанимационной бригады
Вызов неонатолога
Роды Роды
Таким образом при преждевременных родах медицинский персонал должен руководствоваться приказом МЗ РФ от 01 ноября 2012 г. № 572н. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» (O60 Преждевременные роды (угроза)), клиническими рекомендациями и выполнять представленный перечень обследования и лечения на амбулаторном и стационарном этапе.
1.4. КлассификацияПреждевременными считаются роды, произошедшие в сроки от 22 до 36.6 недель (154-259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации) [ REF _Ref54962944 \r \h \* MERGEFORMAT 14].
В зависимости от срока согласно классификации ВОЗ, выделяют:
экстремально ранние преждевременные роды (до 28 недель);
очень ранние преждевременные роды (от 28 до 31 недель 6 дней);
ранние и поздние преждевременные роды (от 32 до 36 недель 6 дней).
По механизму наступления ПР делятся на:
индуцированные (30,0-40,0%) - вызванные искусственно по медицинским показаниям, со стороны матери или плода;
спонтанные (60,0-70,0%), которые начинаются либо с родовой деятельности (60,070,0%) либо с ПИОВ (30,0-40,0%).
По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от ее срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают ее жизни, либо если обнаружены экстремальные состояния плода, приводящие к его гибели. Показания устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром) и руководителями лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара.
При постановке диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной.
По социальным показаниям прерывание беременности осуществляют на сроке до 22 недель. Перечень медицинских показаний для индукции родов представлены в Приложении к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 года №736 с изменениями от 27 декабря 2011 года и в положении, утвержденном приказом Мин Здрава РФ от 01.11.2012 №572н [ REF _Ref52540585 \r \h 3].
Перечень социальных показаний к искусственному аборту: решение суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; инвалидность I– II группы у мужа или смерть мужа во время беременности. Вопрос о прерывании беременности по перечисленным показаниям решает комиссия после заключения акушера-гинеколога женской консультации о сроке беременности и при предъявлении соответствующих юридических документов. Если есть другие основания к прерыванию беременности немедицинского характера, вопрос об этом прерывании решает комиссия в индивидуальном порядке. В состав комиссии входят главный врач или его заместитель по лечебной работе, заведующий отделением, лечащий врач, а также специалисты: юрист, психиатр и др. [ REF _Ref51847988 \r \h 11].
Независимо от срока беременности, принято выделять следующие клинические стадии течения преждевременных родов:
угрожающие преждевременные роды;
начинающиеся преждевременные роды;
начавшиеся преждевременные роды.
Следует помнить, что дифференцировать переход одной стадии в другую бывает сложно или невозможно. В этом случае следует ориентироваться на динамику раскрытия маточного зева или руководствоваться данными кардиотокографического мониторинга сократительной деятельности матки.
1.5. Этиология, факторы риска, патогенезПричины преждевременных родов многогранны и до конца не определены. Самопроизвольные преждевременные роды могут быть обусловлены:
повышением сократительной активности матки, с появлением схваток;
изменениями плодных оболочек (в т.ч. децидуальной), в основном воспалительного генеза с последующим преждевременным их разрывом;
несостоятельностью шейки матки с развитием истмико-цервикальной недостаточности.
К указанным состояниям могут приводить:
иммунологические и генетические особенности взаимоотношения материнского и плодового организмов;
повышение количества и активация окситоциновых рецепторов в миометрии;
инфекции полового тракта с повышенным выбросом цитокинов;
коагулопатии с последующим микротромбозом;
гормональные нарушения (недостаточность прогестерона).
Факторами риска преждевременных родов являются:
нарушение полового здоровья девочек и подростков;
ранние половые связи;
низкое социально-экономическое положение женщины;
наркомания и курение (A-1a), стрессы;
наследственность;
возраст менее 18 или больше 34 лет;
осложнения предшествующей беременности: плацентарная недостаточность, преэклампсия (гестозы), ЗРП;
преждевременные роды в анамнезе;
экстрагенитальные заболевания: АГ, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия, тромбофилии;
перенесенная вирусная инфекция, инфекции мочеполовой системы, ИППП до и во время беременности, наличие условно патогенной и патогенной флоры в половых путях;
пороки развития матки;
хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы;
перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, макросомия при СД;
беременность после ЭКО;
угроза прерывания во время беременности.
Патогенез преждевременных родов связан с:
повышенным выбросом цитокинов при инфекционном поражении;
коагулопатическими процессами, приводящими к микротромбозу плаценты с последующей отслойкой;
повышением количества и активацией окситоциновых рецепторов в миометрии, что способствует открытию кальциевых каналов миоцитов и инициации сократительной деятельности матки.
Патогенетический механизм ПРПО — инфицирование нижнего полюса плодного пузыря, чему способствует ИЦН [ REF _Ref51847988 \r \h \* MERGEFORMAT 11].
1.6. Клиническая картина. ДиагностикаУгрожающие преждевременные роды проявляются болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно определяется повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева. При трансвагинальной эхофафии длина шейки матки менее 25 мм, вероятность развития родовой деятельности значительно увеличивается при длине шейки матки менее 15 мм [ REF _Ref54962944 \r \h 14].
Начавшиеся преждевременные роды проявляются регулярными схваткообразными болями внизу живота. Шейка матки может быть укорочена или сглажена, открыта до 2-3 см. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.
Преждевременные роды могут сопровождаться:
внутриутробным инфицированием, хориоамнионитом, особенно при длительном безводном промежутке;
аномалиями родовой деятельности (одинаково часто наблюдается как слабая, так и чрезмерно сильная родовая деятельность);
монотонностью частоты и интенсивности схваток;
повышенной скоростью раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов.
Дополнительный важный прогностический критерий преждевременных родов - определение фетального фибронектина во влагалищном отделяемом беременной. Прогностическая ценность увеличивается при использовании УЗ-цервикометрии в сочетании с определением фетального фибронектина. При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Двигательная активность плода может быть повышена. Предлежащая часть плода расположена низко или прижата ко входу в малый таз.
Беременная из группы риска по недонашиванию беременности должна срочно обратиться к врачу:
при болях внизу живота или пояснице (тянущих или схваткообразных), ощущении давления;
учащении мочеиспускания;
изменении количества, цвета или запаха выделений из влагалища;
локальной болезненности матки;
ослаблении или усилении шевелений плода.
При начавшихся преждевременных родах отмечаются схваткообразные боли внизу живота (схватки). При трансвагинальной эхо графии длина шейки матки менее 15 мм. При влагалищном исследовании также диагностируют укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание (латентная фаза родов) [ REF _Ref31902835 \r \h 6].
Диагностика преждевременных родов несложна и основана на жалобах беременных, данных УЗИ, наружного и внутреннего акушерского исследования.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на факторы риска ПР. При угрожающих преждевременных родах предъявляют жалобы на: повышенный тонус матки, боли в нижних отделах живота, поясничной области, чувство распирания во влагалище. В момент раскрытия шейки матки возможны тошнота и рвота. Для начавшихся преждевременных родов характерны жалобы на регулярные схваткообразные боли в животе.
Физикальное исследование
При общем исследовании измеряют температуру тела, частоту и характер пульса беременной. При наружном акушерском исследовании при угрожающих преждевременных родах выявляются повышенный тонус и возбудимость матки. При начавшихся - регулярные схваткообразные напряжения матки. При влагалищном исследовании и угрозе ПР определяется размягчение и укорочение шейки матки до 1.5-2 см, расположение ее кпереди от проводной оси таза. Наружный зев может пропускать кончик пальца. Предлежащая часть располагается низко, растягивая нижний сегмент.
При начавшихся ПР шейка матки сглаживается и открывается.
Во время влагалищного исследования, проводимого крайне осторожно, не следует проходить шейку матки пальцами. Состояние шейки матки более 3 см целесообразно оценить с помощью зеркал.
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования позволяют прогнозировать и диагностировать угрозу ПР, выявить этиологический фактор и наметить методы лечения.
Использование теста «Актим-Партус», основанного на обнаружении фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1). Указанный белок определяют в цервикальной слизи, он выделяется при отслойке плодных оболочек от децидуальной. Положительный тест свидетельствует об угрозе преждевременных родов. Отрицательный тест - о возможности пролонгирования беременности в течение 7-14 дней. Чувствительность и специфичность показателей этого теста сопоставима с таковыми для фибронектина (чувствительность от 50,0 до 83,3%, специфичность от 78,0 до 84,4%) [8].
pH-метрия влагалищного содержимого.
Исследование влагалищного содержимого на флору.
Посев содержимого цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам.
Проведение качественной ПЦР для выявления вирусной инфекции, что позволяет провести своевременную профилактику и лечение внутриутробного инфицирования.
Анализ крови на гемостаз, маркеры антифосфолипидного синдрома.
Инструментальные методы исследования
Токография матки, определяющая тонус матки и наличие схваток.
УЗИ для установления срока гестации и массы плода.
Трансвагинальная эхография позволяет определить длину шейки матки, уменьшение которой до 2-2.5 см является признаком угрозы ПР. При наличии симптомов угрозы ПР проводится динамическая эхография шейки матки - уменьшение ее длины свидетельствует о возможности ПР. При длине шейки матки 3 см и более вероятность начала родов в течение 7 суток составляет около 1%.
Допплерометрия кровотока (маточно-плацентарного и плодового), кардиомониторинг для определения состояния плода.
Основные критерии угрожающих ПР с учетом использованных методов диагностики:
жалобы на схваткообразные боли внизу живота;
наличие 4 и более сокращений матки в час при токографии;
по данным УЗИ укорочение шейки матки (2.0-2.5 см) и расширение цервикального канала более 2 см;
положительный тест «Актим-Партус».
Критерии начавшихся ПР:
регулярные схватки (4 за 20 мин);
сглаживание и открытие шейки матки.
Показания к консультации других специалистов
Помощь врачей других специальностей требуется при сопутствующей патологии или для проведения дифференциальной диагностики. Необходимо привлечение неонатолога-реаниматолога для решения вопроса о тактике ведения беременности и методе родоразрешения.
1.7. Лечение. Тактика ведения преждевременных родовПоказания к госпитализацииГоспитализация беременных с угрозой прерывания с 22 недель беременности проводится в отделение патологии беременности родильного дома. Госпитализацию целесообразно осуществлять в лечебное учреждение III уровня.
Госпитализация беременных в родильное отделение на время острого токолиза проводится при:
угрозе прерывания и отрицательной динамике шейки матки;
укорочении шейки матки до 1 см или сглаживании ее;
начавшихся ПР;
данных анамнеза об имевших место ПР.
После купирования явлений угрозы ПР пациентка переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения.
При наличии признаков хориоамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделение родильного дома.
Цель лечения
За счет устранения сократительной деятельности матки и снижения ее тонуса пролонгировать беременность до сроков, гарантирующих рождение детей с морфофункциональной зрелостью (32-34 недели).
Немедикаментозные мероприятия
При угрозе ПР показан постельный режим, физический, эмоциональный покой.
Физиотерапевтические методы - электрофорез магния синусоидальным модулированным током, иглорефлексотерапия, электроаналгезия.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение угрозы преждевременных родов комплексное, включает в себя:
токолитическую (сохраняющая) терапию;
профилактику РДС плода (в случаях необходимости);
седативную и симптоматическую терапию.
Токолитическая терапия.
При начинающихся или начавшихся преждевременных родах с целью подавления сократительной деятельности матки сначала проводится массивный (острый) токолиз, характеризующийся высокой скоростью введения препарата, в дальнейшем продолжают введение с более низкой скоростью для поддержания токолитического эффекта (поддерживающий токолиз). Для лечения острого токолиза применяют селективные β2-адреномиметики и магния сульфат.
-Адреномиметик - гексопреналин, блокатор медленных кальциевых каналов - нифедипин, блокатор окситоциновых рецепторов - атозибан, магния сульфат, прогестерон.
Гексопреналин (гинипрал) - применяют в различных дозировках при остром, массивном или длительном токолизе.
Профилактическая терапия РДС новорождённого.
Всем беременным при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов, в случае ПРПО в сроке беременности от 25 до 34 недель производится обязательная профилактика РДС новорождённого глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта лёгких плода. Сурфактант — гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемая в больших альвеолах, покрывает их, способствует открытию и препятствует их коллапсу при вдохе.
Под влиянием глюкокортикоидов, введённых беременной или непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание лёгких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта. При сроке беременности более 34 недель профилактика РДС не показана [ REF _Ref51847988 \r \h 11].
Ведение пациентки после купирования угрозы преждевременных родов
При наличии эффекта от лечения и купирования симптомов угрозы ПР пациентка выписывается из стационара и продолжает наблюдаться у врача в амбулаторных условиях. При короткой шейке матки, коррелированной акушерским пессарием или после серкляжа, продолжается терапия, направленная на сохранение беременности, может назначаться прогестерон.
Методы родоразрешения при ПР определяются:
наличием заболеваний, требующих экстренного родоразрешения;
сроком гестации и массой плода;
наличием или отсутствие околоплодных вод;
состоянием плода;
зрелостью шейки матки при развитии родовой деятельности;
характером течения родовой деятельности.
На основании изученного теоретического материала по теме «Преждевременные роды. Профессиональная роль акушерки» нами составлен план
практической и исследовательской работы.
2. Профессиональная деятельность акушерки по теме «Преждевременные роды. Профессиональная роль акушерки»
2.1. Анализ профессиональной деятельности акушерки в лечебно-диагностических мероприятиях при преждевременных родахНа базе ГБОУ ЯО КБ №2 нами была проведена курация пациентки А. 28 лет с диагнозом: беременность 36 недель, предстоящие I роды, положение продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид, поздние преждевременные роды.
Мы проанализировали диагностические и лечебные мероприятия на амбулаторном и стационарном этапе, руководствуясь при этом вырезкой из приказа Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 года №572н «Об утверждении порядка медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». (O60 Преждевременные роды (угроза)) [ REF _Ref52540585 \r \h 3].
Нами проведены исследования: измерение ОЖ, ВДМ, подсчёт ПМП, применение приемов наружного акушерского исследования Леопольда-Левицкого, выслушивали сердцебиения плода.
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 года №572н «Об утверждении порядка медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», объём обследования (диагностические мероприятия, консультации смежных врачей-специалистов) на амбулаторно этапе включает в себя:
Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3. (Приложение А).
Скрининговое УЗИ в 16-18 недель для исключения синдрома фето-фетальной трансфузии и цервикальной недостаточности.
УЗИ-цервикометрия.
Определение маркеров преждевременных родов (тест-система).
Клинический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, мочевая кислота, креатинин).
Контроль АД.
Для курируемой пациентки был выбран следующий объем обследования на амбулаторном этапе и были получены соответствующие результаты.
При субъективном обследовании:
сбор жалоб (тянущие боли внизу живота, тянущие боли внизу поясницы, схваткообразные боли внизу живота);
выявление факторов риска (угроза прерывания во время беременности).
При объективном обследовании:
антропометрия: вес 71 кг, рост 170 см. ИМТ= 26,54 кг/м2 (данное значение ИМТ соответствует: нормальной массе тела);
определение ОЖ = 80 см; ВДМ =30 см.
проведение НАО: положение продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид.
При лабораторных исследованиях:
Клинический анализ крови:
Гемоглобин: 130 г/л.
Эритроциты: 3,1 млн/мм³.
Цветовой показатель: 0,1.
Тромбоциты: 275 тыс./мм³.
СОЭ: 6 мм/ч.
Лейкоциты: 3,8 тыс./мм³.
Биохимический анализ крови:
Общий белок: 51 г/л.
Мочевина: 1,6 ммоль/л.
Креатинин: 60,5 мкмоль/л.
Общий билирубин 7,21 ммоль/л.
АСТ 16 ед/л.
АЛТ 9 ед/л.
Глюкоза: 4 ммоль/л.
Холестерин: 3,73 ммоль/л.
При биохимическом анализе крови: общий белок, холестерин, мочевина, креатини, глюкоза - в пределах нормы.
Коагулограмма (в норме).
Общеклинический анализ мочи
Цвет: соломенно-желтый.
Прозрачность: прозрачная.
Плотность мочи: 1022 г/л.
Лейкоциты: 2-3 в п/з.
Эритроциты: 3-5 в п/з.
Белок: нет.
В данном анализе не было выявлено отклонений от нормы.
Мазок на флору (лейкоциты: 3-5 в п/з, грамм положительные 10⁶, дрожжеподобные клетки - 10³, Trich., gn. — не обнаружены).
Тест «Актим-Партус» - положителен.
Таким образом, в совокупности данные исследований подтверждают диагноз: беременность 36 недель, предстоящие I роды, положение продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид, поздние преждевременные роды.Объём лечебных мероприятий при преждевременных родах на амбулаторном этапе согласно нормативному документу [ REF _Ref52540585 \r \h \* MERGEFORMAT 3] предполагает:
Лечебные мероприятий в соответствии с рубрикой ведение беременности при физиологическом течении (Приложение Б).
1. Бета2- адреностимуляторы селективные.
2. Препараты магния.
3. Дигидропиридиновые производные (нифедипин).
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 года №572н «Об утверждении порядка медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» показаниями для госпитализации пациентки послужили: Родоразрешение.
Объём диагностических мероприятий согласно нормативному документу [ REF _Ref52540585 \r \h 3] на стационарном этапе предполагает:
Базовый спектр обследования беременных женщин в стационарных условиях (Приложен