Лучевая диагностика заболеваний придаточных пазух носа

Содержание
Введение…………..……………….…………....…………………….… 3
Глава I. Лучевые методы диагностики заболеваний носа и
околоносовых пазух.....…………………………………...…………….…….. 4
1.1 Рентгенография……..………………………………………………. 4
1.2 Компьютерная томография……………………………...…........… 8
1.3 Магнитно – резонансная томография……………………………. 10
1.4 Лучевая диагностика основных заболеваний носа и
околоносовых пазух…………………………………………………………. 12
Заключение...……………….………..................................................... 17
Список литературы………....……………………………...……...….. 18
Введение
Практически во всех медицинских учреждениях широко используются аппараты для рентгенологического исследования. Рентгеновские установки просты, надежны, экономичны. Именно эти системы по-прежнему служат основой для диагностики травм скелета, болезней легких, почек и пищеварительного канала. Кроме того, рентгеновский метод играет важную роль при выполнении различных интервенционных вмешательств (как диагностических, так и лечебных).
Рентгеновское излучение представляет собой электромагнитные волны (поток квантов, фотонов), энергия которых расположе- на на энергетической шкале между ультрафиолетовым излучением и гамма-излучением (рис. 2-1). Фотоны рентгеновского излучения имеют энергию от 100 эВ до 250 кэВ, что соответствует излучению с частотой от 3?1016 Гц до 6?1019 Гц и длиной волны 0,005-10 нм. Электромагнитные спектры рентгеновского излучения и гаммаизлучения в значительной степени перекрываются между собой.
Глава I. Лучевые методы диагностики заболеваний носа и околоносовых пазух
1.1 Рентгенография
В диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух рентгенография является простым, быстрым и недорогим методом исследования, основанным на высокой контрастности исследуемых анатомических структур (кость, воздух, жидкость). Для преодоления проекционных искажений и наложения структур используют различные проекции: носоподбородочную, носолобную, боковую и аксиальную.
Показаниями к рентгенологическому исследованию являются острый и хронический синуситы, травматические повреждения лицевого скелета, опухоли, инородные тела носа и околоносовых пазух.
При воспалительном процессе значительным изменениям подвергается слизистая оболочка. При остром воспалении она бывает инфильтрирована, отечна, её толщина увеличивается иногда в 15-20 раз. В отечной и утолщенной слизистой оболочке могут образовываться кисты. У больных с хроническим воспалением околоносовых пазух вследствие выраженной гиперплазии и серозного пропитывания наблюдается диффузная гипертрофия или полипозное перерождение слизистой оболочки. Наблюдаемое при этом на рентгенограмме снижение пневматизации пазух, вплоть до их «затемнения», может быть обусловлено различными причинами: наличием патологического секрета в пазухах, отеком слизистой оболочки, образованием кист, полипов, опухолевым процессом.
Исследование околоносовых пазух обычно начинается с выполнения снимка в носоподбородочной проекции. На таком снимке четко видны детали глазницы, лобных и верхнечелюстных пазух, пазух решетчатой кости. В этой проекции иногда на область альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух проецируются тени пирамид височной кости. Чтобы вывести на снимке нижний отдел пазухи, кассета размещается под углом 10-12° к оси стола рентгеновского аппарата. Чтобы получить более четкое изображение лобных пазух, используют носолобную проекцию. При выполнении рентгенологического исследования околоносовых пазух применяется также подбородочная или полуаксиальная проекция, а в случае необходимости –боковая, аксиальная, косая проекция по Резе.
Обычно исследование проводится в положении больного лежа, однако в ряде случаев снимки, выполненные в вертикальном положении пациента, позволяют выявить уровень жидкости в пазухе при наличии в ней минимального (с 0,5-1 мл) количества патологического секрета, который на снимке в положении лежа растекается очень тонким слоем и не дает тени на рентгенограмме.Носолобная проекция используется чаще при необходимости детального изучения состояния лобных пазух и клеток решетчатого лабиринта. Оценка верхнечелюстных пазух в этой проекции затруднительна, поскольку на их изображение наслаиваются I и II шейные позвонки.
Отсутствие лобной пазухи как вариант развития (встречается примерно у 14% людей) и её затенение при наличии патологического секрета иногда бывает непросто дифференцировать. В этом случае следует учитывать, что при неразвившейся пазухе наблюдается однородная губчатая структура нижнего отдела лобной чешуи и отсутствует четкий, интенсивный фестончатый контур пазухи, всегда прослеживающийся при затенении. Иногда за контур лобной пазухи ошибочно принимают канал лобной вены-выпускника, который в отличие от стенки лобной пазухи дает узкое дугообразно изогнутое просветление, ограниченное двумя параллельными интенсивными линиями.
Рентгенограмма околоносовых пазух в боковой проекции позволяет оценить глубину лобной пазухи и состояние её церебральной, передней и глазничной стенок, уточнить локализацию патологического процесса в лобной пазухе или в прилежащих клетках решетчатого лабиринта, выявить клиновидные пазухи. На этом снимке обе клиновидные пазухи располагаются под турецким седлом и дают просветление, обусловленное их суммарным изображением. Изолированно обе клиновидные пазухи определяются на рентгенограмме черепа в аксиальной проекции, однако судить об истинной их величине и заболевании по этому снимку не всегда представляется возможным из-за проекционного увеличения в силу большого расстояния от кассеты. При необходимости производится компьютерная томография.
Иногда для уточнения формы патологического процесса в пазухах наиболее часто применяемая нативная рентгенография бывает недостаточна. Форму воспаления, характер изменения слизистой оболочки, наличие патологических образований в пазухе на обзорной рентгенограмме выявить не удается. Информативность исследования значительно повышается при выполнении контрастной рентгенографии.
В качестве контрастного вещества чаще используются масляные препараты йодистых соединений; типичным представителем контрастов данной группы является йодолипол. Это средство находит широкое применение в клинической практике благодаря высокой контрастности, хорошей переносимости больными, возможностью динамического наблюдения за изменением слизистой оболочки, лечебному эффекту. Вводя в пазуху контрастное вещество, не следует добиваться её тугого заполнения. Так, в верхнечелюстную пазуху обычно достаточно ввести 3-4 мл йодолипола и не обязательно выполнять рентгенографию немедленно после того, как было введено контрастное вещество. При неизмененной слизистой оболочке йодолипол выводится из верхнечелюстной пазухи в течение 48-72 часов; при остром гайморите выведение продолжается от нескольких дней до нескольких недель, при хроническом гайморите – в течение нескольких недель и месяцев.
Среди водорастворимых контрастных веществ известны сергозин, верографин, билигност, кардиотраст и другие. Высокая текучесть водорастворимых контрастных веществ приводит к их быстрому выведению из пазухи, что снижает достоверность и наглядность рентгенологической картины и может привести к её ошибочной интерпретации. Повышения вязкости водорастворимых контрастных веществ удаётся добиваться добавлением крахмала и агара в определенных пропорциях (Г.И.Марков, 1984), синтетических полимеров (А.И.Лазарев и соавт.,1987). Контрастная рентгенография позволяет более точно определить состояние стенок пазухи, её форму и величину, диагностировать кисты, опухоли, полипозное перерождение, гипертрофию слизистой оболочки, следить за динамикой процесса в пазухах, помогает в выборе хирургического или консервативного метода лечения.
Снимок черепа в аксиальной проекции применяется при подозрении на перелом или опухолевый процесс для оценки состояния костей основания черепа.
1.2 Компьютерная томография
Особое место среди методов лучевой диагностики, позволяющих верифицировать патологический процесс ЛОР-органов, занимает компьютерная томография (КТ). Метод обладает значительно большей разрешающей способностью при исследовании патологии ЛОР-органов и имеет существенные преимущества перед традиционной рентгенографией. КТ дает изображение поперечного анатомического среза исследуемой части тела. По сравнению с классическими рентгенологическими методиками КТ позволяет не только получить одновременное изображение костных и мягкотканных структур полости носа и околоносовых пазух, но и изучить детали строения зоны остиомеатального комплекса, а также оценить распространение патологического процесса в орбиты и полость черепа.
Изучение компьютерных томограмм околоносовых пазух позволяет создать образ их пространственного построения, при этом предельно четко регистрируется разница плотности отдельных тканей: кости, слизистой оболочки, жидкости. Метод позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, является важным подспорьем при планировании объёма хирургического вмешательства и облегчает ориентировку хирурга во время операции. Наличие предоперационных компьютерных томограмм помогает хирургу избежать ненужных вмешательств на интактных пазухах и тщательно спланировать ход предстоящей операции. Метод позволяет уточнить распространенность патологического процесса в пазухах, установить причины рецидивирования в них воспалительного процесса, избежать повреждения жизненно важных окружающих структур: глазницы, зрительных нервов, основания черепа и крупных сосудов. В стандартной ситуации при подготовке к операции достаточно выполнения компьютерной томографии только в одной, коронарной проекции. В сложных для диагностики случаях, например при подозрении на деструкцию стенок околоносовых пазух или при подготовке вмешательства после многократных предшествующих операций, назначается компьютерная томография в двух проекциях – коронарной и аксиальной. Используются обычно коронарная, аксиальная или сагиттальная проекции.
Показаниями к компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух являются: аномалии развития, тяжёлые формы острых синуситов, хронический синусит, их орбитальные и внутричерепные осложнения, опухоли носа и околоносовых пазух, травматические повреждения и инородные тела, назальная ликворея.
Методика. Основной проекцией для изучения состояния полости носа и околоносовых пазух является коронарная проекция. Исследование проводится шагом 2.5-5мм при толщине среза 2.5-5 мм в режимах «костного» и «мягкотканного» окна. Начинается от передней стенки лобной пазухи и заканчивается на уровне задней стенки клиновидной пазухи. Коронарную проекцию используют для изучения состояния остиомеатального комплекса, пазух и полости носа.
Аксиальная проекция в ринологических исследованиях является дополнительной, проводится в плоскости параллельной твердому небу, начинается от нижней стенки верхнечелюстной пазухи и заканчивается на уровне верхней стенки лобной пазухи. Используют для изучения распространения патологического процесса из околоносовых пазух в орбиты, головной мозг и на основание черепа.
Основным недостатком компьютерной томографии является низкая контрастность изображения мягких тканей, что ограничивает возможности метода в дифференцировке характера мягкотканого субстрата в полости носа и околоносовых пазухах.
При подозрении на осложненный воспалительный процесс или опухоль для уточнения характера мягкотканных изменений применяют КТ с внутривенным контрастированием или МРТ.
1.3 Магнитно – резонансная томография
Метод основан на возможности регистрации высокочастотных сигналов от ядер водорода (протонов) в ответ на воздействие радиочастотными импульсами в магнитном поле. Получаемый сигнал улавливается индукционной катушкой, расположенной вокруг исследуемого объекта. МР-характеристиками исследуемого объекта служат такие параметры, как протонная плотность и время релаксации протонов Т1 и Т2, которые в комплексе влияют на контрастность изображения тканей. С использованием МРТ удается получать более высокое качество изображения мягких тканей, при этом отсутствует лучевая нагрузка, возможно сканирование и получение срезов в любой плоскости. Преимуществом МРТ является то, что она может быть выполнена в любой плоскости без перемены положения пациента. Преимуществом МРТ по сравнению с КТ является высокая контрастность изображения мягких тканей даже без применения методики внутривенного усиления. Это позволяет дифференцировать опухоль от воспалительных изменений и реактивной жидкости в околоносовых пазухах, а также выявлять распространение патологического процесса за пределы полости носа и околоносовых пазух. При применении внутривенного контрастирования препаратами гадолиния сигнал от опухоли на МР-изображениях значительно усиливается. Кроме того, МРТ позволяет оценить состояние крупных артериальных и венозных сосуды, их взаимоотношение с опухолью.
Недостатком МРТ при исследовании полости носа и околоносовых пазух является отсутствие сигнала от кортикального слоя кости, что не позволяет проводить оценку состояния костных стенок пазух и костных структур полости носа. Таким образом, в ринологических исследованиях КТ и МРТ являются взаимодополняющими методиками.
Показания. В ринологии проведение МРТ оказалось эффективным при уточнении диагноза таких патологических состояний, как грибковое поражение околоносовых пазух, мукоцеле и кисты с нетипичным содержимым; при дифференциальной диагностике воспалительного и опухолевого процесса. Метод дает ценную информацию при интраорбитальном или интракраниальном распространении опухоли, хорошо показывая прорастание в твердую мозговую оболочку, при этом плотная кость и пломбировочные материалы не дают заметных артефактов
Методика. Для проведения исследования используется катушка для головы. Исследование выполняют в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях в режимах Т1, Т2- релаксации и режиме протонной плотности. Для дополнительного контрастирования используют препараты гадолиния.
1.4 Лучевая диагностика основных заболеваний носа и околоносовых пазух
При лучевых методах диагностики слизистая оболочка околоносовых пазух в норме не визуализируется.
Воспалительный процесс наиболее часто встречается в верхнечелюстных пазухах. Рентгеносемиотика острого гайморита включает симптом краевого пристеночного утолщения слизистой оболочки с резкими контурами толщиной 2-3 мм. Если процесс прогрессирует, отёчная слизистая оболочка может полностью закрыть просвет пазухи, что приводит к исчезновению рентгеновского изображения краевой тени и появлению симптома сплошного затемнения. Наличие свободной жидкости при сохраненном дренаже верхнечелюстной пазухи проявляется рентгенологическим симптомом уровня жидкости при вертикальном положении головы пациента (рис.1). В случае отсутствия сообщения пазухи с полостью носа на рентгенограммах определяется симптом сплошного затемнения.
Компьютерная томография при катаральной форме острого гайморита выявляет утолщение слизистой оболочки различной степени выраженности. В фазе экссудации в просвете верхнечелюстной пазухи определяется патологическое содержимое жидкостной плотности (+10-20 HU). Если дренаж пазухи сохранен, то содержимое визуализируется в виде уровня жидкости, перемещающегося при изменении положения больного. В случае «отключённой» пазухи может определяться небольшой пузырёк воздуха в верхних отделах пазухи, или пневматизация пазухи полностью отсутствует (рис.2).
Гнойные формы острого гайморита отличаются более высокими значениями плотности содержимого пазухи (+30 - +75HU), что в ряде случаев может создавать эффект естественного контрастирования. При этом утолщенная слизистая оболочка пазухи представляется гиподенсивной относительно высокоплотного гнойного выпота (рис.3).
Острый этмоидит редко встречается изолированно, как правило, он бывает в сочетании с воспалением других околоносовых пазух. Рентгенологически острый этмоидит характеризуется симптомом затемнения клеток решетчатого лабиринта, что обусловлено утолщением слизистой оболочки и скоплением в них жидкости. Однако достоверно выявить этот признак на рентгенограммах часто бывает сложно из-за проекционных наложений.
Гнойный этмоидит может сопровождаться расширением зоны решетчатого лабиринта с исчезновением на рентгенограмме линии внутренней костной стенки орбиты.
На компьютерных томограммах в ячейках решетчатой кости при остром этмоидите визуализируется патологическое содержимое, истинную плотность которого определить затруднительно из-за небольших размеров ячеек и возникающего эффекта объемного усреднения. Тотального отсутствия пневматизации ячеек при остром этмоидите, как правило, не происходит. Характерно наличие в ячейках уровней жидкости с вогнутым верхним контуром (рис.3).
Рентгеносемиотика острого фронтита включает затемнение лобной пазухи, обусловленное отеком слизистой оболочки и, возможно, наличием экссудата. Затемнение может носить характер сплошного или пристеночного и во многом определяется размерами лобной пазухи. При небольших размерах лобной пазухи чаще встречается симптом сплошного затемнения. В лобной пазухе крупных размеров, часто отмечается пристеночное утолщение слизистой. Свободную жидкость в лобной пазухе рентгенологически удается выявить далеко не всегда, чаще в лобных пазухах крупных размеров в виде горизонтального уровня жидкости при вертикальном положении больного.
В КТ-изображении острый фронтит характеризуется нарушением пневматизации лобной пазухи различной степени выраженности: от неравномерного пристеночного утолщения слизистой, больше выраженного в нижних отделах пазухи до полного отсутствия пневматизации пазухи за счет наличия субстрата жидкостной плотности. Свободную жидкость при КТ-исследовании можно выявить в виде уровня, перемещающегося при изменении положения больного.
Рентгенологические признаки острого сфеноидита включают симптом горизонтального уровня или уровня в виде мениска, а также пристеночного утолщения слизистой оболочки клиновидной пазухи, выявить которые удается далеко не всегда.
При проведении КТ-исследования отчетливо выявляются признаки нарушения пневматизации клиновидной пазухи: пристеночное неравномерное утолщение слизистой оболочки, свободная жидкость в виде субстрата плотностью +10-30 HU, образующего уровень и перемещающегося при изменении положения больного (рис.5). Кроме того, на компьютерных томограммах можно оценить состояние верхнего носового хода и сфеноэтмоидального кармана.
Классическими признаками острого синусита на магнитно-резонансных томограммах являются низкоинтенсивный сигнал в Т1- и высокоинтенсивный сигнал в Т2-режимах в одной или нескольких околоносовых пазухах. Помимо описанных выше изменений слизистой оболочки могут встречаться изменения со стороны костных стенок пазух в виде деструкции или гиперостоза. Методом выбора для выявления костных структурных изменений при остром синусите является КТ.
Деструктивные изменения стенок околоносовых пазух выявляются при осложненных синуситах, таких как эмпиема, и характеризуются истончением, понижением плотности костной ткани с формированием дефектов на ограниченных участках. Края дефектов имеют нервные нечеткие контуры. Наиболее часто деструктивные изменения выявляются при остром осложненном этмоидите у детей в стенках решетчатого лабиринта.
Гиперостоз, проявляющийся на компьютерных томограммах периостальными остеопластическими наложениями, приводящими к неравномерному утолщению стенок и образованию шипов, свидетельствует о вовлечении в патологический процесс не только слизистой оболочки пазухи, но и ее надкостницы.Хронические синуситы.
Для хронических синуситов характерно вовлечение в патологический процесс нескольких околоносовых пазух. Лучевые методы диагностики позволяют выявить наличие хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах, определить ту или иную патоморфологическую форму заболевания. Кроме того, КТ позволяет выявить причины обструкций соустий передней и задней группы околоносовых пазух, предрасполагающие к рецидивированию хронического синусита.
Гиперпластическая форма хронического синусита рентгенологически характеризуется пристеночным краевым затемнением, отличающимся от такового при остром синусите, во-первых, большей шириной и плотностью теневых наслоений, а во-вторых, стойкостью рентгенологических изменений при динамическом наблюдении (рис.6). КТ и особенно МРТ позволяют отчетливо выявлять минимальное утолщение слизистой оболочки в околоносовых пазухах, однако без клинических данных это не может служить основанием для диагностики синусита.
Фиброзный синусит развивается в большинстве случаев в околоносовых пазухах после проведенных хирургических вмешательств, и характеризуется разрастанием в пораженных пазухах соединительной ткани с ее последующим фиброзом. На рентгенограммах фиброзный синусит наиболее часто выявляется в верхнечелюстной пазухе и проявляется неоднородным интенсивным ее затемнением.
КТ при фиброзном синусите выявляет тракционную деформацию пазухи, наличие в ее просвете содержимого неоднородно повышенной плотности (+60-+80 HU), остеопластические изменения в виде гиперостоза, шипов, зазубрин на внутренней поверхности стенок пазухи.
Ретенционные кисты наиболее часто встречаются в верхнечелюстных пазухах, где локализуются преимущественно по нижней стенке. Рентгенологически киста характеризуется полукруглой, чаще одиночной тенью средней интенсивности. Иногда на фоне воспалительных изменений или при больших размерах кисты, выполняющей практически всю пазуху, симптом полоукруглой тени исчезает, сменяясь симптомом сплошного затемнения.
На КТ ретенционная киста характеризуется наличием жидкостного образования куполообразной формы, с четкими, ровными контурами, располагающегося чаще всего по нижней стенке верхнечелюстной пазухи (рис.8).
В МР-изображении кисты имеют типичную полуокруглую форму и характеризуются низкоинтенсивным сигналом в Т1– и высокоинтенсивным сигналом в Т2– зависимом режиме.
Характерным рентгенологическим отличием одонтогенной кисты является полоска уплотнения по верхнему контуру, обусловленная приподнятой верхней стенкой пазухи, а также возможная узурация медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Полипозиционная КТ позволяет отчетливо выявить деструктивные изменения и наличие кисты в альвеолярном отростке, вызывающей истончение и перемещение вверх дна верхнечелюстной пазухи. На аксиальных томограммах истонченная и закругленная по форме кисты нижняя стенка верхнечелюстной пазухи воспринимается как тонкий костный ободок, окаймляющий выявленную кисту (рис.9).
При полипозном синусите на рентгенограммах в одной или нескольких околоносовых пазухах определяются образования неправильной округлой формы с четкими, но неровными контурами. Эти рентгенологические симптомы не очень отчетливо определяются на обычных снимках; контрастная рентгенография обнаруживает крупные краевые дефекты наполнения с неровными контурами и глубокими, различной величины бухтами.
Заключение
В данном реферате была рассмотрена и проанализирована тема лучевая диагностика заболеваний придаточных пазух носа. Для полного понимая анализа темы в реферате были включены сопутствующие главы.
Можно сделать вывод, что тема полностью раскрыта и проанализирована.
Список литературы
1. Лучевая диагностика; ГЭОТАР-Медиа - Москва, 2012. - 528 c.;
2. Лучевая диагностика в стоматологии; ГЭОТАР-Медиа - Москва, 2008. - 176 c.;
3. Лучевая диагностика в стоматологии; ГЭОТАР-Медиа - Москва, 2010. - 176 c.;
4. Лучевая диагностика и терапия в урологии; ГЭОТАР-Медиа - Москва, 2011. - 544 c.;
5. Васильев А. Ю., Ольхова Е. Б. Лучевая диагностика; ГЭОТАР-Медиа - Москва, 2009. - 688 c.;
6. Имхоф Гервиг Лучевая диагностика. Позвоночник; МЕДпресс-информ - Москва, 2011. - 320 c.;
7. Клаус Д. Клауссен, Миллер Штефан , Риссен Раймер , Фенхель Михаэль , Крамер Ульрих Лучевая диагностика. Сердце; МЕДпресс-информ - Москва, 2011. - 320 c.;
8. Под редакцией Труфанова Г. Е. Лучевая диагностика. Том 1; ГЭОТАР-Медиа - Москва, 2009. - 448 c.;
9. Приходько А. Г. Лучевая диагностика в кардиологии и пульмонологии. Лучевая терапия. Лекции для студентов; Феникс - Москва, 2008. - 903 c.