Практическое задание

Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу

Утверждаю                                        
____________________ ____________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя) (его представителя)
"_______"___________ ____________ 200_ г.
Печать

Акт № ___
о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _____________________________________
                                                             (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ___________
____________________________________________________________________________________
                                                           (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения _____________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________________________
                                                                     (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_____________________________________________________________________________
                                                                        (фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ____________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________
дата рождения ______________________________________________
профессиональный статус ___________________________________________
профессия (должность) _____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________
                                                                                                              (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _____________________________________
                                                                                                                (число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ____________________________________________
                                                                                                                (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________(число, месяц, год)

Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г. __

______________________________________________

                                     (если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г. ______________________________________________________________________

                                          (если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________

                                        (число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных __ производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся __ в протоколе осмотра места несчастного случая) ______________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _________________________________________

                                                                    (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) _______________________________________________________

8. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________________________________________________

                                                                      (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, _____________________________________

                                                                   описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных ______________________________________________________________________ с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) ______________________________________________________________

8.1. Вид происшествия ____________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _______________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________________

                                                         (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии   с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________________

                                                            (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __________________________________________________
                                                          (указать основную и сопутствующие причины
___________________________________________________________________________________
                         несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных
_____________________________________________________________________________________
                     и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
__________________________________________________________________________________
                             (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
_____________________________________________________________________________________
                  законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
________________________________________________________________________________________
                  предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
__________________________________________________________________________________________
                   несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении
__________________________________________________________________________________________
                 факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
_________________________________________________________________________________________
                Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_________________________________________________________________________________________
                                            (наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
                                                                        ____________________________
                                                                            (фамилии, инициалы, дата)