Доклад на тему: "Трансплантация органов человека - презумпция согласия и несогласия"

Трансплантация органов и (или) тканей является перспективным методом лечения, позволяющим лечить людей, не имевших шанса на выздоровление. Однако сложность рассматриваемого вопроса заключается в сочетании медицинского и юридического характера данного института. Медицинские аспекты заключаются в разработке и реализации способа выполнения пересадки, устранение биологической несовместимости тканей, установлении момента изъятия органов и (или) тканей с точки зрения биологической целесообразности и некоторых других. Также существует масса юридических проблем, которые связаны с несовершенством законодательства в данной области. При этом есть целый комплекс морально-нравственных, этических проблем, которые требуют разрешения.Этическая проблематика имеет место в случае забора органов и (или) тканей у донора. Она варьируется в зависимости от того, является ли донор живым человеком или трупом. Так, в случаях, когда донором является живой человек, практически невозможно соблюдение этического принципа «не навреди», так как пересадка органа от живого донора всегда сопряжена с определенными рисками для его здоровья. Таким образом, медицинский работник оказывается перед конфликтом между моральными принципами «не навреди» и «твори благо». Поэтому действует правило, согласно которому получаемая польза должна превышать причиняемый вред. Кроме того, у живого донора может быть изъят только парный орган или часть органа и (или) ткани, если это не влечет за собой необратимого расстройства здоровья. Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента. По нашему мнению, в случае, когда донором является живой человек, обязательным должно быть соблюдение условий полного, абсолютно честного информирования донора, выражение его добровольного взвешенного согласия на операцию по спасению больного путем осознанного пожертвования органа и (или) ткани, а также условия безвозмездности процедуры.Основным нормативно-правовым актом в сфере трансплантации органов и (или) тканей человека является Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (далее - Закон о трансплантации). В нем устанавливается ограничение в отношении субъектов трансплантации, а именно регламентируется, что изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего возраста 18 лет (заисключением случаев пересадки костного мозга) либо признанного в установленном порядке недееспособным. Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, предоставляющей опасность для жизни и здоровья реципиента.Можно сказать, что основным этико-правовым вопросом трансплантации органов и (или) тканей от трупа является проблема констатации смерти человека, поскольку в зависимости от того, какое состояние человеческого организма признается моментом его смерти как человека, появляется возможность для прекращения поддерживающей терапии, проведения мероприятий по изъятию органов и (или) тканей для их дальнейшей трансплантации и т.д.Отметим, что с правовой точки зрения смерть человека является событием, влияющее на возникновение, изменение и прекращение прав и обязанностей согласно положения Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния». С точки зрения трансплантологии смерть - это факт, установленный строго в соответствии с Инструкцией, утвержденной Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. № 460 по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, дающий право изъять органный трансплантат для его последующей пересадки другому человеку. Таким образом, можно сказать, что смерть мозга эквивалентна смерти человеку.Так, перед врачебным коллективом встает сложный с моральной точки зрения вопрос: с одной стороны, недопустимость изъятия органов и (или) тканей у тяжелобольного, но еще живого человека, у которых еще функционирует сердце, легкие, мозг, а с другой стороны, обеспечение жизнеспособности органа и (или) ткани путем изъятия у такого пациента органов и (или) тканей для сохранения их жизненно важных признаков, а также для уменьшения риска их отторжения в организме другого человека, поскольку поздняя регистрация смерти (даже 30-40 минут) может повлиять на то, что в этот промежуток времени в организме человека уже могут начаться аутолитические и гипоксические процессы, делающие органы и (или) ткани человека непригодными для пересадками.Отметим, что донор и реципиент являются равными пациентами, и их права необходимо соблюдать одинаково. Представляется, что уровень оказываемой медицинской помощи не должен зависеть от того, будет пациент донором или нет. Кроме того, в случаях, когда для трансплантации берется орган и (или) ткань у умершего человека, констатация смерти должна быть независимо установлена минимум двумя врачами, не имеющими прямого отношения к процедуре пересадки. При констатации смерти донора, каждый из врачей должен использовать современные критерии, принятые национальной медицинской ассоциацией и другими медицинскими организациями страны. Разрешение на пересадку органов и (или) тканей от донора, у которого зафиксирована смерть мозга в случае, когда требуется судебно-медицинское исследование, должно быть дано судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.Девиз современной трансплантологии гласит: «Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь». Однако при жизни редко кто задумывается о судьбе своих внутренних органов. Так, граждане не оставляют распоряжения об использовании своих органов и (или) тканей для трансплантации после своей смерти. В первую очередь данный факт связан с действующими в Российской Федерации правовыми нормами забора донорских органов. Но также значительно влияют и субъективные причины этического, религиозного, морально-психологического характера. Таким образом, например, в случае, когда у умершего отсутствуют родственники или законный представитель, или они не смогли приехать вовремя в медицинское учреждение, медицинское учреждение самостоятельно распоряжается телом умершего.Кроме того, отрицательное отношение мировых религий к трансплантации органов и тканей у трупа (а в некоторых и прямой запрет) не может благоприятным образом сказываться на развитии трансплантологии. Ряд религиозных учений предписывают относиться почтительно к телу умершего, а также не допускать каких-либо действий над телом умершего, которые могут оскорбить память о нем. В исламе и иудаизме действует запрет на изъятие органов и (или) тканей из тел усопших, так как предполагается, что тела должны оставаться в могилах неповрежденными извне и ожидающими грядущего воскресения в Судный День.Однако в связи с изменениями общественного мнения и развитием медицины ряд мировых религий пересмотрели свое отношение к трансплантации органов и (или) тканей, что, несомненно, благоприятным образом сказалось на уровне жизни граждан.Интересна позиция Русской Православной Церкви По вопросу презумпции согласия, которая отражена в заявлении от 11 июня 2013 г. о результатах рассмотрения законопроекта «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)». Из его содержания следует, что Православная Церковь хотя и не поддерживает презумпцию согласия, но, вместе с тем, призывает «выразить свое согласие на посмертное изъятие органов для пересадки».Основной проблемой правового регулирования в трансплантологии является подход к юридическому оформлению прижизненного разрешения на изъятие органов и тканей человека после его смерти для их трансплантации. В частности, в ст. 8 Закона о трансплантации закрепляется положение о том, что изъятие органов и тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники, или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Таким образом, на территории Российской Федерации закрепляется «презумпция согласия» на изъятие органов и (или) тканей.В федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в ч. 8 ст. 47 установлено, что в случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов и (или) тканей из тела умершего для трансплантации допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей. Данная норма также противоречит ст. 8 Закона о трансплантации, закрепляющей презумпцию согласия на изъятие органов и тканей после смерти у любого лица без исключений по возрасту.Из всего вышесказанного следует, что в настоящее время существует ряд правовых коллизий, которые требуют устранения путем корректировки между собой действующих нормативных правовых актов в сфере трансплантации органов и тканей.В течение нескольких десятилетий в научных и публицистических изданиях ведется дискуссия об этической стороне презумпции согласия человека на изъятие органов и тканей после его смерти, которая связана с непониманием необходимости посмертного жертвования органов.Так, Красновский Г.Н. придерживается такой точки зрения, что законодатель, установив в законе презумпцию согласия, фактически отказался от принципа приоритетности прав и интересов донора.Схожей точки зрения придерживается Стеценко С.Г., который утверждает, что только установление «презумпции несогласия» позволит эффективно осуществлять защиту прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи, а также обеспечит реальное осуществление волеизъявления умершего. Говоря о презумпции согласия на изъятие органов и тканей, нельзя не обратить внимание на Определение Конституционного Суда по данному вопросу. Так, судебная коллегия по гражданским делам Саратовского областного суда в 2002 г. обратилась с просьбой проверить конституционность ст. 8 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Поводом для обращения стало рассмотрение кассационной жалобы Житинской Л.В., которой стало известно из акта судебно-медицинского исследования трупа ее сына о том, что у него были изъяты обе почки, о чем сотрудниками медицинского учреждения ей не сообщили. Конституционный суд отказал в принятии к рассмотрению запроса и высказал позицию, что норма, закрепленная в ст. 8 анализируемого Закона, является конституционной, как и презумпция согласия на изъятие органов и тканей человека после его смерти в донорских целях.В 2016 г. в Конституционный Суд рассмотрел дело семьи Саблиных, согласно которому врачи московской больницы изъяли у девушки, погибшей в результате автомобильной аварии, сердце, почки, надпочечники, аорту, вену и часть правового легкого, о чем не поставили в известность родителей девушки, которые об этом факте узнали только при ознакомлении с результатом судебно-медицинской экспертизы. Конституционный суд остался при своем мнении и вынес Определение об отказе в принятии к рассмотрению жалобы граждан Бирюковой Т.М., Саблиной Е.В. и Саблиной Н.С на нарушение их конституционных прав статьей 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Несмотря на это, пострадавшие обратились в Европейский Суд по правам человека, в практике которого были подобные положительные прецеденты. Однако постановление ЕСПЧ по делу Саблиной должно было быть принято еще в 2018 г., но решения до сих пор нет.Необходимо подчеркнуть, что одним из недостатков правового регулирования выступает отсутствие требований к оформлению несогласия лица на изъятие его органов. В ч.6 ст. 47 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регламентируется лишь, что совершеннолетний дееспособный гражданин может выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально. Данная информация фиксируется в медицинской документации пациента. В частности, такая же процедура предусмотрена и для родственников. Однако, в законе не установлены порядок и сроки осуществление фиксации. К сожалению, в соответствии с ч.10 ст. 47 рассматриваемого закона даже оформленное в установленном порядке несогласие с изъятием органов после смерти законно игнорируется, если на момент их удаления о нем не было поставлено в известность учреждение здравоохранения.По нашему мнению, смена «презумпции согласия» на «презумпцию несогласия» является поспешным и неоправданным. Принятие нормы на современном этапе развития не решит всех правовых трудностей, которые возникают при пересадке органов и тканей, а может наоборот усугубить ситуацию. Так, учитывая низкую информированность граждан, можнопредположить, что такое решение может привести к значительному уменьшению количества донорских органов, а в конечном итоге – смерти многих тысяч ожидающих очереди больных. Позиционирование презумпции согласия как исключительной меры и как наилучшего способа решения проблем представляется неправильным. Поэтому считаем, что решение данной проблемы требует комплексного подхода, учитывающего сложившиеся в обществе религиозные и этические взгляды, и направленного на популяризацию идей прижизненного и посмертного донорства.Кроме того, с развитием практики трансплантации стало возможной применение ксенотрансплантации, то есть пересадку клеток, тканей и (или) органов от животных к человеку. Об актуальности данного вида трансплантации органов и (или) тканей в научных кругах заговорили ввиду острого дефицита человеческих органов, необходимых для пересадки потенциальным реципиентам.На сегодняшний день православная церковь не высказала официальной позиции относительно проблемы пересадки органов и (или) тканей от животных к человеку. При этом, как отмечалось ранее, она в целом терпимо относится к трансплантологии органов и (или) тканей, считая, что данный факт не противоречит церковным канонам. Однако одним из противников ксенотрансплантации являются последователи исламской религии, поскольку на практике для ксенотрансплантации чаще всего используются органы свиней. Помимо всего прочего, надо не забывать и о таком обстоятельстве как о существование в ряде арабских стран запрета на осуществление обычной пересадки органов и (или) тканей человека к человеку.При этом, медицинское сообщество также возражает против ксенотрансплантации, поскольку существует риск передачи болезней от донорского органа животного человеку и опасностью воздействия на иммунную систему человека. Стоит отметить, что на сегодняшний день существует мораторий на клиническое использование ксенотрансплантации, объявленный Парламентской ассамблеей Совета Европы еще в 1999 году. Хотя этот мораторий выступает лишь в качестве «мягкого закона» и не имеет прямого влияния на международное и государственное право государств-членов Совета Европы, но он все равно действует. Отметим, что Всемирная организация здравоохранения рекомендовала всемерно поддерживать экспериментальные работы по ксенотрансплантации, но объявить мораторий на несколько лет на проведение клинических пересадок органов животных человеку. Представляется, необходимым продолжить ученым продолжить детальное исследование по данному вопросу.Исходя из всего вышесказанного, можно сделать вывод, что проблема донорства органов и тканей является сложной и общественно-значимой, которая должна решаться как с правовых, так и с этических позиций. При этом весь спектр возникающих вопросов требует четкой регламентации со стороны законодателя, а именно стоит необходимость привести в соответствие действующие нормативно-правовые акты, которые в настоящее время находятся в противоречие. Кроме того, видится необходимым регламентировать конкретные механизмы реализации правовых предписаний с учетом морально-этических особенностей и специфики подобных отношений.Список литературыФедеральный закон от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» // СПС «Консультант плюс».Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СПС «Консультант плюс»Закон РФ от 22.12.1992 № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» // СПС «Консультант плюс».Определение Конституционного Суда РФ от 04.12.2003 № 459-О «Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека»// СПС «Консультант плюс».Определение Конституционного Суда РФ от 10.02.2016 № 224-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы граждан Бирюковой Татьяны Михайловны, Саблиной Елены Владимировны и Саблиной Нэлли Степановны на нарушение их конституционных прав статьей 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» // СПС «Консультант плюс».Галибин О.В., Беляева И.Г. Трансплантация органов: этические и юридические аспекты // Качественная клиническая практика. - 2006. - №2. - С.24-28.Колчина Н.А. Определение момента смерти в случаях предполагаемого изъятия органов и тканей для их трансплантации // Журнал российского права. - М.: Норма, 2008. - № 11. - С. 78-83.Красновский Г.Н. Биоэтические и уголовно-правовые проблемы в Законе Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека // Государство и право. - 1993. - № 12. - С. 69-75.Совместное заявление Отдела по взаимоотношениям Церкви и общества и Отдела по церковной благотворительности и социальному служению Московского Патриархата о проекте Федерального закона о донорстве органов. [Электронный ресурс] . URL: http://www.patriarchia.ru/db/text/3036261.htmlСтеценко С.Г. Трансплантология: Юридические проблемы // Законность. - 2004. - № 11. - С.44-46.Хубулава Г.Г. Религиозно-этический аспект трансплантации // Медицинский альманах. - 2016. - №4. - С.31-35.Ярощук А.В., Громов В.Г. Трансплантация органов и тканей человека: правовой и морально-этический аспект // «Современное культурно-образовательное пространство гуманитарных и социальных наук»: материалы VIII Международной научной конференции. Под общей редакцией Ю.Ю. Андреевой, И.Э. Рахимбаевой. - 2020. - С. 913-920.