Клинико - рентгенологическая характеристика остеомы, диагностика

Введение.Вопросы диагностики, лечения и профилактики новообразований челюстно-лицевой области — важнейшая проблема онкологии на современном этапе. Голова и шея занимают 9 % всей поверхности организма человека. Однако патологические образования, развивающиеся в челюстно-лицевой области, чрезвычайно разнообразны по своему генезу в связи с тем, что в формировании органов и тканей головы участвуют все три зародышевых листка. К доброкачественным новообразованиям относят опухоли самые различные по морфологии, но обладающие одним прогностически благоприятным свойством — они медленно растут и не метастазируют, нередко вообще прекращая свой рост, претерпевая инволюцию. Остеома (Оs-кость, ома - окончание костная опухоль) костеобразующая неэпителиальная дорокачественная опухоль из зрелой, сформированной костной ткани, которая встречается в различных отделах лицевого скелета. Некоторые авторы не считают остеому истинной опухолью, полагая, что она возникает в результате нарушений эмбрионального развития и формирования костей. Локализуется как на верхней, так и на нижней челюсти (чаще). По статистике остеома чаще локализуется на нижней челюсти в губчатом или кортикальном слое. В редких случаях может обнаруживаться в носовых, скуловых и лобных костях. Встречается чаще у взрослых, чем у детей. Новообразование одинаково часто выявляется как у мужчин, так и у женщин. Частота встречаемости 2,7-6,0% (Бернадский, 2000) , по данным А. М. Солнцева, В. С. Колесова, 15,1 % от всех опухолей челюстных костей. По материалам клиники челюстно-лицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, остеомы составляют около 4% всех первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. 2. Клинико - рентгенологическая характеристика остеомы, диагностика.Остеома представляет собой солитарную опухоль. Построена из компактной или губчатой костной ткани или содержат и компактный, и губчатый слой костного вещества. Прогноз и течение благоприятное. Растут остеомы медленно, иногда скачками, при достижении определенных размеров рост прекращается. Большинство опухолей проявляют биологическую активность в юношеском возрасте. Наиболее часто локализуются на нижней челюсти в зоне премоляров и моляров с язычной стороны и на вестибулярной поверхности в области угла челюсти. Клинико - анатомически выделяют центральную и периферическую формы. Гистологически остеомы делят на : компактные - нормальная кость, губчатые – губчатое вещество, балки беспорядочны, мягкие – костномозговые полости. Остеома может располагаться снаружи кости (экзостоз) и внутри (эностоз). Развиваются остеомы очень медленно и поэтому длительно остаются незамеченными. Иногда её обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании. Часто первыми признаками остеомы служат усиливающиеся болевые ощущения вследствие сдавления нерва или асимметрия лица, вызванная изменением контура пораженного отдела. Встречаются редкие формы остеом в виде мегастилон и поражения суставной головки нижней челюсти с соответствующей клиникой ограничения подвижности в ВНЧС. Наиболее редко остеомы наблюдаются в верхнечелюстной пазухе и полости носа в виде экзостоза на ножке. Клиника зависит от локализации и формы. Рост медленный. Симптомы развиваются поздно. Их можно подразделить на: косметические (развитие остеом костей лица приводит к обезображиванию лица), неврологические (боль вследствие сдавления нерва), стоматологические (затрудненное открывание рта, нарушения прикуса), ринологические (заруднение носового дыхания), офтальмологические (смещение глазного яблока, диплопия. экзофтальм). Остеома, которая, в зависимости от структуры составляющей ее костной ткани, может быть губчатой, компактной или смешанной, обычно проявляется в виде плотного бугристого, без четких границ, выпячивания кости. Слизистая оболочка обычно в этой зоне не изменена, иногда бледно-розового цвета с выраженным сосудистым рисунком из-за ее растяжения. При периферической локализации ряд авторов рассматривают остеому как экзостоз или остеофит. Нагноение остеомы практически не описано. В зависимости от локализации остеомы могут вызывать нарушения функции ВНЧС, дыхания, при вовлечении в процесс периферических нервных стволов развиваются невралгические боли, при прорастании в глазницу – нарушение зрения. Клинически остеома может вызывать асимметрию лица. Она представляет собой гладкое или бугристое выпячивание плотной консистенции, безболезненное, границы четкие, не смещается. Слизистая оболочка, которая покрывает остеому в цвете, как правило, не изменена, подвижная .Опухоль не связана с окружающими мягкими тканями, не нагнаивается. Трубчатые остеомы обычно имеют правильную шаровидную форму. Структурный рисунок является как бы продолжением структурного рисунка челюсти. Наружной границей опухоли является тонкая непрерывная кортикальная пластинка. Компактные остеомы располагаются на широком основании или широкой ножке. Внутрикостные остеомы четко отграничены от здоровой ткани.Клиническая картина зависит от локализации опухоли. При локализации в теле нижней челюсти опухоль может вызвать деформацию челюсти, а при сдавлении нерва боли невралгического характера. При локализации на венечном отростке по мере роста происходит постепенное ограничение открывания рта и нарушение прикуса.На верхней челюсти остеомы чаще всего локализуются в верхнечелюстном синусе. Обычно имеют шаровидную форму, губчатое строение. По мере роста деформируют верхнюю челюсть, смещают глазное яблоко и могут вызывать диплопию, невралгию II ветви тройничного нерва, при сдавлении II пары черепных нервов возможно снижение зрения до его полной потери.Остеомы могут встречаться также в полости носа и придаточных пазухах. На рентгенограмме в кости отмечается тень плотного, по сравнению с окружающей костью, образования с резко очерченными границами - компактная остеома. При губчатой остеоме определяется нарушение нормальной структуры кости с чередованием участков разрежения и уплотнения.Располагаясь по периферии челюстных костей эти образования, называются экзостозами. К экзостозам относят не только периферические остеомы малых размеров, которые локализуются в области альвеолярных отростков, но и костные деформации челюстей, возникающие после удаления зубов. Они могут быть как одиночными, так и симметричными. К своеобразной форме экзостоза верхней челюсти относят небный торус — это костное утолщение в области небного шва (валика), обнаруживаемое у некоторых людей. Костная деформация в области небного шва выявляется как вскоре после рождения ребенка, так и по мере его роста. Врожденные симметричные или одиночные экзостозы также обнаруживаются на внутренней поверхности нижней челюсти в области премоляров — нижнечелюстной торус. Эти экзостозы нельзя отнести к костным опухолям, они являются своеобразной анатомической особенностью строения (формой) челюсти. Синонимом экзостоза является остеофит — это патологический костный нарост на поверхности кости.Гистологическая картина: выявляют отсутствие типичного строения костно-мозгового вещества. Каналы остеонов узкие, в небольшом количестве, располагаются беспорядочно. В губчатой остеоме каналы остеонов вообще отсутствуют. Костные балочки имеют необычную форму, расположены беспорядочно, костно-мозговые пространства увеличены в размерах, прослойки клеточно-волокнистой ткани имеют значительную ширину.Диагностика костных опухолей является сложной проблемой и требует комплексного подхода. Диагноз устанавливают на основании клинической картины, специальных методов диагностики и данных морфологического исследования. Методы исследования:клинический,лучевой - рентгенография, радиовизиография, ортопантомография, КТ, СКТ, эндоскопия (опухоли верхней челюсти и ОНП), морфологический - цитологическая пункция ( губчатые и мягкие), гистологический – трепан-биопсия. Наряду с опросом больного, осмотром и пальпацией области поражения используют и специальные методы. Распознаванию могут способствовать пункция и цитологическое исследование, а в трудных случаях — биопсия и эндоскопическое исследование полости. Дополнительные методы обследования включают в себя: рентгенологическое исследование, ОПТГ, КТ МСКТ, МРТ, ПЭТ, изготовление стереолитографических моделей. Большую помощь в постановке диагноза может оказать виртуальная реконструкция в 3D режиме. Окончательный диагноз является морфологическим и устанавливается на основании гистологического анализа биопсийного материала или послеоперационного планового гистологического исследования. Гистологически в компактной остеоме нет того типичного остеогенного строения, которое наблюдается в корковом веществе кости, имеется небольшое количество узких гаверсовых каналов, разбросанных беспорядочно. Губчатая остеома не имеет гаверсовых каналов, костные балочки причудливой формы расположены нерегулярно, костномозговые пространства занимают большие участки, имеются широкие прослойки клеточно-волокнистой ткани.Рентгенологическая картина остеомы, особенно компактной, характерна. На рентгенограмме компактная центральная остеома выявляется в виде гомогенного очага интенсивного затемнения округлой или овальной формы с относительно четкими границами различных размеров. Опухоль не связана с зубами, но в некоторых случаях она проецируется на корень зуба, что напоминает одонтому. Периферическая компактная остеома на рентгенограмме имеет вид ограниченного выступа, выходящего за пределы челюсти, с четкими ровными контурами. Выявляется в виде более плотного, чем кость, с четкими границами образования, выходящего за пределы челюсти. Рентгенологически периферическая остеома может иметь форму гриба или участка поражения овальной формы, которая тесно контактирует со смежной кортикальной пластинкой нижней челюсти. При этом плотность кости в области челюсти и в области новообразования почти идентична. Губчатая остеома на рентгенограмме неоднородна, имеется чередование участков разрежения и уплотнения. Аналогичные данные выявляются и на компьютерной томограмме. В структуре губчатой остеомы преобладает сосудистый компонент, в то время как в компактном типе опухоли сосудистых элементов почти не наблюдаетсяМетодов традиционной рентгенографии, как например окклюзионной рентгенограммы, как правило, достаточно, для того, чтобы диагностировать остеому. Когда же опухоль находится более глубоко в тканях челюстно-лицевой области, для ее идентификации можно использовать другие высокоэффективные методы визуализации: панорамную рентгенографию, затылочно-подбородочную проекцию рентгенографии пазух носа, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) или же конусно-лучевую компьютерной томографию (КЛКТ). Спиральная компьютерная томография предоставляет возможности для трехмерной реконструкции остеомы: с помощью радионуклидной визуализации можно отличить активно растущие новообразования («горячие») и стабильные поражения («холодные»).3.Дифференциальная диагностикаДифференциальный диагноз следует проводить с остеоид-остеомой, хондромой, солидной адамантиномой, остеобластокластомой, фиброзной дисплазией, злокачественной опухолью, остеосклерозом, дезоморфиновым остеомиелитом. Компактная остеома - в диагностике проста. Для диагностирования остеомы решающее значение приобретает рентгенография. На рентгенограмме остеома определяется в виде участка кости повышенной плотности, с четкими границами, чаще округлой формы. Губчатая и мягкая остеома – нужно отличать от остеобластокластомы, солидной адамантиномы, костных дисплазий, остеофитов, экзостозов, злокачественных опухолей. Остеоид – остеома - остеогенная неодонтогенная опухоль. Основной симптом — боль, усиливающаяся в ночное время. Рентгенологически: очаг деструкции костной ткани с нечёткими границами, окружённый склерозированной костью. Гистологически - большое количество анастомозирующих между собой мелких остеоидных и слабо обызвествлённых костных балок различной степени зрелости. В начальных фазах заболевания остеоид-остеома на рентгенограмме выявляется в виде нечётко очерченного неправильно округлой формы очага деструкции в костной ткани альвеолярного отростка или тела челюсти диаметром 0,5–1 см. Вокруг очага деструкции окружающая кость на большем или меньшем протяжении склерозирована. При кортикальном расположении остеоид-остеомы в результате сопутствующего реактивного костеобразования поражённый участок кости челюсти несколько утолщается. В более поздних стадиях развития болезни характерный для остеоид - остеомы остеолитический очаг в кости постепенно заполняется новообразованной костной тканью и становится менее прозрачным для рентгеновских лучей. Особые трудности возникают в дифференциальной диагностике остеодисплазий – трепан-биопсия. В отличие от остеомы, остеоид-остеома при медленном росте уже на ранних стадиях характеризуется возникновением тянущих, ноющих, иногда приступообразных болей. Структура опухоли на ранних стадиях представлена, в основном, мезенхимальной остеопластической тканью, которая постепенно обезыствляется и напоминает костную ткань с нарушенным костным рисунком из-за беспорядочного расположения костных балок. Хондрома, состоящая преимущественно из клеток гиалинового хряща, бессистемно расположенных и часто не имеющих капсул, может развиваться внутри кости – энхондрома – или поднадкостично – экхондрома. В первом случае ее течение бессимптомно до достижения определенных размеров, во втором – опрелеляется гладкое или бугристое, безболезненное, интимно связанное с костью образование под неизменной или бледной слизистой оболочкой. Экхондрома чаще локализуется в передних отделах верхней челюсти. Рентгенологическая картина хондромы - определяется очаг просветления неправильной или округлой формы («плюс ткань»), резко отграниченный от неизменённой кости, иногда выявляется рассасывание корней зубов, расположенных в зоне роста опухоли. Слюнной камень, находясь в поднижнечелюстной железе, рентгенологически может проецироваться на тело нижней челюсти и симулировать наличие остеомы. Хондромы имеют различную величину и форму, хрящевую консистенцию, бугристость, при их удалении определяется фиброзная капсула. Опухоль растёт медленно, не вызывая болевых ощущений и каких-либо иных расстройств. Боль появляется при большом размере опухоли, возможны при этом парестезии, подвижность зубов и их смещение, а также деформация лица. Обычно опухоль покрыта неизменённой оболочкой. Если хондрома располагается под кожей, то последняя также не изменена. При пальпации опухоль — безболезненная, плотной консистенции, её поверхность бывает бугристой или гладкой, границы — относительно чёткими. С зубами опухоль не связана, однако корни зубов, оказавшиеся в толще опухоли, подвергаются резорбции. Для уточнения местонахождения патологического очага (участка рентгенологического уплотнения) делают рентгенограмму мягких тканей дна полости рта вприкус (трансангулярная или прямая укладка). При наличии слюнного камня он выявляется в виде округлого (овального) очага уплотнения, на фоне мягких тканей дна полости рта, в проекции тела или протока поднижнечелюстной железы. Дифференциальную диагностику остеомы проводят также с костными экзостозами, остеохондромой, периостальной остеобластомой, периферической остеосаркомой, периферической остеогенной фибромой, болезнью Педжета, фиброзной дисплазией. Экзостозы являются гамартомами, которые обычно располагаются на нижней челюсти или в области нёба. Как правило, экзостозы перестают расти после полового созревания, в то время как остеомы продолжают медленно увеличиваться в размере, занимая ограниченный объем и формируя дольчатую рентгеноконтрастную структуру. Остеохондромы состоят из участков эндохондрального окостенения, кальцинированного хряща и жировой или костномозговой ткани в просвете трабекулярного пространства. Остеоид-остеомы, напротив, характеризируются быстрым ростом, зачастую являются болезненными и содержат большое количество сосудов и остеоидного компонента. Периостальная остеобластома также представляет собой быстро растущую болезненную опухоль круглой или овальной формы, прикрепленную к определенному участку кортикальной пластинки. Паростальная остеосаркома часто диагностируется в задней области нижней челюсти, представляя собой гомогенное или гетерогенное образование с плохо верифицируемой дольчатой склеротической структурой. На периферии опухоли часто наблюдаются телеангиоэктазии, а на рентгенограмме можно заметить треугольник Кодмана. Периферийную остеогенную фиброму можно обнаружить лишь в области десны, она представляет собой реактивное поражения плотной консистенции, часто встречающееся в переднем отделе верхней челюсти. Симптомы болезни Педжета более характерны для анатомических участков бедренной кости, черепа и позвонков, в области же челюстей поражение костной ткани наблюдается значительно реже и чаще у старшей возрастной группы. При этом поражение кости, как правило, всегда является двусторонним, и чаще поражает верхнюю, чем нижнюю челюсть. Костная ткань при болезни Педжета деформируется и увеличивается в размере. Фиброзная дисплазия обычно наблюдается в заднем участке верхней челюсти и рентгенологически представляет собой размытую контрастную массу, которая может напоминать матовое стекло, апельсиновую корку или пучки ваты. Одонтомы часто утрудняют физиологическое прорезывание постоянных зубов, при этом их рентгенологическая плотность почти идентична таковой у эмали и дентина, а область поражения всегда окружена рентгенконтрастной капсулой.Необходимые дифференциально-диагностические исследования:ТАПБ и цитологическое исследование, трепанбиопсия, гистологическое исследование биопсийного материала, компьютерная томография, анамнез-длительность и скорость роста, наличие наследственной отягощенности по онкопатологии челюстно-лицевой области, воздействие тератогенных факторов. 4.Лечение. В зависимости от локализации лечением остеом занимаются либо нейрохирурги, либо челюстно-лицевые хирурги, либо травматологи. При косметическом дефекте или появлении симптомов сдавливания соседних анатомических образований показана операция. Основной метод лечения доброкачественных опухолей костей черепа и лица – хирургический. Опухоли удаляются в пределах здоровых тканей. Показания к оперативному лечению определяет челюстно-лицевой хирург. Он определяет объем, доступ и метод анестезии на основании результатов физикального обследования пациента, результатов лабораторного обследования, визуализации опухолевого процесса (КЛКТ, МСКТ, МРТ), морфологического исследования биоптата. Остеомы и неопухолевые экзостозы приходится удалять при подготовке полости рта к протезированию. После операции рецидивы опухоли не возникают. Озлокачествление остеомы не наблюдается. Это даёт основание при бессимптомном течении опухоли не прибегать к оперативному вмешательству. При локализации опухоли в альвеолярных отростках и теле челюстей во время операции иногда приходится удалять зубы. Такие пациенты в послеоперационном периоде нуждаются в протезировании полости рта. Лечение солитарных компактных остеом при появлении болевых ощущений или устранении косметических дефектов (при ограниченном поражении костей скелета лица) сводится к хирургическому удалению опухоли - радикальная щадящая резекция: долотом, пилой, фрезой, эрбиевым лазером. пьезоножом. Основные способы удаления:кюретаж – наружный доступ, удаление опухоли, выскабливание очага новообразования.полное удаление – показано при остеомах в клиновидной пазухе.эндоскопическое удаление – проводится при малых размерах опухолей и сложностях доступа к ним, обязательно применяется КТ для контроля над ходом вмешательства, длительность операции – около двух часов.Еще один метод удаления остеом – выпаривание лазером. На опухоль направляется лазерный луч, который фактически выжигает ее. Обычно эта методика применяется при небольших новообразованиях.При множественном поражении костей лица и отсутствии клинических проявлений хирургическое лечение не показано - наблюдение. Прогноз благоприятный.  Операция показана в тех случаях, когда опухоль вызывает какие-либо нарушения (болевые или функциональные), а также по косметическим соображениям или при зубном протезировании (если остеома или костный выступ мешает установке съемного или несъемного протеза). Остеома удаляется в пределах здоровых тканей, а при неопухолевых экзостозах проводят нивелирование (сглаживание) деформированного участка челюсти до уровня нормальной кости. 5.
Список использованной литературы:

1) Хирургическая стоматология. Учебник./Под ред. Робустовой Т.Г.  — М.: Медицина, 2015.2)Челюстно-лицевая хирургия. Учебник. / Под ред. Дробышева А.Ю., Янушевича О.О.. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.3) Хирургическая стоматология. Учебник / Под ред. Афанасьева В. В. - . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.4) Пластическая хирургия мягких тканей полости рта. / Под ред. Джованни Зуккелли – М.: Азбука, 20145)Клиническая стоматология. Учебник/Под ред. В.Н.Трезубова и С.Д.Арутюнова. — М.: Практическая медицина, 2015.