Изменения биохимических показателей крови при заболеваниях сердца

Заболевания сердца и сосудов – распространенная патология и основная причина смертности населения. Для ранней диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы особенно информативно определение некоторых биохимических показателей крови. В данной работе рассмотрены показатели липидного состава крови, гемостаза, некроза миокарда и некоторые другие биохимические показатели.
Заболевания сердца и сосудов – основная причина смерти во всем мире. По данным ВОЗ в 2012 году от заболеваний сердечно-сосудистой системы умерло 17,5 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца. К заболеваниям сердечно-сосудистой системы относятся гипертоническая болезнь – самое распространенное заболевание данной группы, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, эндокардиты, миокардиты, пороки сердца, цереброваскулярные болезни и др. Ранняя диагностика данных заболеваний является приоритетным направлением современной медицины. В настоящее время лабораторные методы исследования занимают основное место в постановке диагноза, определения лечебной тактики и эффективности терапии. Так, например, для постановки диагноза инфаркт миокарда необходимо лабораторное подтверждение некроза кардиомиоцитов, особенно в ситуациях, когда электрокардиография затруднена или неинформативна. Существует несколько категорий биохимических показателей, отражающих состояние сердечно-сосудистой системы и степень ее поражения, вопрос правильного выбора кардиомаркеров в настоящее время остаётся актуальным.
Одним из основных факторов риска, приводящих к развитию одной из самых распространенных патологий сердечно-сосудистой системы – ишемической болезни сердца, является дислипидемия (Хоролец, 2017). По данным массового исследования 52 075 человек уже в возрасте 30-40 лет медианы значений общего холестерина превышают 5ммоль/л, а в группе от 40 до 69 лет доля людей с уровнем холестерина выше 6,2 ммоль/л составила 40,1%. Эти данные говорят о широкой распространенности основного фактора развития ишемической болезни сердца (ИБС) (Игонина, 2013).При диагностике инфаркте миокарда важное значение приобретают маркеры некроза миокарда. В результате разрушения кардиомиоцитов клеточные ферменты высвобождаются и поступают в кровь, что проявляется повышением активности ферментов в сыворотке крови. С целью диагностики ИМ в настоящее время определяют несколько маркеров некроза миокарда: тропонины, миоглобин, МВ-фракцию креатинфосфокиназы (MB-КФК). По результатам исследования Миц Н.М. рекомендовано неоднократное динамическое исследование данных кардиомаркеров.
Тропонины I и T, входящие в состав тропомиозинового комплекса, являются наиболее чувствительными и специфичными показателями некроза кардиомиоцитов. По результатам исследования Залевской Н.Г. при длительности боли около 4-6 часов при остром инфаркте миокарда уровень тропонина увеличивался у 50% пациентов, однако при более позднем его определении чувствительность этого теста достигает 98% (Залевская, 2011). Чем более резко возрастает концентрация тропонинов, тем больший участок миокарда поврежден (Зайко, 2014). По результатам исследования Стручко Г.Ю. и соавт. 80 больных с инфарктом миокарда выявлена прямая корреляционная связь между подъемом сегмента ST в миллиметрах и увеличением концентрации кардиоспецифического тропонина у мужчин. Также установлено, что наибольшие значения тропонина плазмы определены у мужчин с локализацией участка некроза мышцы на передней стенке левого желудочка, у женщин – на нижнебазальной стенке левого желудочка и при циркулярном инфаркте (Стручко, 2013). Таким образом, тропонины служат важным показателем для стратификации риска и определения тактики лечения, отражают вероятность коронарных осложнений (Маханова, 2013).
Миоглобин выходит из кардиомиоцитов в кровь во время формирования очага некроза, а также на стадии выраженного ишемического повреждения сердечной мышцы, что определяет миоглобин как самый ранний показатель некроза миокарда (Миц, 2015).
MB-КФК также является специфичным показателем некроза миокарда. Особенно важно динамическое наблюдение за активностью фермента – при инфаркте миокарда наблюдается нарастание активности MB-КФК на 25% в двух пробах, взятых с 4-часовым интервалом, или постепенно активность фермента постепенно нарастает на протяжении 24 ч. Его повышение в первые 4-6 часов от возникновения инфаркта в исследовании Залевской и соавт. отмечено у 83% (Залевская, 2011).Исследование ИСПОЛИН 1049 пациентов с острым коронарным синдромом, проведенное в 17 городах России с 2011 по 2012 год, было направлено на изучение клинической эффективности ранней диагностики инфаркта миокарда с помощью белка, связывающего жирные кислота. Этот белок, находящийся в норме в кардиомиоцитах, быстро попадает в кровоток при некрозе сердечной мышцы, и уже через 1-2 часа достигает диагностических значений. Тест на определение белка, связывающего жирные кислоты, обладает высокой чувствительностью и не уступает тропониновым тестам (Мартынов, 2012).
В последние годы множество исследований посвящены определению содержания эндотелина (ЭТ-1) у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. В исследовании Корякиной Л.Б. и соавт. высокий уровень эндотелина определялся как на начальных стадиях ишемической болезни сердца, так и при остром инфаркте миокарда. Эндотелин-1 является маркером и предиктором тяжести и исхода ишемической болезни сердца, атеросклеротического повреждения сосудов, системной гипертензии, специфических сосудистых нарушений (Корякина, 2013).
В 2007 году в исследовании LAMP Khan S.Q. и соавт. предложили определять концентрацию копептина, гликопептида, являющегося стабильным С-концевым фрагментом - предшественником аргинин-вазопрессина (АВП), у больных с инфарктом миокарда (Khan, 2007). Исследование Сукмановой и соавт. подтвердило достоверное увеличение уровня копептина в первые часы заболевания, однако авторами рекомендовано его определение дополнительно к другим тестам (Сукманова, 2017).
При хронической сердечной недостаточности, которая является исходом большинства заболеваний сердца, наиболее целесообразно на данный момент определение натрийуретических пептидов – ANP, секретирующегося кардиомиоцитами предсердий, и BNP - кардиомиоцитами желудочков сердца. Уровень BNP непостредственно отражает состояние миокарда левого желудочка, в отличие от ANP, являющегося непрямым маркером. Прогностическая ценность повышения концентрации BNP при диагностике ХСН составляет 70%, в то время как прогностическая ценность повышения концентрации ANP - 55% (Борисов, 2011; Алиева, 2016; Манасова, 2017). Уровень BNP взаимосвязан с толерантностью к физическим нагрузкам, уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений (Галявич, 2009). В исследовании Березиковой и соавт. 412 пациентов с хронической сердечной недостаточностью изучалось влияние полиморфных вариантов гена мозгового натрийуретического пептида на риск развития и характер течения заболевания. Установлено, что носители генотипа Т/Т полиморфного локуса T-381C гена представляют особую когорту с высоким риском развития и неблагоприятным течением хронической сердечной недостаточности (Березикова, 2013).
В последние годы для оценки риска возникновения тромбозов используется определение уровня  D-димера, являющегося продуктом деградации фибрина. Определение уровня D-димера в плазме может иметь определенное значение для оценки риска инфаркта миокарда в популяции относительно здоровых людей и даже наличия ишемической болезни сердца (Фурман, 2008). Прогностическое значение Д-димера анализировалось в ряде проспективных исследований - по данным трех больших популяционных исследований — Physician Health Study (Ridker,1997), Caerthilly study (Lowe, 1995) и ARIC (Folsom, 1997) риск развития ишемии миокарда был в 2-4 раза выше при исходном уровне Д-димера, соответствующим верхнему интервалу распределения по сравнению с нижним. Однако, данный лабораторный тест не достаточно информативен в диагностике заболеваний сердца, но широко используется при венозных тромбозах (Булашова, 2012).
При артериальной гипертензии необходимо определение разных показателей эндотелиального гемостаза (Задионченко, 2002), ряд исследований подтверждает, что уровень тканевого активатора плазминогена у больных артериальной гипертензией снижен (Киричук, 2008).
В настоящее время внимание многих исследователей привлечено к изучению роли фактора Виллебранда, установлена зависимость между уровнем этого фактора в крови и клиническими проявлениями ИБС (Инжутова, 2006). При артериальной гипертензии также увеличивается активность фактора Виллебрандта (Корякина, 2013).
Таким образом, наиболее целесообразным при патологии сердечно-сосудистой системы является определение состояния липидов крови и гемостаза. При остром инфаркте миокарда необходимо динамическое определение маркеров некроза сердечной мышцы. Специфические лабораторные показатели (натрийуретические пептиды) информативны при хронической сердечной недостаточности.
Библиографический список:
Алиева А.М., Никитин И.Г., Стародубова А.В., Гогова Л.М., Громова О.И., Байкова И.Е., Ахмедова М.Ф., Кисляков В.А., Лукьянчук А.Е., Ковтюх И.В. Диагностическая и прогностическая значимость натрийуретических пептидов у кардиологических больных // Лечебное дело. 2016. №3. С.78-84.
Березикова Е.Н., Маянская С.Д., Гараева Л.А., Шилов С.Н., Ефремов А.В., Тепляков А.Т., Сафронов И.Д., Пустоветова М.Г., Самсонова Е.Н., Торим Ю.Ю. Полиморфизм гена мозгового натрийуретического пептида у больных с хронической сердечной недостаточностью // Казанский мед.ж.. 2013. №4. С.433-438.
Борисов С.Н., Гендлин Г.Е. Применение натрийуретических пептидов в диагностике хронической сердечной недостаточности // Атмосфера. Новости кардиологии. 2011. С.13-17.
Булашова О.В., Малкова М.И. Значение Д-димера в диагностике и прогнозе тромбоэмболических осложнений у кардиологических больных // ПМ. 2012. №5 (60). С.81-84.
Галявич А.С., Мерясев С.Н., Галяви Р.А., Мерясева Р.Ф. Оценка тяжести и прогнозирование хронической сердечной недостаточности с помощью N-терминального промозгового натрийуретического пептида // Казанский мед.ж.. 2009. №3.
Задионченко В.С., Адашева Т.В., Сандомирская А.П. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертония: терапевтические возможности // Русский медицинский журнал: независимое издание для практикующих врачей. 2002. Т. 10, № 1. С. 11-15. 
Зайко С.Д. Маркеры сердечно-сосудистых патологий: современные возможности количественного анализа // Ремедиум Приволжье. 2014. №7 (127). С.31-37.
Инжутова А.И., Петрова М.М., Салмина А.Б. Эндотелиальная дисфункция - причина и терапевтическая точка осложненных форм гипертонической болезни // Сибирский медицинский журнал. 2006. № 3. С. 44 — 47.
Залевская Н. Г. Современные методы лабораторного подтверждения инфаркта миокарда // Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. 2011. №10 (105). С. 260-267.
Игонина Н. А., Журавлева Е. А., Кондрашева Е. А., Торшина И. Г., Чащихина Е. В., Макарова Т. А., Копаева Л. Б., Сысоева С. Н. Анализ данных массового исследования уровня холестерина у населения (к вопросу о референсных значениях холестерина) // Клиническая лабораторная диагностика. 2013. №1. С. 11-17.
Казачкина С.С., Лупанов В.П., Балахонова Т.В. Функция эндотелия при ишемической болезни сердца и атеросклерозе и влияние на нее различных сердечно-сосудистых препаратов // Сердечная недостаточность. 2004. Т.6, № 1. С. 315 — 316. 
Киричук В.Ф. Дисфункция эндотелия // Саратов: Изд-во СГУ, 2008. 129 с.
Корякина Л.Б., Пивоваров Ю. И., Курильская Т.Е., Сергеева А.С., Бабушкина И.В. Дисфункция сосудистого эндотелия при артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца (обзор литературы) // Acta Biomedica Scientifica. 2013. №2-1 (90). С.165-170.
Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии // Чита, 2010. - 827 с.
Лутай М.И., Голикова С.И., Деяк С.И., Слободской В.А. Взаимосвязь фактора Виллебранда с сосудисто-двигательной функцией эндотелия у больных с разной степенью выраженности атеросклероза венечных артерий // Украинский кардиологический журнал. 2003. № 6. С. 1-6. 
Мазур Н.А. Дисфункция эндотелия, монооксид азота и ишемическая болезнь сердца // Терапевтический архив. 2003. Т. 75, № 3. С. 84-86. 
Манасова З.Ш., Мальцева А.С. Физиология и клиническое значение натрийуретических пептидов в кардиологической практике // Вестник Здоровье и образование в XXI веке. 2017. №6. С.33-41.
Мартынов А.И., Воевода М.И., Арутюнов Г.П., Кокорин В.А., Михайлов А.А. Возможности ранней диагностики острого инфаркта миокарда с помощью белка, связывающею жирные кислоты. Российское многоцентровое исследование исполин // Архивъ внутренней медицины. 2012. №2. С.40-45.
Маханова Б., Токсанбаева Г.Т., Чумбалова А.С., Асанова Г.Ж. Кардиомаркеры у больных ИБС // Вестник КазНМУ. 2013. №4-1. С. 129-130.
Миц Н. М., Зырянова Ю.М., Сташкевич Д.С. Особенности использования ранних кардиомаркеров в диагностике инфаркта миокарда // Вестник ЧелГУ. 2015. №21 (376). С.123-127.
Стручко Г.Ю., Стоменская И.С., Кострова О.Ю., Васильева С.О., Степанов В.Н., Степанова И.В. Маркеры некроза миокарда в зависимости от изменений сегмента ST у больных острым инфарктом миокарда // Вестник ЧГУ. 2013. №3.
Сукманова И.А., Танана О.С., Пономаренко И.В., Косоухов А.П. Копептин и биомаркеры воспаления у пациентов с разными вариантами острого коронарного синдрома // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017. №4. С.44-49.
Фурман Н.В., Пучиньян Н.Ф., Ансимова О.М., Довгалевский П.Я. Повышенный уровень D-димера в плазме крови как маркер высокого риска артериальных тромбозов // РФК. 2008. №4. С. 80-84.
Хоролец Е.В., Хаишева Л.А., Шлык С.В. Показатели липидного обмена у пациентов с острым инфарктом миокарда // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017. №4. С.44.
Folsom A., Wu K., Rosamond W. Prospective study of hemostatic factors and incidence of coronary heart disease: The atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Circulation 1997; 96: 1102-1108.Lowe G.D.O., Rumley A., Yarnell J.W.G. et al. Fibrin D-dimer, von Willebrand factor and tissue plasminogen activator antigen are predictors of major ishemic heart disease: the Caerthilly study. Blood Coagul. Fibrinolys. 1995; 6: 156-157.Khan S.Q., Dhillon O.S., O’Brien R.J. et al. C-Terminal Provasopressin (Copeptin) as a Novel and Prognostic Marker in Acute Myocardial Infarction. Leicester Acute Myocardial Infarction Peptide (LAMP) Study. Circulation. April 24, 2007; 115; 103-2110.
Ridker P.M., Hennekens C.H., Cerskus A. et al. Plasma concentration of crosslinked fibrin degradation product (D-dimer) and risk of future myocardial infarction among apparently healthy men. Circulation 1995; 90; 2236-2240.