Топография язычного треугольника пирогова

Введение
Стоит сказать пару слов о биографии Пирогова Николая Ивановича.
(25 ноября 1810 - 5 декабря 1881)
43864164Русский хирург и анатом, естествоиспытатель и педагог, создатель первого атласа топографической анатомии, основоположник русской военно-полевой хирургии.
22 сентября 1824 года Николай Пирогов поступил на медицинский факультет Московского университета, который окончил в 1828 году.
В 1846 году по проекту Пирогова в Медико-хирургической академии был создан первый в России анатомический институт, что позволило студентам и врачам заниматься прикладной анатомией, упражняться в производстве операций, а также вести экспериментальные наблюдения. Создание госпитальной хирургической клиники, анатомического института позволило Пирогову осуществить ряд важных исследований, определивших дальнейшие пути развития хирургии. Придавая особое значение знанию анатомии врачами, Пирогов в 1846 году опубликовал «Анатомические изображения человеческого тела, назначенные преимущественно для судебных врачей», а в 1850 году — «Анатомические изображения наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных полостях человеческого тела». хирургии, основатель русской школы анестезии.
Заслуги Николая Ивановича перед мировой и отечественной хирургией огромны. В 1847 году его избирают членом- корреспондентом Императорской Петербургской Академии наук (ИАН). Его труды выдвинули русскую хирургию на одно из первых мест в мире. Уже в первые годы научно-педагогической и практической деятельности он гармонично сочетал теорию и практику, широко используя экспериментальный метод с целью выяснения ряда клинически важных вопросов. Практическую работу он строил на основе тщательных анатомических и физиологических изысканий. В 1837—1838 годах опубликовал труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций»; этим исследованием были заложены основы хирургической анатомии и определены пути ее дальнейшего развития.
По его инициативе в русской армии была введена новая форма медицинской помощи - появились сестры милосердия.
Важнейшей заслугой Пирогова является внедрение в Севастополе совершенно нового метода ухода за ранеными. Метод заключается в том, что раненые подлежали тщательному отбору уже на первом перевязочном пункте; в зависимости от тяжести ранений одни из них подлежали немедленной операции в полевых условиях, тогда как другие, с более лёгкими ранениями, эвакуировались вглубь страны для лечения в стационарных военных госпиталях. Поэтому Пирогов по справедливости считается основоположником специального направления в хирургии, известного как военно-полевая хирургия. За заслуги в оказании помощи раненым и больным Пирогов был награждён орденом Святого Станислава 1-й степени.
Топографическая анатомия шеи
Шея (collum, cervix) – часть тела, расположенная между головой и туловищем.
Границы шеи:
Верхняя – край нижней челюсти, наружный слуховой проход, верхушка
сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный
выступ.
Нижняя – яремная вырезка грудины, ключица, акромион, остистый
отросток VII шейного позвонка.
На шее 6 областей, в том числе 2 непарные-передняя и задняя, и 2
парные-латеральная и грудино-ключично-сосцевидная.
Треугольники шеи:
Из практических соображений переднюю и латеральную области шеи
делят на меньшие участки. Эти участки, в соответствии с их формой,
называют треугольниками.
Треугольники передней области шеи:
В пределах надподъязычной части передней области шеи находятся три
треугольника: парный поднижнечелюстной и непарный подподбородочный.
Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare). В пределах этого треугольника у его заднего края выделяют участок – треугольник Пирогова.
Латеральная область шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы делится на два треугольника:
Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum). Границы: нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, край трапециевидной мышцы, задний край грудино-ключичнососцевидной мышцы.
Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare). Границы: нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ключица.
Подподъязычная часть передней области шеи делится верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы на два парных треугольника – сонный и лопаточно-трахеальный.
Треугольник Пирогова
Язычный треугольник Пирогова (на латыни – trigonum lingualis)
Это анатомический участок, который располагается внутри поднижнечелюстного ориентира.
Границы треугольника Пирогова:
передняя – свободный (задний) край челюстно- подъязычной мышцы;
нижняя – заднее брюшко двубрюшной мышцы;
верхняя-подъязычный нерв;
дно треугольника Пирогова заполнено подъязычно-язычной мышцей, на поверхности которой лежит поднижнечелюстная железа, а в глубине, за мышцей – язычная артерия.
Под мускулом, являющейся дном, проходит подъязычная артерия, что обязательно учитывается при выполнении хирургических вмешательств для профилактики повреждения стенок кровеносного сосуда и развития выраженного кровотечения.
Слои:
1. Кожа;
2. Жировая клетчатка;
3. Наружная пластинка поверхностной фасции;
4. Подкожная мышца;
5. Внутренняя пластинка поверхностной фасции;
6. Собственная фасция шеи;
7. Поднижнечелюстная железа;
8. Переднее брюшко двубрюшной мышцы;
9. Челюстно-подъязычная мышца;
10. Дно ротовой полости.
Треугольник Пирогова выявляется лишь при условии, что голова откинута кзади и сильно повернута в противоположную сторону, а железа выведена из ее ложа и оттянута кверху.
Хирургическое значение треугольника Пирогова
Топография важна для диагностики и лечения, включая операции, заболеваний слюнных желез. При развитии воспалительного процесса мягких тканей в районе треугольника с появлением гноя врач хирург может спрогнозировать дальнейшее распространение изменений, а также подобрать оптимальную лечебную тактику.
Пирогова треугольник — место выбора для перевязки язычной артерии. Для операции на треугольнике Пирогова больного укладывают с запрокинутой назад и повернутой в противоположную сторону головой. Разрез проводят от переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы посередине между нижней челюстью и подъязычной костью. Дойдя до подчелюстной слюнной железы, ее отсепаровывают и откидывают кверху, разделяют тупым путем тонкую медиальную стенку ее ложа, после чего обнажается клетчатка, выстилающая треугольник Пирогова, и под ней — подъязычно-язычная мышца.
По ее боковой поверхности проходит подъязычный нерв (n. hypoglossus) и ниже его — язычная вена (v. lingualis). Если рассечь поперек или раздвинуть тупо волокна мышцы над подъязычной костью, то в подлежащей клетчатке обнаруживают сильно пульсирующую язычную артерию. Описанные взаимоотношения артерии с названными образованиями столь точны, что перевязка ее в этом месте относительно легка.
Встречаются случаи, когда Пирогова треугольник очень мал или отсутствует, что очень затрудняет отыскивание язычной артерии. Треугольник Пирогова очень мал в том случае, когда подъязычный нерв и подъязычная кость сближаются друг с другом; тогда подъязычный нерв слишком близко проходит около сухожилия двубрюшной мышцы. Пирогова треугольник отсутствует, если сухожилие названной мышцы удерживается у подъязычной кости широкой и более длинной, чем обычно, сухожильной петлей; в результате этого сухожилие двубрюшной мышцы поднимется вверх, отойдет от подъязычной кости на 3—4 см и пройдет или над подъязычным нервом, или выше него. При подходе к язычной артерии в таком случае приходится создавать треугольник Пирогова искусственно оттягиванием сухожилия двубрюшной мышцы вниз.
1 — лопаточно-ключичный треугольник;
2 — лопаточно-трапециевидный треугольник;
3 — сонный треугольник;
4 — лопаточно-трахеальный треугольник;
5 — подчелюстной треугольник;
6 — позадинижнечелюстная ямка;
7 — грудино-ключично-сосцевидная мышца;
8 — лопаточно-подъязычная мышца;
9 — двубрюшная мышца;
10 — трапециевидная мышца.
Перевязка язычной артерии
Язычную артерию перевязывают в треугольнике Пирогова.
Показания:
Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальные и артериовенозные аневризмы. Разрушение стенки сосуда может произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах шеи или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд. Временная лигатура a. carotis communis, производимая широкой тесьмой или пружинящим зажимом, может понадобиться для уменьшения кровотечения при некоторых операциях на черепе, лице или глотке (например, при резекции верхней челюсти).
Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.
Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с m. оmоhyoideus, т.е. в trigonum caroticum. Разрез (можно под местным обезболиванием) длиной 6 см ведут по переднему краю m. sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m. platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m. sternocleidomastoideus.
С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится видна m.omohyoideus, образующая угол с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутреннюю яремную вену, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superoir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n.vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0-1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю – еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П.А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a.carotis communis перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Оппеля).
Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между:
1) системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа.faciales, temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores);
2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг;
3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a.cervicalis profunda и a.occipitalis, a.vertebralis и a.occipitalis, a.thyreoidea superior и a.thyreoidea inferior);
4) ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг; ветвями a.ophthalmica (из a.carotis interna) и a.carotis externa на стороне операции.
Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга. Расстройства мозгового кровообращеня зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга. Поэтому перевязка a. carotis communis, произведенная спустя длительное время после ранения, при уже сформировавшейся аневризме, как правило, заканчивается благоприятно. Рекомендуется все же перед операцией придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка коллатералей).
Проекционная линия обнажения язычной артерии
Клиническая анатомия. В 2кн. Кн 1. Голова, шея, торс: Учебник/И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова. – Изд. 2-е, испр. и доп. – Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018. – 484 с.
https://topuch.ru/nikolaj-ivanovich-pirogov-russkij-hirurg-i-anatom-estestvoispi/index.html
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005.
https://www.bsmu.by/downloads/kafedri/k_top_anat/stud/2017-2/gl5.pdf
Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1 том.
Михалин М.А. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Харьков. – 1996.