Современные методы диагностики скабиоза и демодекоза

Введение
Паразитарные заболевания кожи по-прежнему остаются актуальной проблемой дерматологии, при этом их подразделяют на поверхностные и глубокие. В большинстве случаев паразиты являются чужеродными организмами, которые либо выделяют различные вещества, либо переносят что-то на своей поверхности, тем самым вызывая клеточные (пролиферация, воспалительная реакция и гипертрофия), тканевые (инфильтрация, экссудация, сосудистая реакция, отек и осложнение вторичной инфекцией) или же системные гуморальные (иммунные) изменения.
Паразитарные заболевания кожи по-прежнему остаются актуальной проблемой дерматологии, при этом их подразделяют на поверхностные и глубокие. В большинстве случаев паразиты являются чужеродными организмами, которые либо выделяют различные вещества, либо переносят что-то на своей поверхности, тем самым вызывая клеточные (пролиферация, воспалительная реакция и гипертрофия), тканевые (инфильтрация, экссудация, сосудистая реакция, отек и осложнение вторичной инфекцией) или же системные гуморальные (иммунные) изменения.
Скабиоз — заразное кожное заболевание ( HYPERLINK "https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%B5%D1%80%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82" \o "Акародерматит" акародерматит), вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. Передаётся от человека к человеку в результате продолжительного прямого контакта.
Самки чесоточных клещей роют в верхних слоях кожи ходы и откладывают там яйца. Спустя 4-6 недель после заражения у носителя возникает аллергическая реакция, проявляющаяся в виде зуда и папуловезикулёзной сыпи, часто с присоединением вторичных гнойничковых элементов вследствие инфицирования при расчесывании. Лечение чесотки проводят при помощи инсектицидов.
Современные методы диагностики скабиоза и демодекозаСкабиоз или другими словами  чесотка – это распространенное паразитарное заболевание кожи, вызывается чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. и является высоко контагиозным. Проявляется кожными высыпаниями на животе и бедрах, между которыми видны чесоточных ходы, сильным зудом и расчесами кожи.  Для подтверждения клинического диагноза проводится витропрессия, дерматоскопия, исследование соскоба. Лечение чесотки требует обработки бензилбензоатом не только пораженных участков, но и всего кожного покрова. Оно сопровождается регулярной сменой нательного и постельного белья.
Заболеваемость достаточно высока. Несмотря на то, что чесотка считается болезнью асоциальных личностей, поражаются люди всех социальных слоев. В последнее десятилетие в России официально зарегистрированный уровень заболеваемости колеблется от 18 до 45 случаев на 100 тыс. населения, однако фактически он может быть намного выше. У детей и у людей молодого возраста чесотку регистрируют чаще из-за их мобильности и более активного образа жизни.
Источником заражения является больной человек, чесотка передается непосредственно при контакте или же через инфицированные предметы обихода. Взрослый чесоточный клещ имеет размеры около 100 мкм и мощный челюстной аппарат для проделывания туннелей в эпидермисе, туннели проделывают самки, самцы в основном не передвигаются, их основная функция – оплодотворение. В популяции соотношение самок и самцов составляет 2:1. Оплодотворение самки происходит под кожей, после чего вылупляющиеся личинки выходят на поверхность для дальнейшего внедрения в слои эпидермиса. Спаривание клещей чесотки происходит тоже на поверхности.
Таким образом, клещ выходит на поверхность два раза за свой жизненный цикл. Для того чтобы внедриться под кожу чесоточному клещу достаточно 15-20 минут, этим и объясняется контагиозность чесотки. Первую половину дня самка откладывает яйца, а в ночное время прогрызает ходы, жизненный цикл возбудителя чесотки составляет от двух недель до двух месяцев, после чего клещ погибает и разлагается в прогрызенных ходах. Клещ чесотки не стоек и при температуре +55 градусов погибает через 10 минут, а при температуре +80 погибает мгновенно. Вне человека клещ так же довольно быстро погибает.
Инкубационный период чесотки от трех дней до двух недель, но при внимательном осмотре можно заметить места входа чесоточного клеща уже в первые дни после инфицирования. После того, как самки начинают активно откладывать яйца, клинические проявления чесотки нарастают. Отмечается нестерпимый зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время. На коже видны чесоточные ходы в виде линейных воспаленных участков, воспалительная реакция при чесотке объясняется еще и присутствием в слюне паразита химически активных веществ, поэтому в зоне поражения может наблюдаться аллергическая инфильтрация. Из-за сильного зуда, кожа мацерируется, на теле наблюдаются расчесы, иногда покрытые кровянистыми корочками. Клинические проявления чесотки зависят от активности жизнедеятельности клеща, от того, насколько соблюдается личная гигиена и от степени аллергизации организма к возбудителю.
Диагноз ставится дерматологом, терапевтом или инфекционистом на основании клинических данных и жалоб пациента. Наличие зуда, который усиливается в вечерне-ночное время и наличие характерных линейных расчесов, небольших папул и положительный симптом Арди позволяют заподозрить наличие чесотки. При осмотре контактных лиц выясняется, что большая часть имеет те же клинические проявления, имеются сведения о пребывании в эпидочаге чесотки.
Исследование соскоба на скабиоз  подтверждает наличие этого заболевания, но следует иметь в виду, что многие пациенты перед визитом к врачу тщательно моются, и потому клещи могут не обнаруживаться. К тому же, при образовании корок или в период низкой активности клещей, их концентрация снижается, поэтому при отсутствии клещей при микроскопии, но при наличии характерной клинической картины, начинают терапию чесотки.
Для того, чтобы повысить двигательную активность клещей, перед взятием материала кожу нагревают теплым стеклом или капают немного масла. Нанесение туши и анилиновых красителей помогает окрасить чесоточные ходы. В отдельных случаях, когда не удается обнаружить возбудителей чесотки, положительная динамика при назначении противоскабиозных препаратов является лечебно-диагностической процедурой. Такая диагностика называется ex juvantibus.
Профилактика чесотки заключается в своевременной ликвидации эпидочагов, назначении превентивной терапии. Регулярный осмотр детей в дошкольных и учебных учреждениях и соблюдение личной гигиены существенно снижают, но не исключают инфицирование чесоткой.
Можно утверждать, что клещи рода Demodex являются условно-патогенными представителями микрофлоры кожи человека. Постановка диагноза «Демодекоз» (код по МКБ-Х В 88.0 – «Другой акариаз») производится только после подтверждения наличия клещей лабораторно-инструментальными методами исследования. Лабораторная диагностика является наиболее простым методом. В ходе нее составляется акарограмма, которая основывается на подсчете личинок, нимф, яиц и имаго. Клеща возможно обнаружить на поврежденном участке кожи, при экстракции содержимого фолликула или извлечении ресниц или бровей без повреждения волосяных фолликулов. Исследуемый материал помещают на предметное стекло с 10% раствором щелочи (с целью определения активности клещей применяют глицерин), накрывают предметным стеклом и просматривают под малым увеличение микроскопа. Для более точного микроскопического подсчета обнаруженных клещей рекомендуется добавлять в исследуемый материал раствор красителя флюоресцеина. Микроскопический метод является единственным для определения наличия клещей в волосяных фолликулах. Преимущество методики заключается в возможности анализа сразу большой площади поражения, а также извлечении клещей не только с поверхности кожного покрова, но и непосредственно из сальных желез. Здесь возникает другая проблема – не всегда удается добраться до клещей в глубине сальных желез. Недостатком является также травматизация эпителия, обследование небольших по величине участков поражения, относительная болезненность процедуры и дискомфорт пациентов после эпиляции. Для оценки проводимой терапии проводят повторные акарограммы, с целью подсчета количества и определения активности клещей. Критерием клещевой активности служит количество более 5 взрослых особей, личинок или яиц на 1 см2. Если в соскобе обнаружены исключительно продукты жизнедеятельности и пустые яйцевые оболочки, проводят повторное исследование. В процессе лечения демодекс перемещается в зоны, необработанные акарицидными средствами. В таких случаях чаще всего клещи локализуются у кромки волосистой части головы. Однако, зачастую клещи локализуются в глубине сально-волосяных фолликулов, их не всегда удается обнаружить. В связи с этим, соскоб не является высокоинформативным методом и не доказывает отсутствие клещей. При диагностике демодекоза ресниц, нормой считается обнаружение одного клеща на 2-4 ресницах.
Возможно проведение поверхностной биопсии («скотч-проба»). На обезжиренное покровное стекло наносят каплю клея цианокрилата (БФ-6, сульфакрилат), затем приклеивают к пораженной поверхности на 1 минуту. После снятия наносится раствор щелочи, накрывается поверх покровным стеклом и рассматривается под микроскопом на малом увеличении. В сравнении с прямым микроскопическим исследованием, данный метод позволяет диагностировать демодекоз в большем числе случаев. Модификацией методики является использование скотча, размером 1 см2, который после снятия приклеивается к покровному стеклу на раствор щелочи. При снятии покровного стекла или скотча, но их поверхности остается слой эпидермиса, содержимое сальных желез с содержащимися там клещами. Плюсами метода является проведение процедуры на любом участке кожного покрова, а также простота применения. Травматизация эпителия, трудность получения материала с крыльев носа, неполная стерильность получаемых препаратов являются недостатком метода.
Еще одним методом диагностики демодекоза это проведение кожной биопсии с последующей гистологией полученных препаратов. С этой целью пункционным (панч) или эксцизионным (скальпель) методом берут небольшой участок кожи, фиксируют его в течение суток 10% нейтральным раствором формалина, уплотняют парафином и окрашивают гематоксилин-эозином. Гистологическое исследование дает массу преимуществ. В частности, можно полностью посмотреть сальную железу и окружающие ее участки. При ретроспективном патоморфологическом исследовании биоптатов кожи головы в 15% случаев наблюдалось сочетание демодекоза с грибковыми, воспалительными поражениями, невусами, фиброзом. Главным недостатком метода является травматизация кожного покрова с образованием рубца, а также невозможность обследования большой поверхности кожного покрова. Камакина М.В. (2002) выявила достоверную статистическую вероятность отрицательного результата анализа на наличие клещей на коже при наличии клинической картины заболевания, которая составила 1,5%.
В качестве диагностического инструмента для выявления демодекса R. Segal и соавт. (2010) предложили использовать дерматоскоп. Метод дерматоскопии позволяет визуализировать клещей на поверхности кожного покрова, а также расширенные сосуды кожи. Неинвазивным методом оценки наличия клещей Demodex является применение оптической когерентной томографии, позволяющей в режиме реального времени оценить состояние кожи больных в двух проекциях.
С появлением конфокального лазерного микроскопа стал доступен новый метод обследования больных на наличие клещей Demodex. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет визуализировать поверхностные слои кожного покрова in vivo, а также получить объемное четырехмерное изображение. Преимуществами метода является высокая информативность, неинвазивность и, как следствие, отсутствие дискомфорта у пациентов. E.M. Messmer и соавт. (2005), T. Kojima и соавт. (2011) продемонстрировали использование конфокальной лазерной сканирующей микроскопии для диагностики демодекоза глаз. Авторам удалось обнаружить клещей в терминале луковиц ресниц, воспалительные инфильтраты вокруг мейбомиевых желез и конъюнктивы. E.С. Sattler и соавт. (2012), обследуя кожный покров пациентов с розацеа, описали наличие демодекса в виде округлых или длинных конусообразных структур. Метод дает возможность количественно оценить демодекс. Превосходство метода также отмечают E.A. Turgut и соавт. (2014). В сравнении со стандартным методом поверхностной кожной биопсии, метод конфокальной микроскопии позволяет диагностировать демодекоз в большем проценте случаев. Несомненно, использование конфокальной лазерной сканирующей микроскопии представляет собой перспективный метод и дает возможность для дальнейших научных исследований папулопустулезных дерматозов, осложненных демодекозом.
Таким образом, имеющиеся методы диагностики демодекоза и скабиоза не удовлетворяют требованиям современной медицины, не гарантируют абсолютной достоверности результатов анализов, нередко травматичны и не объективны. В таком случае альтернативным направлением в современной инструментальной диагностике может стать лазерная сканирующая микроскопия, которая позволит выявить клещ неинвазивно с высоким процентом достоверности.
Заключение
В настоящее время скабиоз или чесотка остается одним из самых распространенных паразитарных дерматозов и в нашей стране.
Как говорилось выше, возбудителем чесотки является чесоточный клещ — Sarcoptes scabiei. Этот вид относится к семейству Sarcoptidae, группе Acaridiae, подотряду Sarcoptiphormes, отряду акариформных клещей Acariphormes.
Диагностика скабиоза, помимо клинических данных, основывается на микроскопическом подтверждении диагноза. Однако эта процедура требует значительного навыка, опытного микробиолога и при некоторых клинических формах невыполнима. Минимальные клинические проявления чесотки также затрудняют получение достаточного биологического материала для исследования. Методика имеет преимущества в специализированных учреждениях. Существует несколько методик лабораторной диагностики чесотки: извлечение клеща иглой, метод тонких срезов, соскобы, щелочное препарирование кожи.
Демодекоз представляет собой заболевание, вызванное клещом рода Demodex. Главными симптомами поражения век является – усталость глаз, наличие зуда в данной области, а также появление небольших чешуек возле корней ресниц.
Диагностика демодекоза осуществляется в лабораторных условиях на основе микроскопического метода.
Лабораторная диагностика клещей рода Демодекс включает следующие этапы:
- предварительная подготовка к отбору материала для исследования;
- отбор материала для исследования;
- микроскопия;
- выдача результатов.
Список использованной литературы
1. Акбулатова Л. Х. Морфология двух форм клеща Demodex folliculorum hominis и его роль в заболеваниях кожи человека. Автореф дис. канд. мед. наук. Ташкент, 2008.
2. Бутов Ю. С., Акилов О. Е. Роль иммунных нарушений в патогенезе демодикоза кожи // Рос. журн. кожных и венерич. бол. 2003; № 3, с. 65–68.
3. Верхогляд И. В. Современные представления о демодекозе // Лечащий Врач. 2011; 5.
4. Данилова А. А., Федоров С. М. Паразитарные болезни кожи. // Русский медицинский жернал. 2001. Т. 8, № 6, с. 249–254.
5. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей / Скрипкин Ю. К. — М.: Медицина, 2002 год. — Т. 1. — С. 457—458. — 576 с. 
6. Кусая Н. В. Особенности иммунного и цитокинового статуса у пациентов с демодекозом кожи. Автореф. дис. канд. мед. наук. Владивосток, 2009. 22 с.7. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф М., Сюрмонд Д. Дерматология. Атлас-справочник. М. Практика. 2009. — с. 850-6.