Отморожения. Осложнения. Клиника. Первая помощь

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 2
1. Причины 4
2. Классификация 6
3. Клиническая картина 7
4. Последствия и осложнения 11
5. Первая помощь 13
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 14
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 15

ВВЕДЕНИЕ

Отморожения, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляют 3-15% от всех патологий хирургического профиля. Рассматриваемая патология характерна для северных регионов, однако нередко встречается и в южных странах, и в мирное время отмечается во всех частях нашей планеты,
составляя в структуре травм мирного времени от 1% до 10%. Во время войн холодовая травма может составлять до 25% от санитарных потерь. Инвалидность при глубоких поражениях остается в пределах 20-90%. Подавляющее количество пораженных (60%) – лица в наиболее трудоспособном возрасте – от 20 до 50 лет, из них с глубокими отморожениями – до 65% [1].
Отморожения при низких положительных температурах и контактные отморожения в большей степени связаны с характером профессиональной деятельности человека и могут быть предметом отдельного обсуждения. Отморожения при низких отрицательных температурах и общее переохлаждение, в особенности в условиях мегаполиса, в значительной степени зависят от социальных факторов и приобретают стратегическое значение в организации помощи пострадавшим.
Актуальность этой проблемы в первую очередь определяют климатические условия значительной по размеру северной территории нашей страны. Во многих регионах страны отмечено экстремальное воздействие климата на людей, длительные и суровые зимы. Однако наряду с низкой температурой имеется и ряд других факторов, повышающих риск отморожения:
токсическое действие на организм алкоголя, наркотических веществ, которые в ряде случаев не только непосредственно нарушают состояние и регуляцию микроциркуляторного русла, но и вследствие действия на психику не позволяют пострадавшим критически оценивать собственное состояние;
периодическое повторение повреждающего действия холодового фактора.
Отморожение – это локальное повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода. Отморожения имеют скрытый и реактивный период, наступающий после согревания. Патология проявляется изменением окраски, болями, нарушениями чувствительности, появлением пузырей и очагов некроза. Повреждение III и IV степени приводит к развитию гангрены и самопроизвольному отторжению пальцев.
Цель работы: Изучить понятие отморожение, осложнения, клиническую картину, а также рассмотреть принципы оказания первой помощи.
1. Причины
Около 90% всех отморожений приходится на поражения конечностей, причем чаще всего поражаются пальцы стоп.
Температурная граница, при которой наступает гибель тканей, точно не установлена. Необратимые изменения в тканях происходят, если уровень тканевой гипотермии, скорость её развития и продолжительность выходят за определённые критические пределы.
Основная причина отморожения - длительное воздействие низкой температуры на ткани тела человека. Но большое значение имеют отягощающие факторы, которые способствуют большему проявлению и усилению действия охлаждения. К ним относят погодные условия, степень теплоизоляции конечности, снижение общей резистентности и местные нарушения в тканях.
1. Погодные условия. Повышенная влажность и ветер увеличивают теплоотдачу и снижают теплоизолирующие защитные свойства обуви и одежды. Часто отморожения стоп случаются у рыбаков, которые длительно находятся зимой на воде даже при положительной или нулевой температуре воздуха, но при наличии высокой влажности и ветра.
2. Состояние теплоизоляции конечности. Сдавление нижних конечностей лыжными креплениями, тесной обувью может способствовать возникновению отморожения пальцев стопы.
3. Снижение общей резистентности организма. При массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, физической утомлённости отморожения возникают чаще и сопровождаются более глубокими поражениями. Часто отморожения встречают при злоупотреблении алкоголем (у 60% пострадавших) и алиментарном истощении. Все указанные состояния вызывают снижение показателей иммунитета, ухудшение реологии крови и микроциркуляции. [1]
4. Местные нарушения в тканях. Облитерирующие заболевания конечностей, заболевания вен, диабетическая ангиопатия, сопутствующие травмы конечностей способствуют развитию отморожений.
В процессе развития условно выделяется общие изменения в организме при действии низких температур и местные механизмы формирования некрозов при отморожении:
1. Местные изменения. Постоянную теплоотдачу со стороны тела уравновешивает одежда и обувь, питание, жилище и наличие в организме механизмов терморегуляции. При нарушении терморегуляции организм становится не способным поддерживать нормальную температуру, в первую очередь в тканях на периферии, например, в конечностях.
Нарушение кровообращения принадлежит ведущая роль в развитие некроза при отморожениях. При охлаждении происходит спазм сосудов, который в последующем при согревании сменяется ухудшением кровотока в микроциркуляторном русле и в магистральных сосудах из-за агрегации форменных элементов и тромбоза. При этом потребности тканей, которые уже не находятся в состоянии гипотермии, в кислороде и обмене веществ увеличиваются. Это способствует формированию глубоких некрозов, степень распространённости которых увеличивается при тромбозе магистральных сосудов.
Прогрессирование повреждений связано с повышением проницаемости стенок капилляров в результате действия вазоактивных веществ (серотонина и гистамина), которые высвобождаются при клеточном разрушении. Гистамин повышает проницаемость капилляров, вызывает резкое набухание их стенок, сужение просвета. Серотонин способствует повреждению эндотелия и провоцирует тромбообразование. Далее в участках поражения прогрессирует тромбоз сосудов, который обусловлен угнетением фибринолиза и активацией системы гемостаза.
Нарушения водно-солевого обмена и изменения реологических свойств крови также играют важную роль в нарушениях микроциркуляции.
2. Изменения общего характера при отморожении связаны как с непосредственным влиянием низких температур на внутренние органы, так и с всасыванием продуктов распада в области некротизированных тканей и присоединением инфекции. [2]
2. Классификация
По виду и силе воздействия травмирующего агента отморожения делят на три вида:
отморожения, возникающие при воздействии температуры близкой к нулевой или умеренно низкой;
отморожения, возникающие при воздействии температуры окружающей среды ниже 30˚С;
контактные отморожения.
Первый вид встречается в условиях умеренного климата, второй на Крайнем Севере.
Контактные отморожения возникают в случае соприкосновения с 
сильно охлажденными металлическими деталями, чаще всего у людей, работающих с различной техникой.
По глубине отморожений выделяют 4 степени (см. рис.1):
1 степень – имеются признаки реактивного воспаления кожи, некроз отсутствует.
2 степень – развивается некроз всех слоев эпителия.
3 степень – возникает некроз всех слоев кожи, возможен переход на подкожную клетчатку.
4 степень – характерно развитие некроза глубь лежащих тканей. [3]
Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 1. Степени отморожения
3. Клиническая картина
Поражение тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом, в реактивном периоде - парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных элементов крови, тромбообразованием. В последующем присоединяются морфологические изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных структур, образование некроза, а затем соединительной ткани, облитерация сосудов.
Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным, развитие его продолжается в реактивную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие перенесённого отморожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофических нарушений.
Наиболее часто (95%) отморожению подвергаются конечности, так как при охлаждении в них быстрее нарушается кровообращение. [3]
В течении отморожений различают два периода: дореактивный (скрытый) и реактивный.
Дореактивный период, или период гипотермии, продолжается от нескольких часов до суток - до начала согревания и восстановления кровообращения.
Реактивный период начинается с момента согревания поражённого органа и восстановления кровообращения.
Различают ранний и поздний реактивный период: ранний продолжается 12 ч от начала отогревания и характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенке сосудов, гиперкоагуляцией, образованием тромба; поздний наступает вслед за ним и характеризуется развитием некротических изменений и инфекционных осложнений. Для него характерны интоксикация, анемия, гипопротеинемия.
По глубине поражения различают четыре степени отморожения: I и II степени -поверхностные отморожения, III и IV - глубокие.
При отморожении I степени отмечается расстройство кровообращения без некротических изменений тканей. Полное выздоровление наступает к 5-7-му дню.
Отморожение II степени характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи, при этом ростковый слой не повреждён. Разрушенные элементы кожи спустя 1-2 недели восстанавливаются.
При III степени отморожения некрозу подвергается вся толща кожи, зона некроза располагается в подкожной клетчатке. Регенерация кожи невозможна, после отторжения струпа развивается грануляционная ткань с последующим образованием рубцовой ткани, если не производилась пересадка кожи для закрытия дефекта.
При IV степени некрозу подвергаются не только кожа, но и глубжележащие ткани, граница некроза на глубине проходит на уровне костей и суставов. Развивается сухая или влажная гангрена поражённого органа, чаще - дистальных отделов конечностей (стоп и кистей). [1]
Чрезвычайно важно установить наличие факторов, снижающих как общую сопротивляемость организма воздействию холода (истощение, переутомление, кровопотеря, шок, авитаминозы, алкогольное опьянение), так и местную устойчивость тканей (облитерирующие заболевания сосудов, нарушения иннервации, трофические расстройства в тканях, ранее перенесённые отморожения).
В дореактивный период вначале отмечается появление парестезии в области охлаждённой части тела, а затем присоединяется ощущение онемения. Боль возникает не всегда. Кожа в области отморожения чаще всего бледная, реже цианотичная, на ощупь холодная, чувствительность её понижена или утрачена полностью. Определить степень отморожения в этот период нельзя - можно лишь при отсутствии чувствительности предположить тяжёлую степень отморожения.
При согревании конечности по мере восстановления кровообращения наступает реактивный период. В области отморожения появляются покалывание, жжение, зуд и боль (при глубоких отморожениях боль не усиливается), конечности теплеют. Кожа становится красной, а при глубоких отморожениях - цианотичной, с мраморным оттенком или выраженной гиперемией. По мере согревания появляется отёк тканей, более выражен он при глубоком отморожении. [9]
Установить распространённость и степень отморожения можно лишь при развитии всех признаков, т.е. через несколько дней.
При отморожении I степени жалбы на появление боли, иногда жгучей и нестерпимой в период отогревания. Бледность кожи по мере отогревания сменяется гиперемией, кожа тёплая на ощупь, отёк тканей незначительный, ограничен зоной поражения и не нарастает. Все виды чувствительности и движений в суставах кистей и стоп сохранены.
При отморожении II степени жалобы на зуд кожи, жжение, напряжённость тканей, которые сохраняются несколько дней. Характерный признак - образование пузырей; чаще они появляются в первые сутки, иногда на 2-й, редко - на 3-5-й день. Пузыри наполнены прозрачным содержимым, при их вскрытии определяется розовая или красная поверхность сосочкового слоя кожи, иногда покрытая фибрином. Прикосновение к обнажённому слою дна пузыря вызывает болевую реакцию. Отёк кожи выходит за зону поражения.
При отморожении III степени отмечается более значительная и продолжительная боль. В реактивном периоде кожа багрово-синюшного цвета, холодная на ощупь. Пузыри образуются редко, наполнены геморрагическим содержимым. В первые же сутки и даже часы развивается выраженный отёк, выходящий за границы поражения кожи. Все виды чувствительности утрачены. При удалении пузырей обнажается их дно сине-багрового цвета, нечувствительное к уколам и раздражающему действию марлевого шарика, смоченного спиртом. В последующем развивается сухой или влажный некроз кожи, после его отторжения появляется грануляционная ткань.
Отморожение IV степени в первые часы и дни мало чем отличается от отморожения III степени. Поражённый участок кожи бледный или синюшный. Все виды чувствительности утрачены, конечность холодная на ощупь. Пузыри появляются в первые часы, они дряблые, наполнены геморрагическим содержимым тёмного цвета. Быстро развивается отёк конечности - спустя 1-2 или несколько часов после её согревания. Отёк занимает площадь значительно большую, чем зона некроза: при отморожении пальцев он распространяется на всю кисть или стопу, при поражении кисти или стопы - на всю голень или предплечье. В последующем развивается сухая или влажная гангрена (рис. 95, см. цв. вкл.). В первые дни всегда трудно по внешнему виду различить поражения III и IV степени. Спустя неделю спадает отёк и образуется демаркационная линия -отграничение некротизированных тканей от здоровых. [8]
В результате длительного повторного (при чередовании охлаждения и отогревания) охлаждения ног при температуре от 0 до +10 °С при высокой влажности развивается особый вид местной холодовой травмы - «траншейная стопа». Длительность охлаждения составляет обычно несколько дней, после чего спустя несколько дней возникают ноющие боли в ногах, жжение, ощущение одеревенения.
При осмотре стопы бледные, отёчные, холодные на ощупь. Характерна утрата всех видов чувствительности. Затем возникают пузыри с геморрагическим содержимым, дном которых являются участки некротизированного сосочкового слоя кожи. Отмечаются выраженные признаки интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, слабость. Часто присоединяется сепсис [7].
4. Последствия и осложнения
Подавляющее большинство осложнений после обморожения проявляется в реактивной фазе, после начала процесса естественного либо искусственного отогревания кожных покровов и мягких тканей организма, ранее испытавших холодовое поражение.
Типичные проблемы:
Необратимая дегенерация кожных покровов и мягких тканей в зоне холодового поражения. При обморожении 3 и 4 степени, эпителий, а также прилегающие к нему ткани не могут восстановить свой первоначальный вид – на них образуются многочисленные грануляции, пятна и рубцы, не исчезающие даже после длительного срока реабилитации.
Вторичные бактериальные инфекции. При средних и тяжелых степенях отморожения часто нарушается целостность кожных покровов – эта проблема открывает путь различным бактериальным инфекциям, требующим дополнительного лечения;
Регулярный болевой синдром. В отдельных случаях даже после прохождения полного курса лечения и реабилитации, на протяжении длительного периода времени, человек может ощущать боли после обморожения, вызванные частичной либо полной деструкцией нервных окончаний в зонах поражения холодом;
Холодовая аллергия. Особый синдром под названием «холодовая аллергия» представляет собой нетипичную аутоиммунную реакцию организма на низкие температуры, которая даже после прохождения лечения может регулярно «напоминать» о себе в зимний период времени;
Сердечно-сосудистые нарушения. Одними из частых осложнений при отморожении выступают различные сердечные и сосудистые патологии, возникающие на фоне нарушения проводимости сосудов и их частичного разрушения, а также количественного изменения состава крови, вызванного воздействие низких температур. Почечная и печеночная недостаточность. Системные нарушения работы почек или печени являются следствием общих негативных процессов, происходящих в реактивной фазе отморожения; [8]
Сепсис крови. При тяжелых степенях поражения с образованием обширных некрозных очагов, существенно возрастают риски проникновения в основной кровоток, продуктов распада отмерших клеток;
Гангрена. Практически всегда развивается при 4 степени поражения холодом, требует проведения процедуры ампутации.
В дореактивный период холодового поражения единственным, но самым тяжелым последствием отморожения является летальный исход. |
5. Первая помощьПострадавшего следует как можно скорее доставить в помещение. Наиболее часто (в 45% случаев) отморожению подвергаются нижние или верхние конечности. Их помещают в ножную или ручную ванну с водой температуры 18-20 °С и в течение 20-30 мин повышают её до 39-40 °С, одновременно осторожно проводя массаж конечностей от периферии к центру руками или намыленной губкой, мочалкой. Через 30-40 мин согревания и массажа кожа становится тёплой и розовой. Конечность высушивают, кожу обрабатывают 70% спиртом и накладывают асептическую повязку: утепляют толстым слоем серой ваты, которую фиксируют бинтом. Пострадавшего укладывают в постель, придав конечности возвышенное положение, дают горячее питьё (чай, кофе).
При отморожении ушных раковин, носа, щёк их растирают тёплой рукой или мягкой тканью до покраснения. Затем протирают 70% спиртом и смазывают стерильным вазелиновым маслом. Ни в коем случае нельзя применять растирание снегом, так как это приводит к ещё большему охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в результате чего может произойти инфицирование и развитие рожи. [4]
В случаях, когда невозможно провести активное согревание пострадавшей части тела, применяют теплоизолирующую повязку, которая предупреждает теплопотерю и дальнейшее охлаждение поражённой области. На поражённую часть тела накладывают стерильные салфетки, поверх них - только слой ваты (лучше серой), который фиксируют бинтом. Для теплоизоляции могут использоваться шерстяные одеяла, меховые вещи. Для восстановления кровообращения с помощью теплоизолирующей повязки требуется 5-6 ч, при активном согревании - 40-60 мин.
Для согревания конечности в полевых условиях используют такие источники тепла, как костёр, грелки. Поражённую кисть можно поместить в подмышечную область, на живот, между бёдрами пострадавшего или оказывающего помощь. Во всех случаях оказания первой помощи следует увеличить теплообразование и уменьшить теплоотдачу за счёт согревания пострадавшего, горячего питья, введения спазмолитических средств.
Своевременная и правильно проведённая помощь в дореактивном периоде позволяет избежать первичного некроза тканей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью работы являлось: изучить понятие отморожение, осложнения, клиническую картину, а также рассмотреть принципы оказания первой помощи. Задачи работы решены и сделаны следующие выводы:
Повреждение тканей в результате воздействия низкой температуры называется отморожением.
Причины отморожения различны, и при соответствующих условиях (длительное воздействие холода, ветра, повышенная влажность, тесная или мокрая обувь, неподвижное положение, плохое общее состояние пострадавшего — болезнь, истощение, алкоголь­ное опьянение, кровопотеря и т. д.) отморожение может наступить даже при температуре 3—7°С. Более подвержены отморожению дистальные отделы конечностей, уши, нос.
При отморожениях вначале ощущается чувство холода, сменяющееся затем онемением, при котором исчезают вначале боли, а затем всякая чувствительность. Наступившая анестезия делает незаметным продолжающееся воздействие низкой температуры, что чаще всего является причиной тяжелых необратимых изменений в тканях.
Первая помощь заключается в немедленном согревании пострадавшего и особенно отмороженной части тела, для чего пострадавший должен быть как можно быстрее пере­веден в теплое помещение.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. М, «Медицина», 2014. - 458 с.
Бутырина Г.Я. Реабилитация, первая помощь при ожогах и отморожениях, . М.: «Медицина»; 2014г.-215 с.
Бубнов, В.Г. Основы медицинских знаний: Учебное пособие для высшей школы / В.Г. Бубнов. - М.: АСТ: Астрель, 2015. - 256 с.
Буянов, М.В., Нестеренко, Ю.А. Первая медицинская помощь: Учебник/ М.В. Буянов, Ю.А. Нестеренко. - М.: Медицина, 2016. - 224 с.
Корнилова, Н.В. Травматология и ортопедия / Н.В. Корнилова. – Санкт-Петербург.: Издательство «ГИППОКРАТ», 2015. – 316 с.
Маринченко, А. В. Безопасность жизнедеятельности / А.В. Маринченко. - М.: Дашков и Ко, 2015. - 360 c.
Никитин Ю. П. Рукoвoдcтвo для cрeдних мeдицинcких рaбoтникoв. – M.: Гэoтaр-Meдиa, 2015. – 992 c.
Ожоги и обморожения. Руководство для врачей и средних мед работников/ Бурмистрова В.М., Б.С. Вихряева; под редакцией В.М. Бурмистрова В.М – М. «Медицина»., 2014, 653 с.
Сатыбавдыев В.М. Отморожение конечностей на европейском севере России (диагностика, лечение) // Дис. докт. мед.наук. Архангельск: Архангел.гос. мед. акад. 2013. – 30 с.
Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х. Отморожения в современной боевой патологии // Военно-медицинский журнал: Теорет. и науч.-практ. журн. М-во обороны Российской Федерации. – М. – 2014. – № 1. – С. 23-27