Доклад на тему: "Правильное определение характера/психотипа пациента"

Если вы хотите показать уважение к пациенту, научитесь бережно обращаться с тем, что он считает своим «я». Врач-психиатр, академик РАМН, Владимир БойкоОчевидно, что уже у праэскулапов доисторических эпох существовала некая праклассификация больных. За прошедшие полвека бурное развитие медицинской психологии привело к появлению большого числа работ, посвященных проблеме взаимоотношений «врач-пациент» и, соответственно, выделению среди страждущих отдельных характеров, то есть психотипов.Правильное определение характера/психотипа пациентаС 1980 года в отечественной медицинской психологии успешно используется классификация типов отношения к болезни, разработанная коллективом врачей Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева под руководством доктора медицинских наук Андрея Личко. Она включает 12 психотипов потенциальных больных и охватывает практически весь спектр возможных реакций на возникшее заболевание. 1. Гармоничный психотип (реалистичный, взвешенный).2. Эргопатический (стенический). «Уход от болезни в работу».3. Анозогнозический (эйфорический). «Отрицание болезни». Нужно отметить, что первые три типа реакции считаются «рациональными», поскольку социальная адаптация у таких пациентов не нарушена и они могут самостоятельно справиться со своими психологическими проблемами. 4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Мнительный больной, «фантазер».15. Ипохондрический. «Ой! Как болит!».6. Неврастенический. «Оставьте меня! Мне плохо!».7. Меланхолический (витально-тоскливый). «Жизнь кончена».8. Апатический. «Мне все равно!».9. Сенситивный. Мелочно-озабоченный.10.Эгоцентрический (истероидный). «Мне все должны! Я — страдалец!».11. Паранойяльный. «Кругом — враги!».12. Дисфорический (агрессивный). Гневливо-мрачный молчун.Проблемы общения и леченияВ 2001 году на основе этой классификации профессор Людвиг Вассерман и его коллеги из Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. Бехтерева разработали оригинальный психодиагностический тест, позволяющий лечащему врачу определить тип реагирования пациента на болезнь (с ним можно ознакомиться, например, на интернет-сайте журнала «Клиническая и медицинская психология» — www.medpsy.ru). Исследования личностных реакций пациентов, основанные на вышеприведенной классификации, после этого не раз предпринимались в отечественной медицинской психологии.Например, в 2010 году в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Александрова был проведен скрининг, согласно данным которого рациональное отношение к болезни отмечалось лишь у 7 % пациентов и проявлялось в эргопатическом (уходе в работу) и анозогнозическом (отрицающем) типе. Патологическое же отношение выявлено у 93 % больных. Оно проявлялось в неврастенических, тревожных, ипохондрических, апатических реакциях, а также в мелочной озабоченности пациентов второстепенными обстоятельствами (сенситивный тип).Такое соотношение характерно именно для тяжелых, чреватых летальным исходом заболеваний. В качестве противоположного примера можно упомянуть исследование психотипов больных геморроем, проведенное в 2012 году Валентиной Савчук, сотрудником Северо-Западного медицинского университета им. Мечникова. Выявлено, что наряду с тревожным (5 %), неврастеническим (4 %), апатическим (5 %) типами отношения к болезни распространены сенситивный (8 %), эгоцентрический (11 %), паранойяльный (10 %) и дисфорический типы (6 %), а позитивно на свое состояние и перспективы излечения смотрела почти половина больных.Всё это лишь подтверждает интуитивно очевидную каждому врачу истину, что любое заболевание вовлекает пациента в зону психологического бедствия. Вполне закономерно, что чем тяжелее патология, тем чаще встречаются самые сложные типы реагирования: неврастенический и апатический. Патологии, не представляющие непосредственной опасности для жизни, нередко вызывают эгоцентрическую и паранойяльную реакцию.Примеры работы с пациентами с разными характерами/психотипами из врачебной практикиГармоничный психотипГармоничное отношение к заболеванию — факт едва ли не исключительной редкости. Один из наиболее ярких эпизодов: женщина, слегка за 50, замужем, взрослые дети и двое внуков; поставлен диагноз «рак молочной железы», проведена мастэктомия, химио- и лучевая терапии. Весь период лечения пациентка находилась в бодром настроении, верила в благополучный исход заболевания, аккуратно выполняла врачебные назначения. Эргопатический психотипНечасто, быть может, в 1 случае из 10, отмечается эргопатический («уход в работу») тип отношения — ведь у большинства онкобольных, особенно получивших инвалидность, просто не остается места для работы. Пенсионер, более 30 лет проработавший преподавателем в музыкальной школе. В течение последних двух лет жизни, уже зная о тяжести своего заболевания, он возобновил репетиторскую деятельность и издал руководство по игре на гитаре. Этот пример наглядно подтверждает необходимость создания адаптационных программ, дающих возможность пациентам, склонным к эргопатическому типу реагирования, найти свою нишу: работа, общественная деятельность, хобби. В немалой степени социальной реабилитации может способствовать лечащий врач, направляя интересы пациента и возрождая в нем тягу к жизни.Анозогнозический психотипНередко пациенты ищут психологическую защиту в анозогнозии («отрицании болезни»): узнав онкодиагноз, попросту обвиняют врача в ошибке и… хлопают дверью, отказываясь от дальнейшей терапии. Это весьма опасная ситуация, которая нередко заканчивается переходом в апатию, неврастению или дисфорию, почти не оставляющие места для продуктивной работы тандема «врач — пациент» и исключающие совещательную и интерпретационную модели отношений. Некоторых пациентов, например, 40‑летнего мужчину с раком кишечника, нам удалось с помощью участковых врачей вернуть в стены диспансера и продолжить лечение. В результате больной получил еще пять лет полноценной жизни в окружении друзей и родственников. А откажись он от лечения — отведенный ему жизненный срок вряд ли превысил бы один год.Ипохондрический психотип50 лет, женщина — экономист, мать взрослого сына, после диагностики рака молочной железы впала в слезливо-жалостливое состояние. Любое неприятное ощущение трактовалось как симптом грозного осложнения, а врача упрекала, что он скрывает истинный диагноз и отказывается адекватно обследовать и лечить ее. Несколько раз в день у больной, по ее словам, возникали острые боли, имеющие самую разную локализацию. Причем пациентка внимательно наблюдала за медсестрами, вводившими ей анальгетики, вплоть до чтения этикеток на ампулах. Молодой лечащий врач применил оригинальную тактику: медсестрам предписал в течение 3–4 дней под видом анальгетиков вводить обычные витамины. Через несколько дней врач сообщил об этом пациентке. Расчет на сохранившуюся у представительницы интеллектуальной профессии гордость себя оправдал: имидж «мученицы» попросту сломался. После беседы женщина изменилась: непонятные боли стали возникать реже, их интенсивность снизилась, поток слез иссяк… После курса химиотерапии из диспансера выписалась адекватная, стремящаяся жить мать и бабушка. Вот пример, когда хитрость может быть полезной. Разумеется, хитрец — в нашем случае врач — должен быть хорошим психологом.Паранойяльный психотип60 лет, пациентка, измотанная курсами химио- и лучевой терапии, обделенная вниманием родственников. У женщины выработался паранойяльный тип отношения к болезни: она крайне подозрительно относилась к врачебным назначениям, отказывалась от необходимой ей мастэктомии. Врач стал свидетелем благотворного воздействия на нее соседок по палате, у которых после мастэктомии заметно улучшилось состояние. Позитивную роль сыграл и подход заведующего, который с пониманием отнесся к нервозности пациентки и в течение нескольких недель подводил ее к мысли о необходимости операции. Итог: операция проведена, больная выписана и уже пару лет как живет полноценной жизнью. Это яркое доказательство того, что даже распределение по палатам пациентов с различным типом реагирования на болезнь может повысить эффективность лечебного процесса.Эгоцентрический психотипЭгоцентрический тип реагирования требует своего, иногда жестковатого подхода. Классический представитель данного типа. 60‑летний мужчина понимал «в своей ситуации» все: он давал четкие указания заведующему, чем и как надо лечить, на какие консультации направить, какие анализы провести; безосновательно попрекал медсестер, предъявляя к ним завышенные требования. Несогласия не терпел и легко скатывался в истероидное состояние. Однажды в конце рабочего дня заведующий отделением пригласил его в палату для крайне тяжелых пациентов. Стоило видеть испуганно-ошарашенного мужчину перед изможденными собратьями по несчастью. Заведующий объяснял эгоцентрику, что у медсестер есть обязанности и по уходу за этими больными, которым требовалось особое внимание и гораздо больший объем процедур, в то время как он сам получает лечение в достаточном объеме, а, сотрудничая с медперсоналом, достигнет еще лучших результатов. Через пару недель мужчина начал проявлять черты реалистичного подхода. Он советовался с заведующим, а не ставил ему ультиматумы, не придирался к медсестрам, если они не могли мгновенно откликнуться на его просьбы. Это типичный пример, как необходимо иногда расширить взгляд пациента на болезнь, чтобы достичь взаимопонимания.Дисфорический психотипВстречается и дисфорический (гневливо-мрачный) тип отношения к болезни, который считается одним из наиболее деструктивных и не поддающихся коррекции. 50‑летний мужчина с раком желудка замкнулся в себе, халатно относился к лечебным процедурам. Целыми днями просиживал на скамейке в парке перед онкодиспансером. Врач как‑то присел рядом с ним. С полчаса они сидели молча. На следующий день ситуация повторилась. Через несколько дней медик на глазах у пациента повесил на ветвях ближайшего дерева кормушку для птиц — теперь их одиночество нарушалось чириканьем воробьев. На протяжении двух недель доктор завел еще и привычку прямо с лавки кормить приблудную кошку. Через несколько дней мужчины уже вели насыщенные диалоги. Примерно через месяц пациент вернулся к жизни: стал выполнять врачебные назначения, начал интересоваться ходом лечебного процесса. ЗаключениеКаждое время вносит свои коррективы в портрет больного. Сегодняшний пациент, как правило, образован, активно интересуется медицинскими источниками информации, но в то же время доверяет парамедицинским, «народным» методам лечения. Он требователен к врачебным назначениям (стереотип «чем больше, тем — лучше» очень живуч), но склонен игнорировать те рекомендации, что подразумевают ограничения в излюбленных занятиях. Платные медицинские услуги также наложили свой отпечаток на менталитет больных; среди них все чаще встречаются эгоцентрики, не понимающие, что если «клиент всегда прав», то пациент прав далеко не всегда.Однако, независимо от типа реакции пациента, врач обязан знать особенности каждого психотипа и учитывать их при разработке стратегии лечения. Это позволяет минимизировать вероятность возникновения деструктивных психосоматических состояний, которые могут навредить ходу лечебного процесса.Список используемой литературыАверченко Л. К. Управление общением. М., Новосибирск, 2001Горянина В. А. Психология общения. — М., 2002Морозов А. В. Деловая психология: Учебник для высших и средних специальных учебных заведений. — СПб., 2000.Гришина Н. В. Психология конфликта. — СПб.: Питер, 2000.