Септический шок

Введение

За последние 30 лет уже трижды (1991, 2001 и 2016 гг.) поменялось определение сепсиса и септического шока, и на основе определения «СЕПСИС-3» Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2017 г. дала определение сепсиса в акушерстве: «Материнский сепсис определяется как опасное для жизни состояние, определенное как органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода».Септические осложнения являются одной из самых сложных проблем теоретической и практической медицины. По данным Американского центра по контролю заболеваний (Centers for desease control – CDC), септический шок занимает 13-е место среди причин смертности в стране, а за последние 10 лет наблюдается почти 139%-е повышение заболеваемости сепсисом. Во многом это связано с увеличением числа пациентов со сниженным иммунным статусом, с возрастающим использованием инвазивных диагностических и лечебных процедур, с повышением резистентных к антибиотикам микроорганизмов. Притом, что методы антибиотикотерапии и реанимационных мероприятий совершенствуются, смертность от сепсиса сохраняется на постоянно высоком уровне, составляя от 36 до 60% в зависимости от тяжести заболевания. Несмотря на достижения в области оказания акушерской и гинекологической помощи, сепсис остается ведущей причиной материнской смертности наряду с кровотечениями, тромбоэмболиями и эклампсией. Бактериемия у пациенток акушерских и гинекологических стационаров наблюдается в 0,7% случаев. При этом сепсис развивается у 5-25% пациенток.
Септический шок наблюдается значительно реже и составляет 3-5% от всех гнойно-септических заболеваний в акушерстве. Летальность при акушерском септическом шоке достигает 20-50%. Хотя частота септического шока в акушерско-гинекологической клинике в настоящее время низкая, тем не менее, септические осложнения занимают одно из первых мест в структуре причин материнской смертности. Особенно важно, что более чем в 70% случаев материнскую смертность, связанную с инфекциями, можно предотвратить. Это возможно только при условии знания патогенеза септического шока, выработке настороженности в отношении инфекционных осложнений, при их раннем выявлении и грамотной терапии. Беременность характеризуется иммуносупрессией, которая предрасполагает к развитию септических осложнений. Основными причинами акушерского септического шока служат: эндометрит после кесарева сечения (15-85%) и естественных родов (1-4%), мочевые инфекции (1-6%), септический аборт (1-2%), хорионамнионит (1%), синдром токсического шока (1%). Другие факторы риска включают длительный безводный промежуток, беременность на фоне ВМС, инструментальные вмешательства на органах мочеполовой системы.Основная частьСептический шок – наиболее тяжелый вариант течения сепсиса, характеризующийся выраженными циркуляторными, клеточными, метаболическими нарушениями, которые обусловливают повышение риска летального исхода. Синдром токсического шока, вызываемый экзотоксинами золотистого стафилококка или пиогенного стрептококка: синдром стафилококкового токсического шока (Staphylococcal toxic shock syndrome – TSS) и синдром стрептококкового токсического шока (Модифицированное определение CDC 2010) Streptococcal toxic shock syndrome (STSS) – в настоящее время включен в определение септического шока.
Критерии септического шока включают:- достижение среднего артериального давления (АДср) > 65 мм рт. ст. назначением вазопрессоров при отсутствии эффекта от адекватной ин-фузионной терапии;- увеличение концентрации лактата плазмы крови > 2,0 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.Этиология и патогенез септического шока в акушерствеЕсть острая необходимость продолжать исследования по расшифровке того, как более глубокое понимание патофизиологии инфекции при беременности может привести к улучшению материнских и перинатальных исходов. Уникальная физиология беременности, иммунологические, гормональные, питательные и поведенческие изменения, приводящие к изменениям восприимчивости к патогенным агентам, часто вызывают рост гнойно-септической заболеваемости, материнской и перинатальной смертности.Факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве разнообразны и связаны как с исходным инфицированием (например, хориоамнионит), так и с другими состояниями (например, оперативное родо-разрешение).