Утопление в воде

Введение
Утопление — один из видов механической асфиксии, смерть при которой наступает вследствие закрытия дыхательных путей жидкостями, чаще всего водой.Для утопления не обязательно полное погружение тела, достаточно погружения в воду лишь головы или только лица с закрытием дыхательных отверстий, что часто бывает у лиц, находящихся в состоянии сильного алкогольного опьянения, во время эпилептического припадка и т. д.Процессы умирания при утоплении протекают неоднотипно, поэтому результаты вскрытия трупов не всегда имеют одинаковую морфологическую картину.Смерть при утоплении наступает от прекращения поступления воздуха в дыхательные пути вследствие закрытия их жидкостью. Весь период утопления в среднем продолжается 5–6 мин. На скорость развития асфиксии при утоплении большое влияние оказывают температура воды, гидростатическое давление, эмоциональные факторы и др. В холодной воде наступление смерти от утопления ускоряется из-за быстрого воздействия на рефлекторные зоны.Патогенез утопленияПри погружении тела в воду происходит рефлекторная задержка дыхания различной продолжительности. В связи с нарастающим недостатком кислорода в организме появляются непроизвольные дыхательные движения. В стадии инспираторной одышки вода начинает активно поступать в дыхательные пути, раздражает слизистую оболочку трахеи и крупных бронхов, вызывая кашлевые движения. Выделяющаяся при этом слизь перемешивается с водой и воздухом, образуя пенистую массу, заполняющую просвет дыхательных путей. В стадии инспираторной и экспираторной одышки человек обычно пытается всплыть на поверхность водоема. Нарастающее при этом кислородное голодание приводит к потере сознания.В стадии относительного покоя, когда дыхательные движения временно приостанавливаются, тело человека погружается на глубину. В стадии терминальных дыхательных движений вода под давлением поступает вглубь дыхательных путей, заполняет мелкие и мельчайшие бронхи и проникает вместе с оставшимся воздухом в альвеолы. Вследствие высокого внутрилегочного давления развивается острая водяная эмфизема — гипергидроаэрия. Вода, разрывая стенки альвеол, поступает в ткань межальвеолярных перегородок. Через поврежденные стенки капилляров вода попадает в кровеносные сосуды. Кровь, разведенная водой, проникает в левую половину сердца, а затем в большой круг кровообращения. Вслед за терминальной стадией наступает окончательная остановка дыхания.Виды утопленияРазличают два основных утопления: истинное (аспирационное) и асфиктическое (спастическое).При аспирационном типе утопления наблюдается заполнение дыхательных путей и легочных альвеол водой, она проникает в кровь, вызывая гемодилюцию, гемолиз и нарушение водно-солевого баланса, приводящее к фибрилляции сердца.Спастический тип утопления характеризуется признаками смерти от острого кислородного голодания, обусловленного закрытием дыхательных отверстий водой с развитием стойкого спазма гортани от раздражения ее рецепторов жидкостью. Вследствие возникновения ложнореспираторных дыхательных движений при закрытой голосовой щели развиваются явления острой гипераэрии легочной ткани с повреждением ее структурных элементов.В некоторых случаях утопления прекращение сердечной деятельности и остановка дыхания происходят практически одновременно, без предшествующего процесса умирания, характерного для утопления. При этом не наблюдается признаков утопления и отсутствуют изменения крови, возникающие при этом виде механической асфиксии, т. е. смерть наступает рефлекторно при внезапном попадании человека в экстремальные условия. В возникновении этого вида смерти могут иметь значение патологические изменения в сердце и легких, специфическая аллергическая реакция на водную среду.Обстоятельства утопления в водеУтопление — чаще всего результат несчастного случая во время купания, занятий водным спортом, при случайном падении в воду и т. д. Возможно самоубийство путем утопления, реже утопление встречается как способ убийства.К утоплению предрасполагают такие состояния, как переутомление, перегревание тела, переполнение пищей желудка, алкогольное опьянение и др. Эти факторы увеличивают нагрузку на сердечно-сосудистую систему и вызывают резкие изменения условий кровообращения в воде. Среди перечисленных факторов, способствующих утоплению, ведущее место занимает алкогольное опьянение. От типичного утопления следует отличать так называемую смерть в воде. В некоторых случаях при этом удается обнаружить болезненные изменения внутренних органов (кровоизлияния в мозг при гипертонической болезни, разрывы аневризм, тампонада сердца, тромбозы и эмболии сосудов, острая сердечно-сосудистая недостаточность — спазм коронарных артерий, инфаркт миокарда), а на вскрытии отсутствуют признаки смерти от утопления.Однако в подавляющем большинстве при внезапной смерти в воде морфологических изменений, связанных с каким-либо болезненным процессом, при исследовании трупа не обнаруживается. На вскрытии выявляется картина острой (быстрой) смерти.В подобных случаях смерть может наступить от шока в результате попадания холодной воды и раздражения ею гортанных нервов или попадания тела в холодную воду. Вода низкой температуры вызывает спазм поверхностных и легочных сосудов (кожно-висцеральный рефлекс), что приводит к длительному сокращению дыхательных мышц с острыми нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Имеется возможность развития шока вследствие повышенной чувствительности к холоду, что приводит в последующем к развитию аллергических изменений в виде опухания кожи, суставов, раздражений типа крапивницы. В этих случаях отмечается выделение гистаминоподобных веществ, что приводит к гистаминовому шоку.Причиной смерти в воде может быть эмоциональный фактор (возникновение чувства страха, растерянности при купании в воде). Являясь мощным психическим стрессором, он вызывает глубокие нарушения психомоторных и других функций организма, вплоть до развития эмоционального шока. Смерть может быть обусловлена повреждением барабанных перепонок с последующим раздражением водой среднего уха и развитием рефлекторной остановки сердца по типу так называемого аурикулокардиопульмонального шока.Наружное исследование трупаСтойкая мелкопузырчатая пена вокруг отверстий носа и рта (признак Крушевского). Пена имеет вид комков, напоминающих вату («шапочка пены») и является одним из наиболее ценных диагностических признаков утопления. Вначале пена белоснежная, затем принимает розоватый оттенок из-за примеси сукровичной жидкости. Пена образуется в процессе утопления вследствие смешения слизи с водой и воздухом. При подсыхании пены следы ее остаются вокруг отверстий носа и рта. Если пены на трупе, извлеченном из воды, нет, то рекомендуется произвести надавливание на грудную клетку, после чего она может появиться. Увеличение окружности грудной клетки, сглаживание над- и подключичных ямок и рельефов ключиц происходит вследствие увеличения объема легких при развитии гипергидроаэрии.Трупные пятна темно-синего или сине-багрового цвета с фиолетовым оттенком, а также бледные или сине-багровые с розоватым или красноватым оттенком. Окраска и выраженность трупных пятен могут изменяться в зависимости от типа утопления. Так, при истинном типе утопления трупные пятна более бледные, сине-багрового цвета с розоватым или красноватым оттенком, а при асфиктическом типе — обильные, темно-синей или темно-фиолетовой окраски. Отек и набухание складок конъюнктивы, мягких тканей лица. Можно обнаружить кровоизлияния в конъюнктиве и склере, а также выявить студневидно набухшие складки конъюнктивы вследствие их отека. Иногда отмечается одутловатость лица.При нахождении трупа в воде происходят своеобразные изменения кожных покровов, носящие название мацерации (размягчения). Под воздействием воды кожа разрыхляется, сморщивается, приобретает белый цвет («рука прачки»). Позднее верхние слои эпидермиса, еще более набухшие, отделяются в виде пластов. На кистях кожа вместе с ногтями отделяется в виде перчаток («перчатки смерти»). То же самое может происходить с кожей стоп.Вследствие разрыхления кожи начинается выпадение волос. При этом в отличие от прижизненного облысения на коже головы трупа хорошо определяются лунки от выпавших волос.Кожа, особенно в области бедер и плеч, может иметь вид «гусиной», что зависит от сокращения мышц, поднимающих волосы. Соски и мошонка бывают сморщенными. Эти признаки объясняются развитием трупного окоченения. Одновременно с мацерацией идут и процессы гниения. Вследствие образования гнилостных газов удельный вес трупа уменьшается, и он всплывает на поверхность воды. При нахождении трупа в воде, в которой имеются примеси различных технических жидкостей (нефть, мазут, бензин), отмечается опачкивание одежды и кожи трупа указанными жидкостями.При более длительном пребывании трупа в воде (торфяные болота, реки) развиваются такие трупные явлениях, как жировоск и торфяное дубление, которые могут быть полезны при решении вопроса о сроках пребывания трупа в воде.Внутреннее исследование трупаВ просвете трахеи и бронхов обнаруживается мелкопузырчатая стойкая пена, которая при истинном типе утопления имеет розоватый цвет, иногда с примесью крови и воды. При асфиктическом типе пена представляется белой.«Влажное вздутие легких» (гипергидрия) с отпечатками ребер. При вскрытии грудной полости обращают внимание резко увеличенные в объеме легкие. Они полностью заполняют плевральные полости. Передние их отделы прикрывают сердечную сорочку. Края их закруглены, поверхность имеет пестрый «мраморный» вид: светло-серые участки чередуются со светло-розовыми. На поверхностях легких могут быть видны полосовидные отпечатки ребер. При асфиктическом типе утопления обнаруживается так называемое сухое вздутие легких (гипераэрия) — такое состояние легких, когда они резко вздуты, но на разрезе суховаты или же с поверхностей стекает небольшое количество жидкости. При истинном типе утопления имеет место «влажное вздутие легких» (гипергидрия) — такое состояние легких утопленника, когда с поверхности разрезов в большом количестве стекает водянистая жидкость, легкие при этом тяжелее обычного. Отмечаются средняя степень вздутия альвеол, наличие большого количества отека и крупных разлитых кровоизлияний. При микроскопическом исследовании в легких при утоплении выявляются очаги острого вздутия и отека. Острое вздутие характеризуется резким расширением просвета альвеол, истончением и разрывами межальвеолярних перегородок. Очаги отека определяют по наличию в просвете альвеол и мелких бронхов однородной бледно-розовой массы, иногда с примесью некоторого количества эритроцитов. Кроме того, в мелких бронхах и альвеолах могут быть обнаружены элементы планктона и минеральные частицы, частицы растительной клетчатки.Наличие под висцеральной плеврой кровоизлияний (пятна Рассказова— Лукомского—Пальтауфа). При утоплении они представляют собой большие расплывчатые кровоизлияния в виде пятен или полос под плеврой легких, имеющих бледно-розовый, бледно-красный цвет. Наличие жидкости в желудке и в начальном отделе тонкой кишки (признак Фегерлунда). При асфиктическом типе жидкости много, при истинном мало. Имеет определенное диагностическое значение наличие примеси к желудочному содержимому в виде ила, песка, водорослей. Вишнево-красный цвет крови в левой половине сердца вследствие разведения водой.Кровоизлияния в мышцах шеи, груди и спины возникают в результате сильного напряжения мышц утопающего при попытках спастись.Компрессионный перелом шейного отдела позвоночника нередко наступает после прыжков в воду вниз головой при ударе о поверхность воды или грунт. Поэтому во всех случаях исследования трупов, извлеченных из воды, целесообразно вскрывать позвоночный канал шейного отдела позвоночника.Некоторые внутренние признаки (пятна Тардье, жидкая кровь в сосудах и сердце, полнокровие внутренних органов, переполнение кровью правого сердца, полнокровие головного мозга и оболочек, малокровие селезенки, опорожненный мочевой пузырь) являются общеасфиктическими, но могут обнаруживаться и при утоплении.Определение времени пребывания трупа в водеДля решения вопроса о длительности пребывания трупа в воде используют степень выраженности мацерации кожных покровов:через 3–6 часов на концах пальцев появляются морщинистость и бледность кожи;через 2 дня бледнеет и сморщивается кожа ладоней и подошв;через 5–8 дней изменения распространяются на тыльные поверхности кистей рук; кожа кистей становится морщинистой, набухшей, беловатой («рука прачки»);через 8–15 дней эпидермис вместе с ногтям легко отделяется от кистей рук в виде «перчатки смерти», а кисть, лишенная эпидермиса и ногтей, принимает вид «холеной руки»; через 2 недели волосы легко отделяются и могут быть смыты.Степень развития явлений мацерации не зависит от того, попал в воду умерший или же имело место утопление. Приведенные сроки развития мацерации являются средними. Одежда значительно замедляет этот процесс. В холодное время года мацерация развивается медленнее, летом — быстрее. У трупов, находящихся в воде, довольно быстро развиваются процессы гниения. Они усиливаются при хорошем доступе воздуха и повышенной внешней температуре. Имеют значение также пол, возраст и степень питания. Трупы новорожденных детей разлагаются быстрее, нежели трупы стариков. Также быстрее разлагаются трупы лиц с повышенным питанием.При более продолжительном пребывании трупа в воде образуется жировоск. На трупе младенца явные признаки жировоска наблюдаются уже через 3–4 недели. На трупе взрослого — к концу месяца, признаки жировоска появляются только в подкожно-жировой клетчатке, а внутренние органы превращаются в жировоск не ранее чем через 3–4 месяца. Трупы младенцев полностью переходят в жировоск через 4–5 месяцев; трупы взрослых — через 8–10 месяцев.При попадании в торфяные болота и почвы, содержащие гумусовые кислоты, дубильные и вяжущие вещества, возникает своеобразное изменение трупа — так называемое торфяное дубление. Сроки образования торфяного дубления составляют не менее 2 недель.
Заключение
Судебно-медицинская экспертиза утопления не всегда проста вследствие разнообразного протекания механизмов умирания.Об утоплении в воде могут свидетельствовать следующие признаки, обнаруживаемые при наружном исследовании трупов: бледность кожных покровов; трупные пятна с розоватым окрашиванием по периферии; наличие «гусиной кожи»; обнаружение розовато-белой пены у отверстий рта и носа (через пару дней она высыхает и в местах ее расположения остается только сетчатая грязно-серая пленка).При внутреннем исследовании трупа обнаруживаются: ярко выраженная эмфизема легких; под плеврой пятна Рассказова— Лукомского—Пальтауфа; в желудке большое количество жидкости.Важное значение для диагностирования утопления имеет метод обнаружения планктона в органах и тканях трупа.По состоянию тканей трупа возможно установить давность его пребывания в воде. На кистях рук трупа, находящегося в воде, происходит быстрое набухание и сморщивание эпидермиса («рука прачки»). Затем начинается отделение эпидермиса от подлежащего дермального слоя кожи, в итоге он практически полностью отслаивается от подлежащего слоя кожи — дермы и может быть снят с кисти в виде перчатки. Такое явление получило название «перчатки смерти». Наличие одежды на кистях и стопах задерживает развитие мацерации. Развитие мацерации в значительной мере зависит от температуры воды, в которой находится труп.
Список литературы
Акопов В. И. Судебная медицина: учебник для вузов / В. И. Акопов. — 3-е изд., перераб. и доп. — Москва, 2019.Клевно В. А. Судебная медицина: учебник для вузов / В. А. Клевно, В. В. Хохлов. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва, 2019.Пиголкин Ю.И. Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза: национальное руководство / под ред. Ю. И. Пиголкина. — Москва, 2017.Руководство по судебной психиатрии в 2 т.: практическое пособие / А. А. Ткаченко; под редакцией А. А. Ткаченко. — 3-е изд., перераб. и доп. — Москва , 2019.Хохлов В. В. Судебная медицина: учебник и практикум для бакалавриата и специалитета / В. В. Хохлов, А. Б. Андрейкин. — 4-е изд., испр. и доп. — Москва, 2018.