Методы исследования гемостаза. Диагностическое значение.

Введение
Система гемостаза — сложная система, основными функциями которой являются остановка кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и достаточно быстрого тромбирования мест повреждения, а также сохранение и поддержание жидкого состояния крови.При повреждении сосудов для остановки кровотечения включаются два функционирующие сопряженно механизма. Это сосудисто- тромбоцитарный (первичный) гемостаз, обусловленный спазмом сосудов и закупоркой места повреждения агрегатами тромбоцитов (белый тромб); и коагуляционный (вторичный) гемостаз, протекающий с использованием факторов свертывания крови и обеспечивающий плотную закупорку поврежденных сосудов фибриновым тромбом (красный тромб).Цель данной работы – рассмотреть методы исследования гемостаза и диагностическое значение.Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:- охарактеризовать методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза;- изучить коагуляционный гемостаз.1. Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостазаМанжеточная проба Румпель — Лееде — Кончаловского оценивает ломкость капилляров.Манжету для измерения АД накладывают на плечо, создавая в ней постоянное давление, равное 100 мм рт. ст. Через 5 мин оценивают результаты пробы. В норме (отрицательная проба) ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехиальных (мелкоточечных) кровоизлияний (менее 10 петехий в зоне, диаметром 5 см). При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба). Положительная проба свидетельствует о повышенной ломкости капилляров, что может быть связано с вторичным повреждением сосудистой стенки, обусловленным тромбоцитопенией и/или тромбоцитопатией.Время кровотечения — время от момента нанесения стандартной раны кожи до момента прекращения вытекания крови. Оно характеризует функциональную активность тромбоцитов и взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой. Время кровотечения — скрининговый тест, позволяющий предположить тромбоцитопатию или нарушение проагрегантных свойств сосудистой стенки. После выявления патологии не следует повторять этот тест, нужно использовать более чувствительные и специфические методы.Метод Дьюка. Скарификатором прокалывают нижний валик мочки уха (глубина прокола 3,5—4,0 мм) и включают секундомер. Предварительно мочку уха согревают между пальцами. Выступающие капли крови каждые 30 с промокают фильтровальной бумагой, не прикасаясь к ранке. Как только наступит момент, когда новые капли крови не образуются, выключают секундомер и определяют общую длительность кровотечения.В норме время кровотечения по Дьюку не превышает 4 мин. Его увеличение наблюдается при выраженных тромбоцитопениях или/и тяжелых нарушениях их функции (тромбоцитопатиях).Метод Айви — время кровотечения из надреза на коже ладонной поверхности верхней трети предплечья на фоне искусственного повышения венозного давления с помощью манжеты для определения АД, в которой поддерживают давление 40 мм рт. ст. В норме время кровотечения по Айви не превышает 8 мин.Тромбоцитопения, синдром ДВС, влияние гепарина, АНД, НСПВС, дезагрегантов, синдром массивных гемотрансфузий, инфузия реополи- глюкина, препаратов гидрокиэтилкрахмала (инфукол, волекам, HES- стерил), уремия, снижение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, дефицит фактора Вилленбранда, патология стенки сосудов, недостаток витамина С.Гиперкоагуляция, гиперагрегация тромбоцитов (в том числе при синдроме «вязких» тромбоцитов), спазм периферических капилляров.Число тромбоцитов. В норме 180—320 • 109/л.После перенесенного острого кровотечения — внутриполостные гематомы, после оперативных вмешательств, через 7—10 дней от начала подострого токсико-инфекционного синдрома ДВС — гемолитическая анемия, состояние после спленэктомии (через 1—3 нед.), дефицит железа, при злокачественных новообразованиях.Повышенное потребление тромбоцитов (синдром ДВС, геморрагический шок, тяжелые инфекции, влияние антибиотиков, противосудорожных средств), экстракорпоральное кровообращение, гемодиализ у больных с ХПН, гемосорбция, эклампсия и преэклампсия, HELLP- синдром, химиотерапия и лучевая терапия, острый лейкоз.Принципы диагностики нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:1. Обследование больных с повышенной кровоточивостью следует начинать с определения наиболее простых показателей: длительности кровотечения и количества тромбоцитов в крови.2. Если выявляется тромбоцитопения, первый этап дифференциальной диагностики должен быть направлен на исключение у больного синдрома ДВС, В12-дефицитной анемии, метастазов рака в костный мозг, аплазии кроветворения, гемобластозов.3. Если патология не выявлена, необходимо последовательно исключить возможность реакции на лекарственные препараты или на острую вирусную инфекцию и такие заболевания, как системная красная волчанка, ревматоидной артрит, лимфолейкоз, хронический активный гепатит, цирроз печени.4. Если результаты этого диагностического поиска оказались отрицательными, следует предположить аутоиммунную идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру.5. Если число тромбоцитов в крови в норме, то следует проводить диагностический поиск заболеваний, в основе которых лежат тромбоцитопатии (определение способности тромбоцитов к адгезии и агрегации с различными стимуляторами).2. Коагуляционный гемостазКоагуляционный (вторичный) гемостаз обеспечивает плотную закупорку поврежденных сосудов красным тромбом, состоящим из сети волокон фибрина с тромбоцитами, эритроцитами.Под влиянием тромбокиназы, образующейся при повреждении тканей, агрегации и разрушении тромбоцитов, протромбин превращается в тромбин, который, в свою очередь, расщепляет растворенный в плазме фибриноген с образованием фибрина. Волокна фибрина образуют основу тромба. Через несколько часов тромб «сжимается» (ретракция сгустка), в результате чего из него выдавливается сыворотка.Свертывание крови — многоступенчатый каскадный процесс, протекающий с участием многочисленных факторов свертывания, которые присутствуют в плазме в неактивной форме. Факторы свертывания принято обозначать римскими цифрами (табл. 1). Некоторые из факторов свертывания не имеют цифровых обозначений.Таблица 1 – Факторы свертывания кровиФакторНазвание фактораСодержание в плазме, г/лПериод полужизни в плазме после внутривенного введенияМинимальный уровень, необходимый для гемостазаJ -к -к -кФибриноген1,8—4,0А—5 дней0,8 г/лИПротромбинОколо 0,12—4 дня30%IIIТканевой тромбопластин———IVИоны Са2+2,3—2,8——VАс-глобулин, проакцелеринОколо 0,0124—34 410—15 %VIIПроконвертинОколо 0,0052—4 ч5—10 %VIII: САнтигемофильный глобулин (АГГ)0,01—0,0212—18 ч20—35 %IXРТС-фактор, фактор КристмасаОколо 0,00320—30 ч20—30 %XФактор Стюарта — ПрауэраОколо 0,0148—56 ч10—20 %XIРТА-факторОколо 0,00560 чНет данныхXIIФактор Хагемана, контактный факторОколо 0,0350—70 ч—XIIIФибрин-стабилизирующий фактор0,01—0,02Около А—5 дней3—5 дн.—Плазменный прекалликреин, фактор ФлетчераОколо 0,05Нет данныхКровоточивость не возникает даже при глубоком дефиците-Высокомолекулярный кининоген (ВМК), фактор Фитцжеральда, фактор Фложак, фактор ВильсонаОколо 0,06Нет данныхТо жеКритический уровень факторов свертывания, способный вызвать кровотечение, представлен в табл. 2.Таблица 2 - Критический уровень факторов свертывания, способный вызвать кровотечениеФакторсвертыванияНормаМинимальная активность для гемостазаВКПТАПТВТВФВ50—160 %Менее 10 %ТNN илиТNФибриноген2—4 г/л0,4—0,5 г/лN илитN илитN илитТII70—120 %20—30 %NттNV70—120 %10—15 %NттNVII70—130 %10—15 %NтNNVIII60—150 %Более 10 %NNтNIX60—140 %Более 10 %NNтNX70—120 %10—15 %NттNXI60—150 %30%NNтNXII60—140 %Нет данныхNNтNXIII60—140 %1—5 %NNNNПримечание:- ФВ — фактор Виллебранда; - ВК — время кровотечения; - ПТ — протромбиновый тест; - АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время; - ТВ — тромбиновое время; - N — норма, Т — удлинение времени свертывания.Процесс свертывания крови принято условно разделять на две основные фазы; активации и коагуляции.Фаза активации. Центральным звеном сложных химических превращений этой фазы является образование так называемого «активатора протромбина», который представляет собой ферментный комплекс, состоящий из активированных факторов свертывания Ха, Va, ионов Са2+ и фосфолипопротеидов. Источниками фосфолипопротеидов являются поврежденные ткани, в частности эндотелий сосудов или соединительной ткани (тканевой тромбопластин), мембраны тромбоцитов.Формирование ключевого ферментного комплекса этой фазы — «активатора протромбина» — происходит двумя путями, в соответствии с которыми различают две системы свертывания; внешнюю и внутреннюю.Внешняя система активируется при повреждении тканей в течение нескольких секунд. Фосфолипопротеиды, выходящие из тканевых клеток (тканевой тромбопластин, или фактор III), в присутствии ионов Са2+ активируют фактор VII (проконвертин) и фактор X, входящий затем в состав «активатора протромбина».Внутренняя система активируется медленнее (в течение минут) и без участия тканевого тромбопластина. Пусковым фактором этого механизма является фактор XII (фактор Хагемана), который активируется двумя путями: при контакте крови с коллагеном субэндотелия поврежденного сосуда или с любой чужеродной поверхностью (стеклом, металлом и т. д.) и при ферментативном расщеплении фактора Хагемана протеолитическими ферментами (калликреином, тромбином, трипсином и др.) с участием высокомолекулярного кининогена.Фактор ХНа активирует фактор XI. Последний, в свою очередь, активирует фактор IX. Наконец, фактор 1Ха образует ферментный комплекс с фосфолипопротеидами, высвобождающимися при разрушении тромбоцитов (т. е. с тромбоцитарным фактором 3), который в присутствии ионов Са2+ и плазменного фактора Villa (фактора Виллебранда) активирует фактор X, который также входит в состав «активатора протромбина». Образовавшийся двумя путями ключевой ферментный комплекс — «активатор протромбина» — протеолитически расщепляет неактивный предшественник протромбин (фактор II), в результате чего образуется активный протеолитический фермент тромбин, представляющий собой пептидазу. Действие тромбина не ограничивается только протеолизом фибриногена на следующем этапе свертывания крови. Тромбин способствует также необратимой агрегации тромбоцитов и активирует ряд факторов свертывания (V, VIII, XIII).Следует помнить, что внешний и внутренний механизмы свертывания взаимосвязаны между собой: между отдельными их этапами существуют своеобразные «мостики» — альтернативные пути для процессов коагуляции. Так, комплекс факторов ХНа—калликреин—кининоген (внутренний механизм) ускоряет активацию фактора VII (внешний механизм), а фактор Vila ускоряют активацию фактора IX (внутренний механизм).Фаза коагуляции. В течение этой фазы происходит образование фибрина из его предшественника фибриногена. Процесс протекает в 2 этапа. На первом фибриноген расщепляется тромбином на четыре растворимых мономера фибрина (по два пептида А и В), у каждого из которых имеются по 4 свободные связи. На втором этапе мономеры соединяются друг с другом, формируя полимеры, из которых строятся волокна фибрина. Процесс необратимой полимеризации фибрина происходит с участием фибриностабилизирующего фактора XIII в присутствии ионов Са2+.На этой стадии трехмерная сеть волокон фибрина, которая содержит эритроциты, тромбоциты и другие клетки крови, все еще относительно рыхлая. Свою окончательную форму она принимает после ретракции сгустка, возникающей при активном сокращении волокон фибрина и выдавливании сыворотки. Благодаря ретракции сгусток становится более плотным и стягивает края раны.Существует возможность превращения фибриногена в фибрин на конечной стадии свертывания крови (феномен паракоагуляции), который наблюдается при синдроме ДВС. В отличие от обычного процесса полимеризации волокон фибрина из его мономеров, при этом синдроме значительно снижается чувствительность к тромбину и нарушается процесс полимеризации фибрин-мономеров. Это происходит в результате того, что часть фибрин-мономеров образуют с фибриногеном и продуктами его распада комплексные крупно- и среднемолекулярные соединения — растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Они плохо реагируют на действие тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностью, но образуют гель при добавлении к плазме этанола или протаминсульфата. Выявление РФМК имеет важное значение для диагностики синдрома ДВС.
Заключение
Таким образом, биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой, - предупреждение и купирование кровотечений, обозначается как система гемостаза. Это двуединство, казалось бы, противоположных, но необходимых для сохранения жизни организма функций предопределяет сопряженное участие в механизмах гемостаза различных морфологических структур и биохимических процессов, многоступенчатость их взаимодействия, функционирование на всех этапах механизмов самоускорения и самоторможения, активации и инактивации. Наибольшее значение система гемостаза имеет для поддержания нормального кровотока и, вместе с тем, предупреждения и купирования кровотечений в тонкостенных и легко травмируемых сосудах малого калибра (до 100 мкм в диаметре). Поэтому от совершенства функционирования указанной системы в значительной степени зависят эффективность кровоснабжения тканей, предупреждение и купирование геморрагий, тромбозов, ишемий и инфарктов органов, защита от диссеминации бактерий и токсинов из очагов поражения по организму и т.д. Всем этим определяются важнейшее общебиологическое значение системы гемостаза и весьма существенная роль нарушений в ней в патогенезе подавляющего большинства заболеваний.
Список использованной литературы
1. Алексеев, Н. А. Гематология и иммунология детского возраста / Н.А. Алексеев. - М.: Гиппократ, 2013. - 536 c.2. Гомеостаз. - https://monographies.ru/ru/book/section?id=5868 (дата обращения: 04.02.2022).3. Гомеостаз биологических систем и некоторые механизмы его обеспечения: метод. пособие для студ. 1-го курса мед. вузов) / М.Г. Гевандова, Н.Н. Федоренко, А.Б. Ходжаян, А.К. Михайленко, И.В. Климанович, В.В. Апагуни, Т.С. Николенко, Е.А. Данилова. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2017 – 36 с.4. Даштаянц, Г. А. Клиническая гематология / Г.А. Даштаянц. - М.: Здоровье, 2016. - 328 c.5. Еськов, В.В. Гомеостаз, как постоянство непостоянного (обзор литературы) / В.В. Еськов, К.А. Хадарцева // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. – 2018. - №4. – С. 132-141.6. Еськов В.М., Хадарцев А.А., Еськов В.В., Филатов М.А. Хаотический подход в новой интерпретации гомеостаза // Клиническая медицина и фармакология. 2016. Т.2, №3. С. 47–51.7. Зинченко Ю.П., Хадарцев А.А., Филатова О.Е. Введение в биофизику гомеостатических систем // Сложность. Разум. Постнеклассика. 2016. № 3. С. 6–15.8. Кассирский, И. А. Болезни крови и кроветворной системы (Клиническая гематология и цитология) / И.А. Кассирский, Г.А. Алексеев. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2016. - 700 c.9. Кассирский, И. А. Клиническая гематология / И.А. Кассирский, Г.А. Алексеев. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2011. - 811 c.10. Кидалов В.Н., Красильникова Н.А., Куликов В.Е., Сясин Н.Н., Якушина Г.Н. Гармония в системе гематологических субпопуляций крови. Значение вурфовых величин эритрона в оценке реакций организма на экстремальные воздействия // Проблемы гармонии, симметрии и золотого сечения в природе, науке и искусстве: Сб. науч. трудов. Вып. 15. Винница, 2003. С. 192–203.11. Кидалов В.Н., Хадарцев А.А. Тезиография крови и биологических жидкостей / Под ред. А.А. Хадарцева. Тула: Тульский полиграфист, 2009. 244 с.12. Кузник, Б. И. Клиническая гематология детского возраста / Б.И. Кузник, О.Г. Максимова. - Москва: ИЛ, 2011. - 316 c.13. Муромцев В.А., Кидалов В.Н. Медицина в 21-ом веке. От древнейших традиций до высоких технологий. СПб: Интан, 1998. 131 с.14. Методы исследования системы гемостаза. - https://studfile.net/preview/6886201/page:7/ (дата обращения: 04.02.2022).15. Методы оценки системы гемостаза: учеб. пос. для врачей / под ред. проф. Г.Ш. Сафуановой; cост.: Г. Ш. Сафуанова, Р. Р. Кильметова, В. И. Никуличева, А. Б. Бакиров, М. М. Фазлыев, Д. Х. Калимуллина, И. Р. Тимершина, А. М. Шайгарданова, Е. И. Гермаш, Г. А. Гайсарова, А. Н. Чепурная, Н. Р. Рябчикова. – Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2013.- 64с.16. Олс, Робин Гематология, иммунология и инфекционные болезни. Проблемы и противоречия в неонатологии / Робин Олс , Мервин Едер. - М.: Логосфера, 2013. - 388 c.17. Рукавицын, О.А. Гематология. Атлас-справочник / О.А. Рукавицын. - М.: Детство-Пресс, 2017. - 304 c.18. Стандартизация методов исследования системы гемостаза. - https://cyberleninka.ru/article/n/standartizatsiya-metodov-issledovaniya-sistemy-gemostaza (дата обращения: 04.02.2022).19. Яновский, Д. Н. Клиническая гематология / Д.Н. Яновский. - М.: Государственное медицинское издательство УССР, 2017. - 539 c.20. Cannon, W. B.  Physiological regulation of normal states: some tentative postulates concerning biological homeostatics // A Charles Riches amis, ses collègues, ses élèves (фр.) / A. Pettit. — Paris: Les Éditions Médicales, 1926. — С. 91.