Лихорадка и гипертермический синдром у детей. Первая помощь. Тактика скорой медицинской помощи

ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений………………………………………………………………...3
Введение…………………………………………………………………………….3
Актуальность проблемы…………………………………………………………...3
Основная часть……………………………………………………………………...4
4.1 Теплообмен в организме человека. Особенности теплообмена у детей……….4
4.2 Этиология лихорадки……………………………………………………...………5
4.3 Патогенез лихорадки………………………………………………………………6
4.4 Классификация лихорадки…………...…………………………………………...6
4.5 Изменения в органах и системах при лихорадке…………………...……………7
4.6 Клинические варианты течения лихорадки……………...………………………9
4.7 Клиническая картина лихорадки…………………………...…………………...10
4.8 Лечение лихорадки/гипертермии………………………………………………..11
4.8.1 Общие рекомендации…………………………………………………………..11
4.8.2 Жаропонижающие средства…………………………………………...………12
4.8.3 Тактика лечения при розовой гипертермии…………………………………..12
4.8.4 Интенсивная терапия……………………………….…………………...……..12
5. Заключение…………………………………………………………………………13
6. Список литературы………………………………………………………………...14
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЧСС – число сердечных сокращений
ЦНС – центральная нервная система
ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ВВЕДЕНИЕ
Лихорадка является неспецифичной защитной приспособительной реакцией человека, выработанной в процессе эволюции, представляющей собой ответ организма на болезнь или иное повреждение, которая характеризуется повышением температуры организма. Лихорадка является наиболее распространенным поводом к вызову врача-педиатра – 8 из 10 вызовов, а врача скорой медицинской помощи до 30%.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Лихорадка и гипертермический синдром продолжают оставаться одной из ведущих причин обращения за неотложной медицинской помощью в педиатрической практике. Отмечено, что повышение температуры тела у детей не только один из наиболее частых поводов обращения к врачу, но и основная причина бесконтрольного применения различных лекарственных средств. При этом в качестве жаропонижающих препаратов долгие годы традиционно использовались различные нестероидные противовоспалительные средства. Одновременно накапливались данные о серьёзных побочных и нежелательных эффектах многих антипиретиков. Серьёзный анализ результатов научных исследований по изучению сравнительной безопасности различных анальгетиков-антипиретиков у детей привёл к значительному сокращению жаропонижающих лекарственных средств, разрешённых к применению в педиатрической практике. Судорожный синдром у детей – частое ургентное состояние, протекающее с развитием судорожных пароксизмов. Судорожный синдром встречается с частотой 17-20 случаев на 1000 детей: при этом 2/3 судорожных припадков у детей приходится на первые три года жизни. У детей дошкольного возраста судорожный синдром встречается в 5 раз чаще, чем в целом в популяции. Высокая распространенность судорожного синдрома в детском возрасте объясняется незрелостью нервной системы детей, склонностью к развитию общемозговых реакций и многообразием вызывающих судороги причин. Судорожный синдром не может рассматриваться как основной диагноз, поскольку сопровождает течение большого круга заболеваний в педиатрии, детской неврологии, травматологии, эндокринологии [1].
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
4.1 Теплообмен в организме человека. Особенности теплообмена у детей
Лихорадка – защитно-приспособительная реакция организма на действие патогенных раздражителей, выражающаяся в перестройке терморегуляции на поддержание большего, чем в норме уровня температуры тела. В начальной стадии всегда происходит ограничение теплоотдачи – спазм сосудов кожи с возникновением ощущения холода, озноба.Гипертермия – повышение температуры, при котором нет перестройки температурного гомеостаза, т.е. механизм терморегуляции сломан. В фазе декомпенсации поднимается температура «ядра» тела и, одновременно, затрудняется теплоотдача [4].
Температурный гомеостаз организма поддерживается динамикой теплопродукции и теплоотдачи. Центр терморегуляции находится в области переднего гипоталамуса около дна III-го желудочка. Он состоит из 3-х частей.
Термочувствительная область («термостат») содержит нейроны, получающие информацию с терморецепторов кожи и от крови, притекающей к голове. Термоустановочная точка – комплекс нейронов, интегрирующих информацию «термостата» и отдающих команды к центрам теплопродукции и теплоотдачи (медиатор – «ацетилхолин»).
Теплопродукция реализуется нейроэндокринной системой (гормоны щитовидной железы и надпочечников) через стимуляцию катаболизма в буром жире, мышцах, печени. Регуляция теплоотдачи – это физиологические механизмы изменения тонуса сосудов кожи и слизистых, ЧСС. Сосудистый тонус регулируется симпатической и парасимпатической иннервацией, гормонами и нейропептидами, испарение регулируется щитовидной железой. Постоянство температуры тела у человека поддерживается для внутренних органов (т.е. «ядра»), температура «оболочки» – палец ноги может быть на 10 градусов ниже. В подмышечной впадине температура на 1 градус ниже, чем во внутренних органах. В прямой кишке на 0,5 – 0,8 выше, чем в подмышечной впадине [2].
Особенности теплообмена у детей (новорожденные и дети 1-го года): более высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции, чем у взрослых. Основной обмен у новорожденных в 2 раза, а поверхность тела в 3 раза выше (в расчете на 1 кг массы тела). У детей резко ограничена способность усиливать теплоотдачу при перегревании. Новорожденные в состоянии повышать теплопродукцию при инфекциях за счет усиления обмена. Элементов «белой» гипертермии у новорожденных не бывает. У них же трудно уловить периоды повышения температуры, так как они кратковременные. Недоношенные дети не способны повышать теплопродукцию (почти нет бурого жира).
Дети грудного возраста (до 1 года) способны давать гипертермическую реакцию, но чаще по типу «красной» гипертермии. Начиная с годовалого возраста, ребенок способен давать гипертермическую реакцию и по типу «белой» лихорадки. Лишь к 2-3 годам у ребенка устанавливается циркадный ритм температуры тела [4].
4.2 Этиология лихорадки
У лихорадки 2 группы причин: инфекционные и неинфекционные. Инфекционную лихорадку вызывают инфекционные агенты и вакцины. Вещества, вызывающие лихорадку, называются пирогенами. Экзогенные пирогены – эндотоксины грамотрицательных бактерий, экзотоксины дифтерийной палочки, стрептококков. Некоторые вирусы, риккетсии эндотоксинами не обладают, а лихорадку вызывают, стимулируя синтез эндогенных веществ – эндогенных пирогенов. Эндогенные пирогены синтезируются фагоцитами-макрофагами [2].
Неинфекционные причины лихорадки – иммунопатологические процессы, васкулиты, опухолевые процессы, внутричерепные травмы и кровоизлияния, некрозы тканей после инъекций, эндокринные болезни. Важную роль играет уровень гормонов – адреналина, тироксина.
4.3 Патогенез лихорадки
Пирогены вызывают лихорадку опосредованно через стимуляцию простагландинов Е1 и Е2 в нейтрофилах и непосредственно в нейронах гипоталамуса. В нейронах передней гипоталамической области есть специальные рецепторы, при контакте пирогенов с которыми повышается активность аденилатциклазы мембраны, что ведет к связыванию кальция в цитоплазме и притоку натрия в нейроны установочной точки. Это повышает чувствительность к холодовым импульсам и снижает к тепловым импульсам, т.е. происходит перестройка центра терморегуляции. При лихорадке в спинномозговой жидкости увеличивается количество простагландина Е. Таким образом, простагландины являются специфическими медиаторами лихорадки, что определяет эффект нестероидных противовоспалительных препаратов.
4.4 Классификация лихорадки
Стадии лихорадочного процесса: стадия подъема температуры, стояние температуры на высоких цифрах, падение высокой температуры. В стадии подъема температуры лихорадка обусловлена ограничением теплоотдачи (сужение периферических сосудов), торможением потоотделения, снижением испарения. После подъема температуры, она какое-то время держится на высоких цифрах (часы, дни) затем теплоотдача увеличивается и «белая» лихорадка сменяется «красной». Снижение температуры может быть или быстрым, или медленным, что объясняется особенностями организма, инфекционного агента, приемом лекарств.
По степени повышения температура тела подразделяется на субфебрильную, фебрильную, пиретическую и гиперпиретическую (рисунок 1).
0308610Лихорадки
Субфебрильная <38°С
Гиперпиретическая >41°С
Фебрильная 38-39°С
Пиретическая 39-41°С
Лихорадки
Субфебрильная <38°С
Гиперпиретическая >41°С
Фебрильная 38-39°С
Пиретическая 39-41°С
Рисунок 1 – Виды лихорадок в зависимости от степени повышения температуры.
В зависимости от продолжительности лихорадочного периода:Эфемерная – от нескольких часов до нескольких дней;
Острая – до 15 дней;
Подострая – до 45 дней;
Хроническая – свыше 45 дней.4.5 Изменения в органах и системах при лихорадкеСистема кровообращения. Правило Либермейстера – повышение температуры на 1 градус ведет к учащению пульса на 8 – 10 ударов, а у детей первых месяцев жизни на 5 (согревание узла-водителя сердечного ритма). Длительная лихорадка опасна (коллапс, микроциркуляторная недостаточность). ЦНС – на начальных этапах лихорадки – торможение коры под влиянием интерлейкина.
Внешнее дыхание учащается на 4 дыхательных движения в 1 мин при повышении температуры на 1 градус [3].
Система пищеварения – снижение моторной и ферментной активности, поэтому бессмысленно пытаться накормить лихорадящего ребенка, но противопоказан и полный голод.
Водно-электролитный обмен. На первой стадии лихорадки отмечается увеличение диуреза, на 2-ой стадии – диурез ограничен, на 3-ей – увеличивается выведение хлоридов (обильный пот). При одышке теряется вода, а при обильном и длительном потоотделении – хлориды, натрий, калий, что ведет к мышечным спазмам, вздутию живота, слабости.
Биологическая целесообразность лихорадки – высокая температура (до 40) губительна для микроорганизмов. При лихорадке стимулируется синтез интерферона, увеличивается хемотаксис нейтрофилов, их метаболическая активность. При лихорадке усиливается эффект антибактериальной терапии.
Повреждающие эффекты очевидны при гипертермии (41°C и >.), гипертермическом синдроме, у детей с неблагоприятным преморбидным фоном (энцефалопатии, эписиндром). Состояние ребенка может резко нарушаться за счет потери сознания, обезвоживания, сердечной недостаточности, отека мозга. Фебрильные судороги встречаются у 3 – 7% детей от 6 мес. до 5 лет. Причина судорог – гипоксия мозга на фоне гиперкатехолемии с одной стороны и повышенных потребностях мозга в кислороде и, одновременно, недостаточности доставки его к мозгу. У большинства детей с фебрильными судорогами можно найти отягощенный преморбидный фон.
И, как правило, судороги при гипертермии отмечаются у детей, которым были назначены противосудорожные препараты, но по каким-либо причинам не давались. У таких детей судороги возникают уже при умеренно фебрильной температуре (38,1-39°C).4.6 Клинические варианты течения лихорадкиВыделяют «розовый» и «бледный» варианты лихорадки. Если при повышении температуры тела теплоотдача соответствует теплопродукции, то это свидетельствует об адекватном течении лихорадки. Клинически это проявляется «розовой» лихорадкой. При этом наблюдается нормальное поведение и удовлетворительное самочувствие ребенка, кожные покровы розовые или умеренно гиперемированные, влажные и тёплые на ощупь. Это прогностически благоприятный вариант лихорадки. Отсутствие потливости у ребенка с розовыми кожными покровами и лихорадкой должно настораживать в плане подозрения на выраженное обезвоживание из-за рвоты, диареи.
В том случае, когда при повышении температуры тела теплоотдача из-за существенного нарушения периферического кровообращения неадекватна теплопродукции, лихорадка приобретает неадекватное течение. Это наблюдается при другом варианте – «бледной» лихорадке. Клинически при этом отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребёнка, озноб, бледность, мраморность, сухость кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия. Эти клинические проявления свидетельствуют о прогностически неблагоприятном течении лихорадки и являются прямым указанием на необходимость оказания неотложной помощи.
Повышение температуры тела является неспецифическим симптомом, возникающим при многочисленных заболеваниях и патологических состояниях. При проведении дифференциальной диагностики необходимо обращать внимание:
На продолжительность лихорадки;
На наличие конкретных клинических симптомов и симптомокомплексов, позволяющих диагностировать заболевание;
На результаты параклинических исследований.
Лихорадка у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни требует пристального медицинского наблюдения. Так, если лихорадка возникает у новорожденного ребенка в течение первой недели жизни, необходимо исключить возможность обезвоживания в результате чрезмерной потери массы тела, что чаще встречается у детей, родившихся с крупной массой. В этих случаях показано проведение регидратации. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возможно повышение температуры в связи с перегреванием и чрезмерным возбуждением [5].
4.7 Клиническая картина лихорадки
У ребенка при внезапном повышении температуры тела наблюдаются вялость, озноб, одышка, он отказывается от еды, просит пить. Увеличивается потоотделение. Если своевременно не была проведена необходимая терапия, появляются симптомы нарушения деятельности ЦНС: двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации, клонико-тонические судороги. Ребенок теряет сознание, дыхание частое, поверхностное. В момент судорог может наступить асфиксия, ведущая к смертельному исходу. Часто у детей с гипертермическим синдромом наблюдаются нарушения кровообращения: падение артериального давления, тахикардия, спазм периферических сосудов и т. д.
Под гипертермическим синдромом понимают повышение температуры тела выше 39°С, сопровождающееся нарушениями со стороны гемодинамики и ЦНС. Наиболее часто он наблюдается при инфекционных заболеваниях (острые респираторные заболевания, пневмония, грипп, скарлатина и др.), острых хирургических заболеваниях (аппендицит, перитонит, остеомиелит и др.) в связи с проникновением микроорганизмов и токсинов в организм ребенка.
Решающую роль в патогенезе гипертермического синдрома играет раздражение гипоталамической области как центра терморегуляции организма. Легкость возникновения гипертермии у детей объясняется несколькими причинами:
относительно большим, чем у взрослых, уровнем теплопродукции на 1 кг массы тела, так как поверхность тела у детей больше объема тканей, обеспечивающих теплопродукцию;
большей зависимостью температуры тела от температуры окружающей среды; неразвитостью потоотделения у недоношенных детей, что ограничивает потери тепла с испарением.
Для клинической оценки гипертермического синдрома необходимо учитывать не только величину температуры тела, но и продолжительность гипертермии, и эффективность антипиретической терапии. Неблагоприятным прогностическим признаком является гипертермия выше 40°C.
Длительная гипертермия также является прогностически неблагоприятным признаком. Отрицательное прогностическое значение имеет и отсутствие реакции на жаропонижающие и сосудорасширяющие препараты [4].
Перегревание – температура ядра тела (rectum) более 40 – 40,5°C. Это ведет к блокаде окислительного фосфорилирования, тканевой гипоксии, а в итоге – отек мозга. Может наблюдаться как гипертонический (вододефицитный) эксикоз, так и изотонический, т.е. имеется и потеря электролитов.
Тепловой удар – крайняя степень перегревания – утрата сознания, прекращение потоотделения. Всегда оценивается периферическая микроциркуляция, оттенок кожи (бледность), наличие или отсутствие сыпи [3].
4.8Лечение лихорадки/гипертермии4.8.1 Общие рекомендации
Лихорадка. Диета – разгрузка, но не голод. Питье «любимых» жидкостей. Физические методы охлаждения! Снять лишнюю одежду. Обтирание губкой с водой комнатной температуры (20-25°C) при «розовой» лихорадке (без водки и уксуса); Гиперпирексия (тепловой удар, солнечный удар) физическое охлаждение – охлаждающая ванна. Т°C на 1 градус ниже Т°C тела и постепенно охлаждается до 37°C. Все проводят за 10 мин. Воздушное охлаждение – вентилятор. Ингаляция кислорода. Может потребоваться интубация – ИВЛ, инфузионная терапия.
4.8.2 Жаропонижающие средства.
Показания: лихорадка с Т°C > 39,5°C; лихорадка с Т°C > 38,5°C у детей с энцефалопатиями и другой патологией; дети до 2-х мес. с Т°C 38 – 38,5°C. У детей используются (per os или per rectum) парацетамол 10-15 мг/кг, нурофен – 10 мг/кг. При «белой» гипертермии – анальгин 50% – 0,01 мл на килограмм, папаверин 2% – 0,1 мл на год жизни, никотиновая кислота 1% – 0,1 мл на год жизни. Нейролептики – до 3-х лет запрещены, у старших детей – препарат госпитального назначения.
4.8.3 Тактика лечения при розовой гипертермии
При розовой гипертермии при Т°C менее 39,5°C нецелесообразно назначение жаропонижающих средств, т.к. снижается выработка собственного интерферона и соответственно удлиняются сроки заболевания (исключение составляют дети с энцефалопатией и до 2-х месячного возраста).
Тактика: при розовой гипертермии лечение на дому – актив участковому педиатру, лечение основного заболевания, по показаниям жаропонижающие (см. выше); при бледной гипертермии после оказания помощи должна быть предложена госпитализация [2].
4.8.4 Интенсивная терапияПроводится по двум направлениям: борьба с гипертермией и коррекция жизненно важных функций организма.
Для снижения температуры тела следует проводить комбинированное лечение, используя как фармакологические, так и физические методы охлаждения организма.
К фармакологическим методам относится, прежде всего, парентеральное введение анальгина. Анальгин вводят из расчета 0,01 мл 50 % раствора на 1 кг массы тела.
Приём парацетамола 15 мг/кг, ибупрофена 10 мг/кг. При лечении гипертермии, особенно при нарушении периферического кровообращения, находят применение препараты сосудорасширяющего действия, такие, как папаверин (до 1 года – 0,1-0,2 мл, старше года 0,2 мл/год жизни).
Физические методы охлаждения применяются в следующей последовательности: раскрытие ребенка; обтирание водой; прикладывание льда к голове, паховым областям и области печени; обдувание больного вентилятором. Не следует снижать температуру тела ниже 37,5°C, так как, как правило, после этого температура снижается самостоятельно. Коррекция нарушения жизненно важных функций складывается из следующих компонентов:
В первую очередь следует успокоить ребенка. В этих целях используют диазепам в дозе 0,3—0,4 мг/кг.
Для поддержания функции надпочечников и при снижении артериального давления используют кортикостероиды: Гидрокортизон по 3—5 мг/кг или преднизолон в дозе 1—2 мг/кг.
Проводят коррекцию метаболического ацидоза и водно-электролитных расстройств, особенно гиперкалиемии.
При наличии дыхательных нарушений и сердечной недостаточности терапия должна быть направлена на ликвидацию этих синдромов.
Тактика: при гипертермическом синдроме после оказания помощи госпитализация [5].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лихорадка, фебрильные судороги являются одними из наиболее частых причин обращения за неотложной медицинской помощью. Повышение температуры у детей не только один из наиболее частых поводов обращения к врачу, но и основная причина бесконтрольного применения различных лекарственных средств. Анализ результатов научных исследований по изучению сравнительной безопасности различных анальгетиков-антипиретиков у детей значительно сократил количество препаратов, разрешенных в педиатрической практике. Фебрильные судороги у детей – возрастозависимое и благоприятное по прогнозу состояние. Простые фебрильные судороги не наносят вреда нервно-психическому развитию ребенка, не трансформируются эпилепсию и не нуждаются в хроническом назначении противосудорожной терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Багненко С.Ф. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С.Ф. Багненко - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 896с.
Багненко С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи. / Багненко С.Ф., Верткина А.Л., МирошниченкоА.Г.; под ред. С.Ф. Багненко. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2012. – 783с.
Гордеев В.И. Неотложная педиатрия. / Гордеев В.И., Пшениснов К.В., Александрович Ю.С. – М: Спец-Лит., 2015. – 570с.
Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния в педиатрии: экстренная врачебная помощь. / Э.К. Цыбулькин. – М: ГОЭТАР-Медиа, 2014. – 224с.
Шайтор В.М. Скорая и неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе: Краткое руководство для врачей. / В.М. Шайтор. - М: ГОЭТАР-Медиа, 2016. – 416с.