Сторонні тіла в організмі та їх видалення

Сторонніми тілами називають усі предмети чи їх частини, або ж утво­рення органічного або неорганічного походження, що потрапляють в організм і які не повинні бути там у нормі.

Сторонні тіла потрапляють в орга­нізм за різних умов та різними шляха­ми, а саме: під час механічної травми (вогнепальна і невогнепальна, опе­раційна) через рани на шкірі та сли­зовій оболонці; при деяких фізіологічних актах (ковтання та дихання, під час яких сторонні тіла потрапляють у травний канал та дихальні шляхи); при пустощах, хуліганських вчинках або статевих збоченнях сторонні тіла мо­жуть потрапляти через природні отво­ри та канали тіла всередину (в пряму кишку, сечовий міхур).

Структура, розмір та форма сто­ронніх тіл різноманітні. Найчастіше це металеві, дерев'яні, скляні та ка­м'яні предмети, але можуть бути й органічні тіла (кістки риб та тварин, кісточки ягід та фруктів; трихо- та фітобезоари, тобто утворення з волос­ся та рослинних залишків у шлунку, а також колоски злаків тощо).

Паразити в тканинах та органах тіла, камені, що утворюються в сечових та жовчних шляхах, а також ксенопротези і ксеноматеріали, які вводять у організм з лікувальними цілями, не вважаються за сторонні тіла.

Патологічний вплив стороннього тіла на організм людини залежить від численних чинників, зокрема його характеру (структури), розмірів, фор­ми, шляхів проникнення, локалі­зації, інфікованості його, виду мік­рофлори та ін. Виявити ранні прояви патології сторонніх тіл, які потрапля­ють у тканини та органи через шкіру та слизові оболонки переважно при сліпій травмі, майже неможливо, ос­кільки вони маскуються місцевими та загальними симптомами травми (біль, кровотеча, запалення з нагноєнням чи без нього, набряк тканин, порушен­ня функції органа). Лише після за­гоєння рани без хірургічної обробки або, навпаки, через затримку остан­нього навіть після обробки рани, якщо стороннє тіло не було видалено, мож­на скарги хворого та порушення по­в'язати повністю чи частково з пере­буванням у тканинах або органах сто­роннього тіла. У разі проникнення стороннього тіла в організм через його природні отвори та канали воно спри­чинює обтурацію каналу чи порож­нини (повну чи часткову) з порушен­ням прохідності їх, що супровод­жується відповідним синдромом — ас­фіксією або ателектазом легень, не­прохідністю стравоходу чи кишечни­ку тощо. Проте гостру симптоматику сторонні тіла, що потрапляють через отвори та канали тіла, зумовлюють лише за певних умов (значні, достатні для обтурації каналу розміри, гостра форма, через що травмується слизо­ва оболонка порожнини).

У інших випадках стороннє тіло в порожнині може бути навіть досить дов­го, аж поки не спричинить якесь уск­ладнення з боку органа (запалення, пролежень з кровотечею чи тяжкою інфекцією або розвитком фістули).

Найчастіше спостерігаються сто­ронні тіла м'яких тканин тіла, що потрапляють під час травми. У пе­ріод війни це бувають осколки сна­рядів, мін та авіабомб, рідше — куль. Крім поверхневих м'якотканин-них сторонніх тіл вогнепального по­ходження в роки війни спостерігаєть­ся багато сторонніх тіл у паренхіма­тозних органах (легені, печінка) та глибоких тканинах, зокрема в кістках (мал. 105). Дуже часто такі сторонні тіла бувають численні, особливо у разі поранення внаслідок вибухів мін. Сторонні тіла м'яких тканин при травмах невогнепального характеру — це голки, осколки металу чи камін­ня, що відокремлюються від оброб­люваного матеріалу під ударом молот­ка або іншого інструмента, а також дерев'яні тріски та частки скла, що проникають у м які тканини через шкіру.

Сторонні тіла м'яких тканин, особ­ливо гострі та невеликі за розмірами, в ранній період супроводжуються бо­лем та запальним процесом. Останній частіше має серозний характер, че­рез кілька діб затихає, і рана гоїться первинним натягом. Навколо сторон­нього тіла розростається сполучна тка­нина (внаслідок подразнення її сто­роннім тілом), утворюючи щільну оболонку (тіло інкапсулюється).

Часто сторонні тіла поверхневих м'яких тканин (особливо негострі, дуже забруднені мікрофлорою — ка­м'яні та металеві осколки, тріски тощо) супроводжуються розвитком навколо них та в рані гнійної інфекції (абсцес, флегмона), яка може рецидивувати, коли не видалити сто­роннє тіло.

Сторонні тіла м'яких тканин, що проникають через шкіру (рану), неза­лежно від того, спричинюють вони чи не спричинюють нагноєння рани та тканин навколо себе, можуть усклад­нюватись гострою специфічною інфек­цією — правцем, а також анаероб­ною клостридіальною інфекцією. Ці види гострої інфекції особливо небез­печні при сторонніх тілах м'яких тка­нин нижніх кінцівок та сідниць. По­ряд із інфекцією, запальними усклад­неннями сторонні тіла м'яких тканин можуть зумовити пролежень стінки су­дини та арозивну кровотечу, а у разі локалізації на нервовому стовбурі — тиск на нього та травматичний неврит.

Іноді навколо стороннього тіла в м'яких тканинах так інтенсивно роз­ростається сполучна тканина, що ут­ворюється пухлиноподібна гранульо­ма — гранульома стороннього тіла. Незважаючи на інкапсуляцію сторон­нього тіла в м'яких тканинах, у зоні його локалізації дуже часто, навіть че­рез багато років, може активізувати­ся гнійна інфекція і спричинити абс­цес чи флегмону та мимовільне виді­лення через отвір стороннього тіла. Якщо ж стороннє тіло не вийшло, інфекція рецидивує.

Сторонні тіла внутрішніх паренхі­матозних органів (легені, печінка тощо), які майже завжди мають вог­непальне походження, частіше усклад­нюються інфекцією, особливо оскол­кові. Інкапсулюються вони переваж­но при кульових сліпих пораненнях, тобто тоді, коли стороннім тілом стає сама куля. Це пояснюється попереднім контактом осколків снарядів та мін з землею і більшою мікробною конта­мінацією їх порівняно з кулями. Інкап-сульовані сторонні тіла внутрішніх органів набагато частіше, ніж тіла в поверхневих м'яких тканинах, з часом ускладнюються інфекцією або крово­течею з арозованої кровоносної суди­ни. Треба зазначити, що сторонні тіла вогнепального походження, особливо осколкові, можуть бути як первинни­ми (осколок, куля), так і вторинни­ми (часточки землі, одягу, ґудзиків тощо). Комбінація таких сторонніх тіл, як правило, ускладнюється тяжкими формами гнійної інфекції і нерідко — анаеробною та специфічною.

Значна кількість різних за характе­ром сторонніх тіл потрапляє в орга­нізм через природні отвори та канали тіла. Це пов'язано з великим функ­ціональним навантаженням на ці ка­нали, анатомо-фізіологічними особ­ливостями травного та дихального шляхів, зокрема відсутністю анатом­ічної ізоляції між ними на рівні ро-тоглотки, а також іншими чинника­ми (допитливість дітей, психічні хво­роби тощо).

Особливостями клініки сторонніх тіл, що потрапляють у природні ана­томічні канали людини, є можливе гостре порушення функцій дихання (асфіксія), ковтання, психічний шок та технічні складнощі під час надан­ня допомоги з відновлення прохідності цих каналів.

Найчастіше сторонні тіла потрапля­ють у травний канал. Це буває у ді­тей віком до 5 років, які все кушту­ють, та у психічно хворих, які нерідко ковтають різні предмети.

Проковтнуті предмети переважно потрапляють у шлунок, рідше застрягають у стравоході. Останнє буває або у разі ковтання гострих та великих неправильної форми предметів (голки, цвяхи, зубні протези тощо), або за звуження чи недостатності пропульсив-ної функції стравоходу. Поява сто­ронніх тіл у стравоході супроводжується болем у ньому, порушенням про­хідності, а в інших випадках — запа­ленням чи перфорацією стінок стра­воходу і гострим медіастинітом.

Сторонні тіла дихальних шляхів також спостерігаються переважно у дітей віком до 5 років, які через не­достатній догляд за ними беруть у рот різні дрібні речі (монети, ґудзики, намистини, камінці тощо); рідше — у дорослих, що перебувають у стані алкогольного сп'яніння, та у літніх людей (зубні протези, розхитані зуби та ін.) або у людей з порушеною функ­цією верхньогортанного нерва. Сто­ронні тіла можуть потрапляти в ди­хальні шляхи тих осіб, які мають про­фесійну звичку тримати в зубах різні предмети (голки, гвіздки), а також у тих, хто багато говорить та сміється під час 'іди. Застрягання в дихальних шляхах предметів, що закривають просвіт трахеї чи гортані, спричинює асфіксію і за кілька хвилин може зумовити смерть хворого. Невеликі сто­ронні тіла, що не закупорюють гор­тань чи трахею, проходять в бронхи і спричинюють обтурацію останніх та розвиток аспіраційних абсцесів легень.

Сторонні тіла сечових шляхів (се­чового міхура), які потрапляють у організм під час дитячих пустощів чи при онанізмі, спостерігаються рідко.

Хворий може й не знати про на­явність сторонніх тіл у його тканинах. Тому нагноєння в рані, що погано гоїться, наявність у ній надмірних гра­нуляцій або тривале відчуття болю в рані, що загоїлася, чи нагноєння в зоні рубця після травми повинно ви­кликати підозру щодо стороннього тіла в тканинах.

Сторонні тіла, що потрапляють у м'які тканини та паренхіматозні орга­ни, звичайно не зміщуються. У м'я­зах, які скорочуються, вони можуть дещо зміщуватись, особливо гострі тіла. У разі попадання у великі суди­ни гострі сторонні тіла (голки чи їх фрагменти) переміщуються кров'ю на різну відстань. Негострі сторонні тіла як у підшкірній основі, так і в орга­нах, якщо вони супроводжуються нагноєнням (абсцесом чи флегмоною, особливо рецидивуючою), можуть зміщуватись на деяку відстань під дією гравітації в гнійній порожнині в кау­дальному чи дорсальному напрямку.

Сторонні тіла в порожнистих орга­нах, зокрема в травному каналі, пе­реміщуються під час скорочення гла­деньких м'язів шлунка та кишки доти, поки не вийдуть природним шляхом, або не застрянуть у вузькому місці чи не зачепляться гострим кінцем за стінку органа (голки, риб'ячі чи ку­рячі кістки тощо). Звичайно це закін­чується перфорацією стінки кишки та виходом стороннього тіла у черевну порожнину з розвитком перитоніту або у сусідній орган, який прилипає до цього місця кишки внаслідок за­палення останньої. Таким органом найчастіше буває великий сальник.

Клінічні прояви перебування в тка­нинах чи порожнинах сторонніх тіл залежать від структури та локалізації тіл, їх величини, форми та характеру тих ускладнень, які вони зумовлю­ють. Це можуть бути абсцес поверх­невих тканин, абсцес легень, асфік­сія, порушення ковтання, непро­хідність кишечнику, перитоніт, медіастиніт, порушення діяльності серця, фістули та наявність навколо них гіпергрануляцій тощо.

Діагностика сторонніх тіл здійс­нюється на підставі даних анамнезу, результатів фізичного огляду ділянки проникнення в тканини стороннього тіла, пальпації поверхневих тканин та органів. Металеві, кам'яні, кісткові, деякі скляні (рентгеноконтрастні) сто­ронні тіла виявляють за допомогою рент­генографії у двох проекціях. Важливу роль у діагностиці тіл, що мають зовнішній гнійний хід, відіграє фісту­лографія (введення рентгеноконтраст­ної речовини в уражений орган з по­дальшим виконанням знімка). Для діаг­ностики сторонніх тіл дихальних шляхів, стравоходу, шлунка, прямої кишки, сечового міхура та інших по­рожнистих органів високоефективним є ендоскопічне дослідження — брон-хо- та езофаго- , гастро-, ректорома-но- та цистоскопія. Великого поширен­ня в діагностиці сторонніх тіл порож­нини та паренхіматозних органів на­були ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія. Лапароско-пія та торакоскопія мають значення лише в разі ускладнень, спричинених сторонніми тілами черевної та плевраль­ної порожнин (перитоніт, плеврит).

Лікування сторонніх тіл полягає у видаленні їх, за винятком тих, які через свою чисельність, невеликі роз­міри та відсутність болю і функціо­нальних порушень органів не підляга­ють видаленню. Видаленню не підля­гають і деякі невеликі поодинокі сто­ронні тіла в органах, які не призво­дять до розладів функції цих органів та видалення яких супроводжується великим ризиком щодо життя хворо­го (металеві осколки в глибині моз­ку, печінки тощо).

Більшість сторонніх тіл м'яких тка­нин, органів та всі тіла дихальних шляхів, стравоходу й травного кана­лу, сечовивідних шляхів та порожнин тіла підлягають видаленню.

Хворих із сторонніми тілами в шлунку та кишечнику (крім малих з гладенькою поверхнею) госпіталізу­ють у хірургічний стаціонар, де за ними спостерігають (контроль за пе­реміщенням тіла за допомогою рент­геноскопії та рентгенографії, огляд випорожнень). У цей період хворим дають їжу, що багата на клітковину (каші, хліб, картоплю). У разі три­валої затримки (1—2 доби) сторон­нього тіла, яке рухалось кишечником, навіть якщо воно не зумовлює гос­трих проявів, його видаляють хірургіч­ним шляхом (лапаротомія та ентеро-томія). Якщо ж стороннє тіло спри­чинило гострі явища, хворого оперу­ють негайно, незалежно від положен­ня цього тіла.

Деякі сторонні тіла, один кінець яких входить глибоко в тканини, а другий виступає на поверхні шкіри (ніж, стамески, великі цвяхи чи де­рев'яні палиці, наприклад, лижні, що протикають наскрізь тіло лижни­ка), не треба видаляти з тіла під час надання першої допомоги (можна лише обрізати кінці палиці для полегшення транспортування потерпілого), оскільки такі сторонні тіла можуть бути "пробками", що стримують кро­вотечу з камери серця чи з судини. Видаляють їх лише в спеціально об­ладнаній операційній.

Для видалення стороннього тіла, зокрема з м'яких тканин, розтинають шкіру та підлеглі тканини над проек­цією його залягання.

Гострі сторонні тіла, зокрема гол­ки, з деяких частин тіла, наприклад, з молочної залози, іноді можуть бути видалені шляхом стискання залози між пальцями: при цьому вістря гол­ки проникає через шкіру назовні і може бути захоплене затискачем.

Інкапсульовані у тканинах сторонні тіла треба видаляти разом із капсулою та проводити протиправцеву імуніза­цію. Це пов'язано з тим, що на сто­ронньому тілі та капсулі може збері­гатись правцева паличка.

Багато сторонніх тіл, зокрема з трахеї та бронхів, стравохода, шлун­ка, прямої кишки, видаляють ендо­скопічним шляхом. Деякі сторонні

тіла, зокрема металеві осколки в м'я­ких тканинах, з очей та інших діля­нок можуть бути видалені за допомо­гою зондів з магнітами.

Особливо небезпечними є сторонні тіла в дихальних шляхах, оскільки вони часто призводять до асфіксії. Невеликі за розмірами тіла, які не можуть спричинити механічну обтура-цію гортані чи трахеї, зумовлюють різку первинну реакцію у вигляді при­ступу кашлю, задишки та часто — ла-рингоспазм і асфіксію. Якщо такі тіла просуваються у бронхи, розвивають­ся ателектази в легенях, абсцес та пневмонія. Такі самі ускладнення розвиваються у разі попадання в ди­хальні шляхи частинок їжі та шлун­кового соку (синдром Мендельсона). Великі сторонні тіла, наприклад, зуби та зубні протези, монети, ґудзики тощо, потрапляючи в гортань чи тра­хею, спричинюють раптову асфіксію, яка часто призводить до смерті потер­пілого уже через кілька хвилин. У цьому разі життя зберегти може лише трахеостомія. Виконати останню може лише лікар за певних умов. Через відсутність таких умов треба скорис­татись прийомами консервативного виштовхування стороннього тіла. Од­ним із них є запропонований амери­канським лікарем Н. Heinilich при­йом, відомий як маневр Хеймліча (мал. 107). Його виконують так: хво­рого, якщо він стоїть, обіймають ру­ками упоперек на рівні талії, стоячи за ним (мал. 108). Пальці правої руки складають у кулак так, аби великий палець ліг на поверхню зігнутих чоти­рьох і був спрямований уздовж осі передпліччя. Зігнутий кулак кладуть на живіт хворого посередині лінії вище від пупка і дещо нижче від реберної дуги мечовидного відростка, а зверху на кулак кладуть кисть лівої руки і обома руками швидко роблять поштовх у живіт у напрямку назад та вгору. Внаслідок різкого руху підіймається діафрагма і стискуються легені, по­штовхом повітря з них виштовхується стороннє тіло з дихальних шляхів. Якщо потрібно, цей прийом повто­рюють кілька разів. Якщо пацієнт ле­жить, то такий прийом можна зроби­ти, ставши над ним на коліна і про­пустивши його ноги між своїми. Дітям це роблять вказівними пальця­ми, стоячи спереду над ним. Хворий, що обізнаний з цим прийомом, може виконувати його сам.

Особливу групу складають сторонні тіла, що випадково потрапили в тка­нини чи порожнини тіла (забуті) під час хірургічних операцій, тобто сто­ронні тіла ятрогенного походження. Серед них — марлеві серветки та куль­ки, дренажі та інструменти — кро­воспинні затискачі, ножиці, навіть корнцанги та ін. Залишені в рані чи порожнині сторонні тіла спричиню­ють гостре чи хронічне інфекційне за­палення в них, зокрема абсцеси, флегмони, перитоніт чи плеврит або гостру чи хронічну кишкову непрохід­ність, перфорацію кишок, пролежні великих судин та масивну кровотечу тощо.

Складність своєчасної діагностики забутих сторонніх тіл полягає в тому, що клініка їх у перші дні маскується загальними післяопераційними зміна­ми в організмі. Це призводить до запізнілого оперативного втручання і тяжких наслідків. У разі появи уск­ладнень лапаротомії завжди треба па­м'ятати про можливість їх зв'язку із стороннім тілом. Для діагностики ос­танніх повинні бути використані рент­геноскопія та рентгенографія, ульт­развукове дослідження, а для лікуван­ня ускладнень — своєчасна релапаротомія. Кожен хірург повинен знати, як уникнути цих подеколи фатальних помилок. Серед профілактичних за­ходів доцільно виокремити найваж­ливіші з них, а саме:

1) максимальна уважність хірурга та асистентів під час операції, зокре­ма на органах черевної порожнини, особливо з приводу внутрішньочерев­ної кровотечі та перитоніту;

2) не користуватись у глибині рани маленькими марлевими кульками, навіть зафіксованими корнцагом;

3) усі великі серветки та рушни­ки, які вводяться в порожнину, фіксувати до шкіри;

4) операційна сестра повинна доб­ре знати, скільки використано вели­ких серветок, та вести підрахунки інструментів перед операцією і на­прикінці її;

5) перед зашиванням рани обов'яз­ково робити остаточну ревізію рани і порожнини;

6) надійно фіксувати всі введені в рану та черевну порожнину дренажі і виводити довгі кінці їх назовні.

Профілактика потрапляння в орга­нізм сторонніх тіл розроблена ще не­достатньо через її складність, безліч різноманітних причин цього явища. Проте деякі напрямки профілактики можна назвати. Ми вже говорили про профілактику ятрогенних сторонніх тіл. Для запобігання травмам вироб­ничого походження треба суворо до­тримувати техніки безпеки на вироб­ництві. Зниження частоти сторонніх тіл у дихальних шляхах та в стравоході у дітей можна досягти шляхом належ­ного догляду за дітьми. Суворий на­гляд за психічно хворими також може запобігти ковтанню ними різних сто­ронніх тіл. Різноспрямована боротьба з травматизмом різних видів, у тому числі з побутовим, профілактика ос­таннього є одночасно й профілакти­кою проникнення в тканини сторонніх тіл. Боротьба з алкоголізмом, хуліган­ством, правильне статеве виховання — усе це заходи, що потенційно спря­мовані на запобігання потраплянню сторонніх тіл у організм.