Эстетическая постановка зубов в съёмном протезировании

Введение
Одним из методов ортопедического лечения при потере естественных зубов является протезирование с использованием съёмной конструкции. Сочетание съёмного протеза с оставшимися естественными зубами позволяет восстановить зубной ряд, а значит, и вернуть правильное функционирование челюстному механизму. Специализированные устройства разработаны с учётом особенностей строения челюсти, и предполагают крепление к естественным зубам с помощью кламмеров.
Актуальность исследования
В настоящее время зубной техник может столкнуться с трудностями в выборе кламмеров различных конструкций в частичных съемных пластиночных протезах. С помощью обзора и анализа литературы по разрабатываемой теме, мы сможем изучить и понять какие кламмеры целесообразно использовать в зависимости от величины и топографии дефекта.
Цель исследования
Изучить использование кламмеров различных конструкций в частичных съемных пластиночных протезах в зависимости от величины и топографии дефекта
Задачи исследования
⦁    Изучить различные конструкции кламмеров в частичных съемных пластиночных протезах;
⦁    Проанализировать использование кламмеров различных конструкций в частичных съемных пластиночных протезах в зависимости от величины и топографии дефекта;
⦁    Сделать выводы об использовании кламмеров различных конструкций в частичных съемных пластиночных протезах в зависимости от величины и топографии дефекта.
Объект исследования
Использование кламмеров различных конструкций в частичных съемных пластиночных протезах в зависимости от величины и топографии дефекта.
Предмет исследования
Кламмеры различных конструкций в частичных съемных пластиночных протезах
Методы исследования
Обзор и анализ литературы по разрабатываемой теме
Глава 1. Использование кламмеров различных конструкций в частичных съемных пластиночных протезах в зависимости от величины и топографии дефекта
Раздел 1. Кламмерная система фиксации съемных пластиночных протезов
Кламмер - часть съемного протеза, которая охватывает естественный зуб на 2/3 его окружности и служит для фиксации и стабилизации протеза в ротовой полости, передачи жевательного давления.
⦁    Классификация кламмеров
⦁    По месту расположения: зубные, десневые (пелоты), зубодесневые;
Кламмеры с использованием подэкваторного зубного пространства:
- одноплечий круглый гнутый кламмер;
- перекидной кламмер Джексона;
- кламмер Дуйзингса;
- кламмер Адамса;
- рамочный кламмер;
- ленточный кламмер.
Кламмеры с использованием межзубного подэкваторного простран-
ства:
- стреловидный кламмер Шварца,
- треугольн-ый кламмер,
- уховидный кламмер,
- петлевидный кламмер,
- пуговчатый кламмер,
- одноплечий кламмер с межзубной фиксацией.
2) По характеру соприкосновения плеча кламмера с коронкой зуба:
1 группа – кламмеры с плоскостным касанием плеча к коронке зуба (гнутые и литые ленточные кламмеры). Кламмеры этой группы имеют большую плоскость прикосновения к коронке зуба и иногда приводят к стиранию эмали, затрудняют самоочищение зубов от остатков пищи, что может привести к развитию кариеса. Они также несовершенны с эстетической точки зрения. Фиксирующий эффект достигается в результате увеличения плоскости соприкосновении плеча кламмера к зубу и силы его прижатия. Однако последнее усиливает нагрузку на опорный зуб.
2 группа – кламмеры с линейным касанием плеча к коронке зуба. Эту группу составляют такие кламмеры: круглый одноплечий гнутый, перекидной Джексона, кламмер Дуйзингса, рамочный и прочие. Такие кламмеры обладают достаточной эластичностью, поскольку их выгибают из круглой упругой ортодонтической проволоки. Улучшение фиксирующего эффекта в перекидном кламмер Джексона и кламмере Дуйзингса в сравнении с круглым одноплечим гнутым объясняется увеличением площади соприкосновения плеча и тела кламмера к зубу. Они менее заметны для окружающих.
3 группа – кламмеры с точечным касанием к коронке зуба. Эту группу составляют такие кламмеры: пуговчатый, копьевидный, крючковидный, стреловидный Шварца и кламмер Адамса. Они имеют большую эластичность, поскольку их выгибают из более тонкой ортодонтической проволоки. Эти конструкции кламмеров оптимально решают основные задачи и обеспечивают фиксацию съемных ортодонтических аппаратов и зубных протезов. Они мало заметны.
В сравнении с кламмерами 1 и 2 групп, кламмеры с точечным касанием к коронке зуба минимально травмируют эмаль зуба, так как соприкасаются с поверхностью зуба точечно, то есть на небольшой площади.
3) По форме:
- круглые;
- полукруглые;
- плоские или ленточные.
4) По способу изготовления:
- гнутые;
- литые.
5) По степени охвата зуба или нескольких зубов:
- одноплечие;
- двуплечие;
- кольцевидные или перекидные;
- двойные;
- многозвеньевые.
6) По функции:
- удерживающие – предназначены исключительно для фиксации съемных ортодонтических аппаратов и зубных протезов. Вертикальная жевательная нагрузка при таких видах кламмерной фиксации полностью передается через базис на слизистую оболочку.
- опорно-удерживающие – не только фиксируют, но и позволяют распределить жевательную нагрузку между слизистой оболочкой протезного ложа и пародонтом опорных зубов.
7) По материалу, из которого изготовлены кламмеры:
- стальные;
- золотые;
- пластмассовые.
8) По методу соединения с базисом или по отношению тела и плеча кламмера:
- жесткое или стабильное;
- пружинящее или полулабильное;
- суставное или лабильное.
В зависимости от количества зубов, используемых для фиксации:
⦁    Точечная фиксация – использование 1 одноплечего кламмера;
⦁    Линейная – использование двух одноплечих кламмеров;
⦁    Плоскостная – использование более 3 одноплечих кламмеров.
1.2 Элементы удерживающего кламмера
Удерживающие кламмеры, которые наиболее широко применяются в ортодонтической практике, состоят из плеча, тела и отростка (Рисунок 1). 
1.2 - плечо, 3 - тело и отросток 1
Рисунок 1
Плечом называют упругую часть кламмера, которая охватывает коронку опорного зуба. Его расположение определяется анатомической формой зуба.
Плечо кламмера обеспечивает фиксацию съемного протеза. Пересекая пояс опорного зуба, оно плотно прижимается к придесневой части, которая имеет наименьший диаметр.
Телом называют неподвижную часть кламмера, которая расположена над экватором опорного зуба на его контактной стороне. Его не следует располагать ниже экватора (возле шейки зуба), так как в таких случаях кламмер мешает наложению протеза. На передних зубах с эстетичной точки зрения от этого правила можно отказаться, расположив тело кламмера более близко к десневому краю.
Отросток предназначен для крепления кламмера в базисе протеза и должен отстоять от слизистой оболочки полости рта на 0,5–0,7 мм.

⦁    Виды конструкции кламмеров
 Одноплечий круглый гнутый кламмер (Рисунок 2) – охватывает зуб лишь с одной стороны и выполняет только функцию удержания. Это наиболее простой в изготовлении кламмер, но обеспечивает достаточно хорошую устойчивость аппарата, если его размещают с учетом направления действующих сил и изготовляют в достаточном количестве. Выбор опорных зубов связывают с расположением кламмерных линий. Располагают одноплечий круглый гнутый кламмер на боковых зубах (по 2–3 зуба с каждой стороны зубного ряда). Его изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6–0,8 мм (на временные зубы из проволоки 0,6 мм, а на постоянные – 0,8 мм). Он охватывает зуб в подэкваторном пространстве. Если его изготовляют на последний дистально расположенный зуб, то он не должен пересекать межзубное окклюзионное пространство.
Одноплечий круглый гнутый кламмер состоит из плеча, которое охватывает зуб с вестибулярной стороны; тела – срединной, или упругой части, которая соединяет плечо кламмера с отростком и отростка, который вваривают в базис зубного протеза. Поскольку кламмер закреплен в базисе стабильно, то плечо его имеет постоянное упругое действие.
На зубе кламмер располагают строго по отношению к экватору коронки зуба. На зубах верхней челюсти плечо кламмера находится выше экватора, на зубах нижней челюсти – ниже, что обеспечивает при фиксации аппарата скольжение плеча по выпуклости коронки зуба. Высота кламмера должна быть определена с учетом смыкания зубных рядов, чтобы он не препятствовал движениям нижней челюсти. Чем больше упругая часть кламмера, тем он более эластичен и меньше вредное влияние, которое он осуществляет на опорный зуб.
При наличии включенных дефектов зубного ряда возможно изготовление круглого двуплечего кламмера, у которого одно плечо охватывает зуб с вестибулярной поверхности, а второе – с оральной. Объединяются оба плеча с помощью тела, которое располагают в области дефекта. Такую конструкцию кламмера целесообразно применять при изготовлении съемных ортодонтических аппаратов, которые выполняют и функцию замещения дефекта зубного ряда. Такой кламмер можно выгнуть из одного отрезка проволоки диаметром 0,6 мм или составить из двух одноплечих кламмеров.
Уховидный кламмер – изгибают по принципу изготовления одноплечего круглого гнутого кламмера, но на конце плеча формируют закругление в виде ушной раковины. Уховидный кламмер можно изготовить многозвеньевым.
 Перекидной кламмер Джексона (Рисунок 3) – имеет два тела и два отростка. Такой кламмер называют комбинированным вследствие создания элементов сопротивляемости и передачи давления на коронки зубов. Для изготовления кламмера используют ортодонтическую проволоку диаметром 0,8–1,0 мм. 
Кламмер Дуйзингса – имеет 2 полукруглых изгиба на плече, что усиливает его эластичность, упругие свойства и фиксацию. Для его изготовления используют ортодонтическую проволоку диаметром 0,5–0,6 мм. Необходимыми условиями для применения кламмера Дуйзингса является достаточная высота коронок постоянных зубов.
Двуплечий проволочный кламмер имеет два плеча. Первое располагается с вестибулярной поверхности, второе — с язычной или небной, оказывая противодействие первому. Двуплечий кламмер применяется в двух распространенных формах. В первой оба плеча кламмера имеют общее тело и отросток, во второй форме плечи кламмера и тело изолированы друг от друга и лишь отростки их объединены общей петлей. 
Если плечо кламмера продлить через межзубный промежуток, наложив на щечную поверхность соседнего зуба, получится так называемый продленный кламмер (Рисунок 4). Эластичным в этих кламмерах остается только одно крайнее плечо. Другие же звенья по существу являются телом кламмера. Удлиненный, или двухзвеньевой, кламмер показан при малой устойчивости крайнего опорного зуба. 
 
Рисунок 4
Рамочный кламмер (Рисунок 5) отличается от вышеописанных конструкций тем, что его плечо охватывает группу зубов. Удерживающую часть – рамку располагают на вестибулярной поверхности боковых зубов, которая прижимает зубы к базису аппарата, не скользит на последних, так как этому препятствует экватор опорных зубов. Часть рамки, которая находится в области альвеолярного отростка должна отставать от слизистой оболочки на 0,5 мм и не достигать переходной складки.
 
Рисунок 5. Рамочный кламмер
Рамочные кламмера показаны в период смены зубов. Выпадение временного зуба не ослабляет фиксации аппарата, так как кламмер опирается на несколько зубов. Рамочные кламмеры удобны в тех случаях, когда экватор временных зубов хорошо выражен.
Ленточный кламмер применяют при изготовлении ортодонтических конструкций редко, в основном для ретенции расположения фронтальных зубов после их разворота вокруг оси или мезиодистального перемещения. В последнем случае на вестибулярной поверхности зуба кламмер укорачивают и оставляют в виде едва заметной лапки. Для изготовления ленточного кламмера используют плоскую стальную ленту шириной 1,5–2,0 мм и толщиной 0,3–0,4 мм. Его можно изготовить и из круглой ортодонтической проволоки диаметром 0,9–1,0 мм, если ее расплющить с помощью вальцов или молотком. Кламмер располагают между зубами, поэтому в ряде случаев на модели необходима гравировка гипсовых зубов.
Пуговчатый кламмер – применяют при наличии плотных контактов рядом расположенных зубов и изготовляют из стандартных заготовок ортодонтической проволоки диаметром от 0,6 до 1,0 мм, на конце которой есть расширение каплевидной формы. Пуговицу (каплю), то есть удерживающую часть кламмера располагают между зубами.
Копьевидный кламмер – также изготовляют из стандартных заготовок ортодонтической проволоки диаметром 0,7 мм, на конце которой есть утолщение копьевидной формы.
Стреловидный кламмер Шварца (Рисунок 6) изготовляют как одно- так и двухзвеньевым. Его выгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм. Он достаточно эластичен и хорошо укладывается в межзубные промежутки. Возможно изготовление многозвеньевого стреловидного кламмера Шварца. Сначала выгибают стрелы, соединяют их плечи, а потом изготовляют тело и отростки. Если показано применение межчелюстной резиновой тяги, то на медиальном плече выгибают крючок, направленный вперед, на дистальной – назад. Возможно соединение стреловидных кламмеров с зубодесневыми пелотами.
 
Рисунок 6
Треугольный двуплечий кламмер – подобен кламмеру Шварца, но более удобен в изготовлении. При этом стреловидную часть заменяют на треугольную.
Кламмер Адамса (Рисунок 6) - наиболее универсальный и эффективный. Его используют как на одиночно расположенные зубы, так и на зубы, которые расположены в зубном ряде. Этот кламмер относят к группе кламмеров с точечным прикосновением плеча к поверхности коронки зуба. Такое расположение кламмера на вестибулярной поверхности коронки зуба в ее пришеечной области обеспечивает надежную фиксацию съемного пластиночного ортодонтического аппарата. Кламмер прижимает зуб к базису ортодонтического аппарата и препятствует отклонению опорных зубов и повороту их вокруг оси. Располагают кламмер Адамса на первых молярах временного или постоянного прикуса и премолярах.  
Рисунок 6
Тело кламмера должно располагаться над контактным пунктом в углублении между рядом расположенными зубами, пересекая зубной ряд. Существует несколько разновидностей кламмеров Адамса: одиночный, с одним фиксирующим выступом, двойной (чаще изготовляют на центральные резцы), с крючком для межчелюстной тяги, с припаянными горизонтальными трубками для лицевой дуги, с отростками и т.д.
Петлевидный кламмер – изготовляют таким же образом, как и обычный круглый гнутый кламмер, но на конце плеча делают одну петлю размером 3-4 мм.
Треугольный кламмер – его фиксирующий край имеет треугольную форму с длиной сторон 5 мм, сходящихся под углом 60 градусов.
Дента-альвеолярный кламмер Кемени (Рисунок 7). Отростки базиса протеза с вестибулярной стороны, направленные к естественным зубам, называются дента-альвеолярными кламмерами. Обладая известной долей эластичности, они свободно проходят через экватор зуба и устанавливаются под ним. Таким способом эти кламмеры и обеспечивают фиксацию протеза.
 
Рисунок 7
Десневой (альвеолярный кламмер). Отростки базиса, располагающиеся вдоль ската альвеолярной части челюсти несколько выше переходной складки, называют десневым кламмером. Являясь частью базиса, он обладает большой жесткостью и, в связи с этим требует особых условий для применения. Он может быть средством выбора при полной потере зубов или в том случае, когда опорные зубы не могут быть использованы для крепления протеза. В некоторых случаях для увеличения фиксирующих свойств этого кламмера его соединяют с базисом проволочным стержнем. Однако активация кламмера может вызывать пролежни на слизистой оболочке.
Пелоты - небольшие пластмассовые или силиконовые насадки (шины), одевающиеся на кламмер.
 
Рисунок 8. Пелот (комбинированный кламмер)
М.А.Нападов один из первых предложил идею зубодесневых кламмеров, которые будут фиксироваться пелотами на концах металлической проволоки.
Пелоты состоят из:
металлической стоматологической проволоки 14-17 см, которую изгибают в соответствии с зоной фиксации в ротовой полости, после чего конструкции приобретают размер в 5-7 см;
силиконовые, пластмассовые конструкции (наконечники, трубка, сплошная пластина и другие в зависимости от места фиксации).
Они выполняют следующие функции:
- смягчают давление концов проволоки на ткани ротовой полости, во избежание их травмирования;
- жестко фиксируют протезы, чтобы они не соскальзывали;
- в некоторых случаях выполняют функцию продолжения десны.
Пелоты применяются в следующих ситуациях:
⦁    Деформация зубочелюстной системы после травмы или вследствие аномального развития;
⦁    Неправильный прикус, выдвижение верхней челюсти над нижней и наоборот;
⦁    Сужение зубочелюстной системы;
⦁    Подвижность передних зубов;
⦁    Неправильное строение зубов, несоответствие их размеров.
Противопоказано использовать при:
- аллергии на материал, из которого изготовлены пелоты;
- воспалительные процессы ротовой полости;
- хронических заболеваниях зубочелюстной системы.

Выводы к главе 1
1.    В настоящее время стоматологи-ортопеды располагают различными конструкциям кламмеров, позволяющими в трудных клинических условиях фиксировать протезы, используя естественные зубы. Основная задача заключается в том, чтобы для крепления протеза применить такую систему кламмеров, которая обеспечивала бы его фиксацию и причиняла как можно меньше вреда опорным зубам и слизистой оболочке протезного ложа;
2.  Проанализировав виды конструкций кламмеров, можно придти к выводу, что кламмер Адамса- наиболее универсальный и эффективный в своем действии;
3. Любой из кламмеров может быть использован на практике лишь с учетом особенностей строения зубочелюстной системы, индивидуального состояния полости рта, а также в зависимости от величины и топографии дефекта.

Заключение
В заключение ещё раз необходимо отметить, что кламмеры выполняют функцию соединения базиса протеза непосредственно с коронками зубов. Специалист подбирает каждому пациенту в индивидуальном порядке необходимый протез и тип удерживающего устройства. В данной курсовой работе проведен обзор и анализ различных конструкций кламмеров и использование их в зависимости от величины и топографии дефекта.

Библиографический список
⦁    Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаим А. Ортопедическая стоматология: Руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2012 576 с.

⦁    Агапов B.C., Арутюнов С.Д., Царев В.Н. и др. Сравнительный анализ адгезии к базисным пластмассам микробной флоры полости рта пациентов с послеоперационными дефектами челюстей // Рос. стом. журн. — 2013.-№2.

⦁    Венатовская Н.В., Пудовкина Е.А., Суетенко Д.Е., Прошин А.Г.  Протезирование дефектов твёрдых тканей зубов и зубных рядов как профилактика зубочелюстных аномалий у детей: от необходимости к возможностям // Саратовский научно‐медицинский журнал. 2011. Т. 7. № 1 С. 226‐230
⦁    Гаврилов Е.И. Теория и клиника протезирования частичными съемными протезами. М.: Медицина, 2012 - 367 с.

⦁    Гаврилов Е.И., Щербаков, А.С. Ортопедическая стоматология. М.: Медицина, 2014 - 576 с.

⦁    Еричев В.В. Совершенствование метода лечения при дефектах зубных рядов съемными протезами с литыми металлическими базисами: Ав-тореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 2015
⦁    Зубопротезная техника : учебник для студ. сред. проф. обр. / под. ред., М. : МИА. 2005
⦁    Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов / М.: МИА, 2003. 216с.
⦁    Копейкина В.Н., Миргазизова М.З. Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматологич. фак. мед. вузов / М.: Медицина, 2006. 621 с.
⦁    Копейкин В.Н., Демнер JI.M. Зубопротезная техника. М.: Медицина, 2006.-400 с.
⦁    Копейкина В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии / М. Изд. Триада‐X, 2006. 495с.
⦁    Кульбеков К. К. ортопедической стоматологии. Алма-Ата, 1981.

⦁    Катурова Г. Ф., Потапова С. И., Киричек Л.Т. Премедикация в амбулаторной стоматологической практике/Метод. рекомендации. Харьков: ХГМУ, 1997.
⦁    Лебеденко И.Ю., Каливраджияна Э.С. Ортопедическая стоматология / М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. 640 с.
⦁    Миронова М.Л. Съемные протезы: учебное пособие для медицинских училищ и колледжей / М.: ГЭОТАР‐Медиа, 2009.‐143с.
⦁    Ортопедическая стоматология. Алгоритмы диагностики и лечения: учебное пособие / под ред. , , М.: МИА, 2008
⦁    Руководство к практич. занятиям по ортопедической стоматологии для студ. 4-го курса: учеб. пособ. /под ред. . М.: Практическая медицина, 2009
⦁    Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса / СПб.: СпецЛит, 2008. 480с.
⦁    Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: прикладное материаловедение / СПб.: СпецЛит, 2001. 351с.
⦁    Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология / СПб.: ИКФ «Фолиант», 1998. 576с.