Особенности личностной сферы суицидентов пожилого возраста

Оглавление
Введение………………………………………………………………………..3
1. Теоретические аспекты проблемы суицида у лиц пожилого возраста..5
1.1 Историческое и современное понятие суицида………………………..5
1.2 Факторы суицидального риска пациентов пожилого возраста……….7
1.3 Факторы, снижающие риск суицида в пожилом возрасте…………….9
1.4 Личностно-эмоциональные особенности лиц пожилого возраста…..10
2. Особенности практической работы с пожилыми суицидентами……..14
2.1 Особенности диагностики суицидальной предрасположенности у лиц пожилого возраста……………………………………………………………14
2.2 Современные консультативные методики психологической поддержки пожилых суицидентов………………………………………………………..17
Заключение……………………………………………………………………23
Список источников……………………………………………………………25
Приложение……………………………………………………………………30
Введение
Проблема суицидального поведения сохраняет свою актуальность многие десятилетия, и если совсем недавно данной проблематикой занимался в основном узкий круг ученых, то в настоящее время суицидальная активность личности стала предметом пристального внимания всего общества. В научном плане суицидальное поведение, прежде всего, рассматривается как объект прикладного изучения, на основе которого разрабатываются различные превентивные программы [13, с.88].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно около 800 тыс. человек лишают себя жизни, значительно больше людей совершают попытки самоубийства. По последним данным Росстата, в 2016 г. в России на 100 тыс. жителей приходится 19,5 случая самоубийств; 23 119 человек совершили самоубийство (см. рис.2 Профиль смертности от самоубийств в России, прилож.) [6] По мнению ученых, пожилые люди составляют особую группу риска в отношении суицидального поведения, что связано с рядом определенных причин [17, с.58]. Данную проблематику рассматривали в своих научных работах такие отечественные авторы, как Зотов П.Б., Лебедева Е.В., Симуткин Г.Г., Счастный Е.Д., Куимова Ж.В., а также ряд зарубежных ученых: Конуэлл Й., Бринк Т.Л., Катона С. и другие.
Однако, несмотря на то, что различными науками разрабатываются и внедряются в практику все новые методы и технологии предупреждения самоубийств, а также исследуются возрастные особенности тех лиц преклонного возраста, которые проявляют суицидальное поведение, опасные тенденции в мире не исчезают [31, с.265].
Актуальность проблематики обусловливает не только научные изыскания в данной области, но и поиск современных методов и технологий превенции суицидального поведения [14, с.123].
Цель данной работы - рассмотреть особенности личностной сферы суицидентов пожилого возраста для выявления наиболее подходящих консультативных методик диагностики и психологической поддержки пожилых суицидентов.
Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:
- раскрыть историческое и современное понятие суицида;
- обозначить факторы суицидального риска и наряду с этим определить факторы, снижающие риск суицида в пожилом возрасте;
- изучить личностно-эмоциональные особенности лиц пожилого возраста;
- проанализировать современные техники диагностики суицидальной предрасположенности и консультативные методики психологической поддержки лиц рассматриваемой возрастной группы.
Объект исследования – суициденты пожилого возраста.
Предмет исследования – психологические особенности личности пожилого человека, имеющие значение для суицидального поведения.
Теоретической базой работы послужила специальная, научная и учебная литература: научные работы, монографии, а также статьи отечественных и зарубежных исследователей.
При написании работы были использованы методы анализа, синтеза, описания, сравнения и обобщения.
1. Теоретические аспекты проблемы суицида у лиц пожилого возраста
1.1 Историческое и современное понятие суицида
З. Фрейд объяснял стремление к саморазрушению «инстинктом смерти», очевидно, заложенным в человеке от природы – если всё живое вокруг борется за жизнь, то некоторые люди, наоборот, вкладывают свою энергию в то, чтобы расстаться с жизнью [24, с.15].
Слово «самоубийство» ведет свое начало от древнелатинского «mors voluntaria», что буквально переводится как «добровольная смерть». А «sibi mortem consciscere» означает «добровольный выбор собственной смерти» [1].
В русскоязычном варианте слово «самоубийство» для обозначения суицида впервые употребляется в 1704 г. в трактате «Лексикон треязычный», составленном директором Московской типографии, наставником Славяно-греко-латинской школы Федором Поликарповым-Орловым [3].
В настоящее время для обозначения самоубийства используется неологизм «suicide», произошедший от древнелатинского «suicidium». Данный термин появился, предположительно, в первой половине XVII века. В нем используется возвратное местоимение «sui», означающее «себя» и глагол «caedere», который переводится как «убивать», «приносить в жертву», «бить», «рубить» [30, с.65].
Общепринятым определением суицида является категория, выработанная родоначальником суицидологии – Э. Дюркгеймом, который определял суицид, как каждый смертный случай, который непосредственно или опосредованно является результатом положительного или отрицательного поступка, совершенного пострадавшим, если тот знал об ожидавших его результатах. Стоит отметить, что ученый выделял два характера проявления суицида – личностный и социальный. Если в первом случае, данное явление было предметом изучения медицины, психологии, этики, то во втором случае – социологии и социальной психологии.
В настоящее время представители различных научных школ вносят различный смысл в это понятие, поэтому дефиниций суицидального поведения существует великое множество. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает рассматривать самоубийство как «результат действия, преднамеренно начатого и совершенного человеком с полным знанием или ожиданием своего фатального исхода» [48].
Суицидентом при этом считается лицо, которое обнаруживает любые формы суицидальных (аутоагрессивных) проявлений, в том числе лицо предпринявшее попытку суицида.
Достаточно распространено убеждение, что суицид может быть совершен только индивидом с больной психикой. Такого мнения, например, придерживался французский психиатр Жан-Этьен Эскироль, который выпустил в 1838 г. научный труд «О душевных болезнях». В указанном труде он категорично заявлял, что покушаться на свою жизнь человек способен только в состоянии безумия [41, с.116-121]. Однако большинство современных суицидологов сходятся в позиции о том, что расстройство психики может являться причиной самоубийства лишь в ограниченном числе случаев.
С другой стороны, суицидальное поведение, которое формируется в условиях экстремальной ситуации, можно рассматривать и как тип поведенческих реакций человека, имеющих широкий диапазон индивидуальных вариаций от относительной психологической нормы до клинически значимых психопатических проявлений [15, с.43].
Значимыми для нашей страны явились исследования по данной проблеме начала XX века, что было связано со всплеском суицидальных проявлений. Выделялось несколько школ, разнящихся в определяющих факторах: биолого-психологический (П.М. Минаков), предполагающий наличие внутренних проблем в человеке (строение черепа, особенности нервной системы, восприятия и т.п.); социальный (А.М. Коровин), ставящий в основу внешние причины, не зависящие от индивида (урбанизация, экология и т.п.) и другие. В зависимости от школы предлагались наработки по профилактике данных проявлений: работа по совершенствованию духовной основы для тренировки силы воли и характера индивида, борьба с одиночеством.
К концу 1980-х годов в нашей стране окончательно сформировался биопсихосоциальный подход к объяснению причинности самоубийств. Согласно данному подходу суицидальное поведение возникает в результате комплексного взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов, действующих на разных системных уровнях и в тесной взаимосвязи друг с другом [31, с.265].
1.2 Факторы суицидального риска пациентов пожилого возраста
Ряд авторов [39; 43; 50] указывают на тот факт, что повышение риска возникновения депрессии и суицидального поведения у пожилых людей обусловливает совокупность различных биологических, психологических и социальных факторов.
Среди лиц пожилого возраста исследователи выделяют группы людей, которые наиболее подвержены суицидальному поведению (группы суицидального риска):
1. Одинокие люди, живущие в социальной изоляции;
2. Изгои – страдающие от унижения со стороны общества;
3. Личности, страдающие психическими заболеваниями;
4. Люди, злоупотребляющие алкоголем;
5. Лица, страдающие нервозами и депрессивными состояниями;
6. Люди, оставшиеся без работы ввиду увольнения по возрастным признакам или вынужденного выхода на пенсию [11, с.162].
К личностным факторам аутоагрессивного поведения относят:
– психастенический тип личности;
– самооценку, неадекватную личностным возможностям (заниженная, лабильная или завышенная);
– повышенную напряженность потребностей;
– неумение ослабить фрустрацию и низкая способность к формированию психологических защитных механизмов;
– снижение устойчивости к эмоциональным нагрузкам;
– недостаточность механизмов планирования будущего;
– максимализм, бескомпромиссность суждений;
- импульсивность, эмоциональную неустойчивость, повышенную внушаемость;
– наличие чувства вины;
– демонстративность поведения;
– гипореактивный эмоциональный фон в период конфликтов, затруднение в перестройке ценностных ориентаций;
– инфантильные установки в межличностных отношениях.
К внешним факторам аутоагрессивного поведения можно отнести:
– хронические или затяжные психотравмирующие ситуации в сфере межличностных, чаще всего внутрисемейных отношений;
- потеря близкого человека, входящего в структуру качественного мира;
– препятствия к удовлетворению актуальных потребностей (отсутствие жилья, финансовых средств и т.д.);
– тяжелые проблемы со здоровьем, характеризующиеся постоянными болями, нарушением физиологических функций, снижением способности к самообслуживанию;
- наличие в истории жизни различных видов насилия: сексуального, эмоционального, физического;
- потеря профессиональной идентичности;
- усталость от жизни, отсутствие цели в жизни;
– изменение привычного стереотипа жизни [2];
- наличие суицидов в семье [9, с.15].
К медико-биологическим факторам суицидального риска относят:
- эндогенные психические заболевания (особенно шизофрению и маниакально-депрессивный психоз) в настоящем или прошлом;
- органические поражения головного мозга (травмы, нейроинфекции);
- хронические и неизлечимые заболевания [25, с.71];
- суицидальные попытки в прошлом (как признаки хронического риска) [9, с.15].
1.3 Факторы, снижающие риск суицида в пожилом возрасте
Справедливости ради стоит привести и защитные (антисуицидальные) факторы, которые способны снизить вероятность суицида. К ним стоит отнести:
1. Прочные социальные и семейные связи [10]. Огромную роль играет поддержка родных и близких. Сильными факторами снижения риска для женщин служат наличие детей, внуков. Сюда же можно отнести ощущение «нужности» близким, понимание своих семейных обязанностей, чувство ответственности перед близкими людьми [8, с.797]. К этой категории можно отнести и заботу о домашних питомцах, которые для некоторых пожилых людей становятся членами семьи.
2. Религиозные убеждения. В мировых религиях суицидальное поведение порицается, самоубийство греховно, что также может стать для человека сдерживающим фактором. Кроме того, религия приходит на помощь, как источник надежды и веры в сложных ситуациях.
3. Наличие неосуществленных жизненных планов (достроить дом, приобрести дачу, закончить произведение, купить квартиру детям и т.д.);
4. Боязнь физического страдания и неудачной попытки;
5. Полная занятость (когда человеку просто некогда думать о плохом);
6. Наличие психологических навыков преодоления сложных ситуаций, стойкость, оптимизм и подвижность психики [5, с.474];
7. Страх смерти – рассматривается, как один из основных барьеров, ограничивающих суицидальную активность. При наступлении реальной угрозы за свою жизнь, инстинкт самосохранения способен контролировать суицидальные мысли человека [16, с.58];
8. Эстетические переживания. Человек может опасаться реакции тех людей, которые после самоубийства увидят его тело обезображенным (например, вследствие удушения - синее лицо, выступающий из полости рта язык, непроизвольное мочеиспускание и др.) [12, с.15].
Перечисленные факторы снижают вероятность совершения акта самоубийств [10].
1.4 Личностно-эмоциональные особенности лиц пожилого возраста
Физиологические процессы старения организма часто негативно влияют не только на самочувствие, но и на мироощущение и настроение лиц рассматриваемой возрастной группы. Исследователи нередко отмечают у таких лиц пониженный фон настроения и вялость, связанные с нарушением процессов жизнедеятельности организма, снижением подвижности нервных процессов, ухудшением когнитивных функций, хроническими заболеваниями. Нередко на это накладывается боль потери близких людей, неудовлетворенность прожитой жизнью, одиночество, невозможность продолжения профессиональной деятельности, снижение качества жизни.
При опросе многие пожилые люди среди стрессовых факторов своей жизни выделяют следующие:
1. переживания в связи со старением и немощью, болями («все болит»);
2. увеличение проблем со здоровьем и количества выставляемых диагнозов; 3. усталость от госпитализаций и медицинских манипуляций/обследований;
4. тяжелая болезнь близкого человека;
5. тяжелые жизненные события: смерть близкого человека, разлука, а также потеря друзей, знакомых, соседей («наше поколение ушло, я одна/один»);
6. потеря работы, снижение доходов;
7. вынужденный переезд для совместного проживания с детьми или из других республик бывшего СССР;
8. утрата независимости («ничего сам не могу»);
9. обесценивание идеалов, присущих советскому периоду истории России;
10. одиночество (особенно у мужчин) и социальная изоляция.
Ученые отмечают, что среди лиц старше 60 лет чаще встречаются психические расстройства (от 40 до 74%), чем среди лиц других возрастных групп. До 25% лиц данной возрастной группы страдают различными когнитивными расстройствами.
Остановимся подробнее на личностных особенностях той группы лиц пожилого возраста, которые имеют онкозаболевания и заболевания органов кровообращения.
По данным австрийских ученых, пациенты с онкологическими заболеваниями, в сравнении с остальным населением, имеют более высокий риск самоубийств, связанный с диагнозом, тяжестью заболевания и анатомическим расположением опухоли [44, с. 288]. Однако многими авторами было установлено, что помимо самого заболевания для формирования суицидального поведения должны присутствовать и другие неблагоприятные факторы. Более того, при анализе секционного материала В.В. Зыков и А.Е. Мальцев показали, что среди соматических детерминант погибших от суицида наиболее частыми причинами являлись болезни системы кровообращения (27,1%), опередив злокачественные новообразования (26,3%) [18, с. 5-6].
Клиническая практика и данные литературы, позволяют выделить отдельные характерные проявления пожилых пациентов, проходящих лечение от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут повлечь суицидальное поведение. Укажем на некоторые из них:
1. Тревога. Тревога различной степени выраженности выявляется у 90% больных гипертонической болезнью. У женщин эти нарушения носят более выраженный характер. Максимальный балл тревоги отмечается при наличии вредных привычек (курение, алкоголь) и недостаточном материальном положении [47, с. 65-67]. Зависимость тревоги от ряда биопсихосоциальных факторов представлена на рис.2 (см. прилож.). Тревога у больных ишемической болезнью сердца обычно выше, чем при гипертонической болезни [46, с.138], и находится в прямой зависимости от степени выраженности признаков этих заболеваний [45, с.166]. Тревога нередко встречается в сочетании с депрессией позднего возраста. При этом тревога может лежать в основе клинической картины и без проявлений депрессивных признаков [23, с.74].
2. Депрессия. Суицид обычно ассоциируется с депрессией, частота которой среди лиц пожилого возраста достигает 15% [38]. Отмечено, что клинически оформленная депрессия повышает риск суицида в 20 раз [40]. Депрессия, как правило, в сочетании с тревогой встречается с высокой частотой при инсульте (25-33%) и инфаркте миокарда (25- 67%) [42, с. 55]. Прогрессирование депрессивных проявлений при указанных заболеваниях может быть обусловлено различными психологическими, соматическими и социальными причинами [32, с.97].
Кроме того, депрессия у лиц пожилого возраста часто сопровождается другими серьезными заболеваниями (сахарный диабет, остеохондроз, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и др.) [29, с.25] и изменениями гормонального статуса. Часто депрессия является следствием не столько самих проявлений болезней, сколько социальных ограничений, накладываемых заболеванием. Кроме того, у людей преклонного возраста некоторые депрессивные симптомы сходятся с симптомами соматических заболеваний (уменьшение массы тела, запоры, бессонница, снижение энергии, астения, нехватка воздуха, хроническая усталость) [34, с.311-313].
3. Отказ от лечения. Высокая частота эмоциональных нарушений, с преимущественно депрессивной направленностью, создаёт благоприятный фон для суицидальной активности. Доля случаев с низкой приверженностью лечению, особенно в группе кардиологических больных пожилого возраста, может достигать 70% [22, с.11-12]. Отдельную группу лиц, принимающую отказ от лечения, составляют онкологические больные. Уже на протяжении многих десятилетий в России около 6 % больных, впервые получивших этот страшный диагноз, отказываются от лечения. По стране это ежегодно составляет около 30 тысяч человек, примерно 1/3 из них – больные с I–II стадией заболевания, которые могли быть излечены. Мотивы отказа от лечения могут быть разные. Так, по мнению Б.Е. Петерсона, основной мотив отказа – неверие в необходимость лечения при хорошем самочувствии [27, с.2233]. Г.А. Ефимов причисляет также к наиболее типичным причинам отказа от лечения неверие в возможности медицины, стремление скрыть свое заболевание от остальных, а также низкий уровень информированности о ранних признаках рака и достижениях современной онкологии [19]. При поздних стадиях рака основным мотивом отказа являются такие явления, как неуверенность в успехе лечения, страх хирургического вмешательства, отсутствие финансовых средств для необходимой терапии [27, с. 2233].
Если рассматривать особенности личностного склада личности, наиболее склонной к суициду, то можно обратиться к классификации К. Леонгарда. Данная классификация указывает на тот факт, что деструктивные действия характерны для так называемых «застревающих» личностей. Этим лицам свойственны такие качества, как болезненная обидчивость, злопамятность, мстительность. Это люди, для которых характерна патологическая стойкость аффекта. Оскорбление личных интересов, как правило, никогда не забывается «застревающими личностями» [4].
Аутоагрессия часто является одной из форм кризиса личности, сформировавшейся в условиях неблагополучной семейной среды. Это, прежде всего, семьи, в которых наблюдается физическое или психологическое насилие, агрессивное поведение, злоупотребление алкоголем, формальное исполнение социальных ролей. В условиях длительного пребывания в такой семье формируется тревожно-депрессивный эмоциональный фон, подтачивая адаптационные возможности психики и увеличивая риск суицида [26, с.59]. Таким образом, у пожилых пациентов часто выявляется связь биопсихосоциальных факторов с депрессией, одиночеством, а также изменением социального статуса, что ведет к повышению суицидального риска.
2. Особенности практической работы с пожилыми суицидентами
2.1 Особенности диагностики суицидальной предрасположенности
у лиц пожилого возраста
Большинство современных исследователей сходятся во мнении, что основным критерием профилактики суицидов следует считать формирование антисуицидальных факторов личности, которые препятствуют развитию суицидального поведения и реализации суицидальных действий. В связи с этим в настоящее время принимаются такие меры первичной диагностики и профилактики суицида, как ранняя идентификация и соответствующее лечение расстройств психики [49]. При этом очень важно, чтобы методика выявления суицидальной предрасположенности учитывала и возрастные особенности людей [25, с.72].
Проявления депрессии у пожилых пациентов, и соответственно суицидальный риск, не всегда хорошо диагностируются в общеврачебной практике. Так, отдельные исследования показали, что многие люди преклонного возраста, совершившие суицид (до 75%), посещали того или иного врача в течение месяца, предшествовавшего самоубийству [37]. Следовательно, для снижения суицидального риска среди лиц данной возрастной категории необходимо повысить качество выявления и лечения депрессии [28, с. 36-37].
Для специалиста, работающего с депрессивным пациентом, представляется весьма важным иметь в распоряжении критерии, которые бы позволили оценить риск суицида у конкретного пациента, что, в свою очередь, позволяет принять решение о необходимости, например, специализированного стационарного лечения в психиатрической клинике.
Особенности симптоматики депрессии у пожилых людей позволяют выявить, что на первый план часто выходят именно соматические жалобы: нарушение аппетита и вкуса, нарушения сна, запоры, боли неопределенного характера. Отмечаются также жалобы на плохую память, бессилие («нет сил»), апатию и низкий уровень мотивации («ничего не хочу», «зачем»).
Врач, наблюдающий конкретного пожилого пациента, должен быть внимателен по отношению к нюансам изменения поведения, внешнего вида, изменений в личной жизни у пациента, которые могут «сигнализировать» о повышенном риске суицида. Это могут быть необычные высказывания: размышления о бессмысленности жизни, обращения к Богу о «даровании скорой смерти», фантазии о собственной смерти, высказывания о неблагоприятном исходе болезни, предстоящей операции, отрицание объективно существующей актуальной проблемы, наличие просьб о прощении к окружающим; высказывание мыслей, содержание которых прямо или косвенно свидетельствует о «прощании» (раздача долгов, личных вещей, оформление завещания). Пациент также может проявлять несвойственное ему поведение: общительный человек вдруг становится закрытым и замкнутым, и, наоборот, тихий и спокойный вдруг демонстрирует гиперактивность. К настораживающим проявлениям стоит отнести также отказ от приема лекарств, приобретение ядовитых, химических веществ, поиск отдаленных помещений, труднодоступных чердаков, подвалов, выходов на крыши зданий и т.п. [23, с.74].
Учитывая высокую частоту депрессивных нарушений при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях, следует обращать более серьезное внимание, как на характер побочных действий, так и на необходимость мониторинга психического состояния пациентов на фоне проводимого лечения [32, с.97].
Кроме этого, необходимо принимать во внимание наличие ряда факторов суицидального риска, приведенных нами выше. Следует иметь в виду, что в случаях госпитализации в связи с совершенной суицидальной попыткой первый год после выписки из больницы является наиболее опасным.
В связи с вышесказанным, важно внедрять в клиническую практику шкалы для выявления тревожно-депрессивного расстройства и суицидального поведения. При обнаружении признаков тревожно-депрессивного расстройства следует привлекать специалистов службы психического здоровья для разработки комплексных программ реабилитации лиц с коморбидными расстройствами в пожилом и старческом возрасте. Важно также отличать признаки депрессии от старческой деменции, поскольку многие из них имеют несколько различный характер проявления при внешней схожести.
К сожалению, существует определенный дефицит мониторингов по определению суицидального риска. Большинство исследователей используют следующие методы диагностики: анкетирование, дескриптивный анализ, логико-регрессионный анализ. Многочисленные исследования, проведенные учеными, демонстрируют, что с результатами клинических способов оценки хорошо соотносится шкала А. Бека (см. рис.3, прилож.), показатели которой достоверно коррелируют как со шкалой А.Г. Амбрумовой, так и с классификацией ВОЗ степеней суицидального риска [23, с.72]. Наибольшее распространение получила шкала депрессии пожилого и старческого возраста [36], а также опросник «Возраст не помеха», который содержит всего 7 вопросов и позволяет выявить первоначальные симптомы депрессии (см. рис.4 приложение) [52]. Существует также «Шкала динамического контроля суицидального риска». Результаты клинических испытаний по ней свидетельствуют о точности идентификации уровня социальной угрозы. Надежность диагностики данной методики повышает и то обстоятельство, что риск можно оценивать по трем разным шкалам: «Способствующие факторы», «Препятствующие факторы» и «Разность» (разность между значениями способствующих и препятствующих факторов) [33, с. 22-25].
Стоит отметить, что при выборе инструментов диагностики рекомендуется использовать дополнительные психометрические инструменты для более точной оценки риска суицида [23, с.72].
2.2 Современные консультативные методики психологической поддержки пожилых суицидентов
Большое значение в профилактике суицида, восстановлении эмоционального равновесия и выздоровления имеют психокоррекционные методы (психологическое консультирование, психотерапия) наряду с медикаментозными методами лечения. Объём, доля и характер каждого из этих методов у конкретного пациента зависит от многих факторов, среди которых наиболее важное значение имеют:
1. Клиническая форма суицидального поведения (суицидальные переживания, мысли, замыслы, намерения, шантаж или истинная попытка);
2. Этап суицидальной динамики (пресуицидальный, подготовки и реализации суицидальных действий, постсуицидальный).; 3. Характер суицидального поведения (демонстративно-шантажный, истинный, импульсивный и др.);
4. Ключевые мотивы и типологическая форма суицидов («протест», «призыв», «избегание», «самонаказание», «отказ», «мизантропический» и «суггестивный» типы) [21, с.3-8];
5. Психопатологическая основа суицидальной активности;
6. Приверженность терапии (комплаенс).
В настоящее время в психологической практике используют самые различные методы, но стоит учитывать, что приверженность специалиста лишь одному типу методики нередко исключает возможность положительного воздействия на другие значимые элементы в каждом конкретном случае, что, безусловно, повышает вероятность суицидального риска. В связи с этим рекомендуется найти правильное сочетание психологических методов наряду с другими видами помощи с учётом конкретной клинической ситуации.
Рассмотрим акцентный подход, который не ограничивает возможностей психотерапевта в выборе направлений психотерапии и применяемых методик. Акцентный подход указывает на необходимость обязательной проработки ключевых элементов причинности суицидального поведения. Важным аспектом данного подхода является то, что помимо расширения индивидуального поля психической деятельности больного для терапевтического воздействия, он становится и инструментом диагностики.
Факторы антисуицидального барьера, рассмотренные нами в первой главе, относятся к обязательным объектам психокоррекционной работы при акцентном подходе. Актуализация данных факторов может способствовать снижению суицидальной готовности и предупреждению самоубийства [17].
В ходе психологического сеанса в форме беседы с суицидальным пациентом, представляется важным:
- выявить факторы суицидального риска;
- выяснить особенности депрессивных переживаний;
- определить наличие или отсутствие симптомов психических заболеваний;
- выяснить наличие или отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний;
- определить особенности эмоционально-личностной сферы пациента [20, с.53].
По мнению М. Рудда в ходе сеанса стоит помнить о том, что для многих лиц с суицидальными проблемами установление межличностных контактов является стрессовым фактором. Установление доверительных отношений, особенно в начальном периоде терапии связано с психоэмоциональным напряжением для пожилого человека. Особые трудности могут возникнуть при наличии серьезных признаков психопатологии. Поэтому, по мнению М.Рудда и некоторых других исследователей данной проблематики, психотерапевт должен помнить о следующем:
1. В связи с вероятностным дефицитом общения пациент может не контролировать свои эмоции. Так, в начале беседы, он может проявлять враждебность, агрессию и импульсивность. Следовательно, специалист должен поставить перед собой задачу создать доверительную комфортную обстановку в ходе беседы. Не стоить торопить пациента с ответами, спорить, выражать недовольство. Пациент должен чувствовать благожелательность и открытость. Примером может быть высказывание специалиста такого содержания: «Понимаю, что Вам непросто обсуждать такие личные темы с человеком, которого Вы в первый раз видите». Реакцией на гнев и враждебность должно быть понимание и сочувствие. Например: «Похоже, Вам пришлось несладко эти две недели, понимаю Ваше непростое состояние». Провокационные высказывания пациента стоит мягко перенаправить на решение актуальной в настоящий момент задачи, акцентируя внимание на желание сотрудничества и поддержки. Например: «Ваши эмоции позволяют предположить, что с Вами произошли крайне неприятные события за последнее время. Если хотите, мы можем это обсудить».
2. Необходимо понимать, что пребывая в кризисном суицидальном состоянии, пациенты ощущают себя бессильными перед обстоятельствами. Больше всего они нуждаются в психологической поддержке, что связано с необходимостью найти правильные слова для начала разговора и выслушать пациента. Можно использовать высказывания такого плана: «Могу ли я как-то облегчить Ваше состояние, чтобы Вы чувствовали себя более комфортно?», «Постарайтесь расслабиться, Вы можете спокойно себе это себе позволить. Нескольких минут отдыха позволит Вам легче начать разговор».
3. Стоит учитывать, что первый сеанс закладывает основу для дальнейшей
психотерапевтической работы. Пациенты, получившие негативный начальный опыт, испытывают впоследствии большие трудности в обращении за помощью и участии в психотерапевтическом процессе.
4. Созданию доверительных отношений способствует выбор нужного тона. Стоит избегать двусмысленности, намеков, завуалированных интерпретаций, когда речь идет о суицидной проблеме. Для того чтобы получить максимально полные и точные ответы, нужно задавать правильные вопросы в доброжелательном спокойном тоне в контексте доверительных отношений. Например: «Вы сказали, что у Вас возникла мысль о самоубийстве. Когда именно Вам впервые пришла в голову подобная мысль?». Важно сохранять зрительный контакт с пациентом во время трудных, «неудобных» вопросов. Стоит помнить, что пациент неосознанно интерпретирует жесты невербальной коммуникации (сюда следует отнести мимику, жесты, позы и т.д.). Избегание зрительного контакта может быть воспринято пациентом, как скрытность и неискренность.
5. В ходе беседы целесообразно обратиться к наиболее ранним воспоминаниям пациента, чтобы коснуться таких тем, как отношения с родителями, близкими, одноклассниками и т.д. При обнаружении проблемы важно понять, имеет ли место проецирование проблемы из прошлого на отношения в настоящем. При наличии суицидальных мыслей в настоящем необходимо не только задавать прямые вопросы о предполагаемых способах совершения суицида, но и исследовать подобные мысли и поведение в прошлом, а затем уже перейти к настоящему кризису. Стоит выяснить детали каждого предшествующего суицидального эпизода для выявления триггера, установить последовательность развития суицидальных мыслей. Необходимо выяснить, обращался ли пациент за помощью ранее, какие действия в это время предпринимались? Важно установить, были ли оказание помощи случайным или связанным с действиями окружающих.
Таким образом, проводится оценка особенностей суицидального мышления человека и содержание мотивации.
6. Необходимо провести разграничение между суицидальными мыслями и болезненными размышлениями. После выяснения специфики суицидальных мыслей, Рудд рекомендует переходить к оценке намерений, выяснить субъективные и объективные маркеры. Большое значение имеет изучение защитных антисуицидальных факторов. В процессе беседы следует предложить обсудить видение пациентом последствий его смерти, причем не только для него, но и для окружающих. Стоит выяснить, имеется ли человек, который искренне будет жалеть о его смерти, какие слова он бы сказал в этой ситуации, как бы поступил, что испытывал бы. Примечательно, что подобный человек не обязательно может быть живым. Это может быть любимый человек, который умер несколько лет назад. Важно, чтобы в процессе беседы пациент сгенерировал положительные эмоции, придумывал разные варианты выхода из тупика, пусть даже фантастические. Помощь консультанта в данном случае заключается в поддержке и обсуждении наиболее оптимального выхода из ситуации [51].
7. В ходе беседы необходимо понять, нуждается ли пациент в других видах помощи: социальной, медицинской, правовой и т.д.
Д. Бендер (2005) считает, что, несмотря на детализацию вопросов в ходе подобной беседы, у клиентов не возникает дисфории и такого рода беседа действительно способна снизить риск суицида. Процедура подробного опроса оказывается вмешательством, улучшающим налаживание отношений между пациентом и консультантом, повышающим эффективность совместных действий против суицидальных склонностей, и, что очень важно проясняет детали, помогающие точно оценить будущий риск суицида [35].
Работа с пожилыми суицидентами обычно отличается от традиционных подходов консультирования, и, безусловно, требует от специалиста более значительных эмоциональных и интеллектуальных затрат, а так же большого терпения и такта. В связи с тем, что данная возрастная категория разнородна по интеллектуальному уровню, социальному статусу, уровню образования, семейному положению и другим факторам, то и работа не может ограничиваться только знанием и применением каких-либо отдельных психотерапевтических методик. В процессе работы специалисту чаще, чем остальным приходится затрагивать вопросы смысла жизни, личностных ценностей, переживаний. Это требует привлечения личного опыта, актуализации собственных представлений по данным вопросам. Стоит учитывать, что при систематической работе это повышает риск возникновения эмоциональных нарушений и у самого психотерапевта.
Больным, отказывающимся от лечения сопутствующих забо