Атопический дерматит

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение.........................................................................................................................................3
Этиология и патогенез заболевания атопический дерматит.....................................................4
Диагностика заболевания атопический дерматит......................................................................6
Клиническая картина заболевания...............................................................................................9
Лечение атопического дерматита...............................................................................................11
Заключение...................................................................................................................................15
Список литературы......................................................................................................................16
ВВЕДЕНИЕ
Атопический дерматит — мультифакториальное воспалительное заболевание кожи,
характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными
особенностями локализации и морфологии очагов поражения.
Атопический дерматит (АтД) в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. В большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формами аллергической патологии, такими как бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР), аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия (ПА).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
В этиологии атопического дерматита ведущим фактором является генетическая предрасположенность к мутации гена филаггрина, что приводит к нарушению барьерных свойств кожи, а также гиперреактивности иммунных реакций при действии раздражителей различного генеза.
Происходит нарушение в работе Т - звена иммунитета. При обострении заболевания преобладает активность Th – 2 клеток иммунитета с последующей гиперпродукцией иммуноглобулинов класса Е. При переходе заболевния в хроническое течение происходит угнетение синтеза Th – 2 клеток и увеличение синтеза Th – 1 клеток иммунитета.
Основные факторы риска, так называемые триггеры, вызывающие проявление заболевания разделяют на эндогенные и экзогенные.
К эндогенным факторам риска относят наследственность: мутации генов, нарушения работы иммунной системы – это неизменяемые факторы риска, на которые невозможно повлиять или избежать их.
Экзогенные факторы риска: пищевые (цитрусовые фрукты, глютенсодержащие продукты и так далее, попадающие в организм алиментарным путём), бытовые (различные химические вещества, например средства для уборки или мытья посуды – проникают в организм аэрогенным путём, контактным, в редких случаях - алиментарным), пыльцевые (пыльца цветов и других растений – аэрогенный путь проникновения в организм), эпидермальные (различные кожные аллергены – контактный путь проникновения), грибковые (различные грибковые поражения кожи), бактериальные (бактериальные агенты, взаимодействующие с кожными покровами, а также вследствие воздействия их на различные органы и системы), вакцинальные (последствия введения вакцин, сывороток – как местного проявления, так и общего). Все эти факторы риска являются аллергенными, так как могут вызвать не только проявления атопического дерматита, но и более тяжёлые нарушения: анафилактический шок, ожог, зуд и так далее. Экзогенные провоцирующие агенты могут проникать в организм элДоказана роль аллергии к клещам домашней пыли, энтеротоксинам золотистогостафилококка, плесневым грибам, а также IgE - аутореактивности в механизмах развития заболевания.
Неаллергенные факторы риска: психоэмоциональные перегрузки (страх, волнение, панические атаки и так далее), изменения метеоусловий (акклиматизация, резкая смена погоды и так далее), воздействие табачного дыма – в том числе и от пассивного курения.
В отдельную группу стоит выделить факторы, усугубляющие действия триггеров:
Это изменение климато – географических условий пребывания индивидуума, нарушения характера питания, в том числе употребление алкоголя, переедание, употребление продуктов, содержащих в себе красители и консерванты, а также другие аллергены.
Нарушение правил гигиены и ухода за кожными покровами.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
Для постановки диагноза атопического дерматита необходимо
сочетание трёх основных и не менее трёх дополнительных критериев.
Выделяют основные и дополнительные диагностические критерии J.M. Hanifin и
G.Rajka:
Основные диагностические критерии (3 или более):
− кожный зуд;
− типичная морфология и локализация поражения кожи: у детей первых лет жизни
– покраснение и высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у
детей более старшего возраста и взрослых лиц – лихенификация и расчёсы вобласти сгибов конечностей;
− хроническое рецидивирующее течение;
− наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников;
Дополнительные диагностические критерии (3 или более):
− сухость кожи (ксероз);
− гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв или фолликулярный
гиперкератоз;
− повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови;
− начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2 лет);
− склонность к кожным инфекциям (S. aureus, H. simplex);
− локализация кожного процесса на кистях и стопах;
− экзема сосков;
− хейлит;
− рецидивирующие конъюнктивиты;
− симптом Денни-Моргана (дополнительная складка нижнего века);
− кератоконус;
− передняя субкапсулярная катаракта;
− гиперпигментация кожи периорбитальной области;
− бледность/эритема лица;
− себорейная экзема;
− складки на передней поверхности шеи;
− зуд при повышенном потоотделении;
− обострение процесса и усиление зуда под влиянием провоцирующих факторов
(шерстяная одежда, мыло, аллергены, ирританты, пищевые продукты,эмоциональный стресс и т.д.);
− перифолликулярная акцентуация;
− непереносимость пищи;
− сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом);
− белый дермографизм.
Обязательно всем пациентам проводить общий (клинический) анализ крови
развернутый для выявления лабораторных признаков атопического дерматита
(эозинофилия), для диагностики заболеваний и состояний, являющихся
противопоказаниями к проведению системной терапии атопического дерматита и
для контроля безопасности проводимой системной терапии или фототерапии.
Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического
пациентам для диагностики заболеваний и состояний, являющихся
противопоказаниями к проведению системной терапии атопического дерматита и
для контроля безопасности проводимой системной терапии или фототерапии.
Рекомендуется в случае отсутствия достаточного для установления диагноза
атопического дерматита числа диагностических критериев пациентам проводить
исследование уровня общего иммуноглобулина E в крови.
Повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке
крови является дополнительным диагностическим критерием атопическогодерматита. Рекомендуется исследование уровня аллерген-специфических иммуноглобулинов E в крови пациентов в случае отсутствия достаточного числа дополнительных диагностических критериев для установления диагноза атопический дерматит.
Рекомендуется кожное тестирование с аллергенами пациентам в случае
отсутствия достаточного для установления диагноза атопический дерматит числа
дополнительных диагностических критериев. Кожное тестирование с аллергенами проводится при отсутствии противопоказаний (обострение заболевания, необходимость приема антигистаминных препаратов). Рекомендовано проведение тестирования сбытовыми, пыльцевыми и пищевыми аллергенами для диагностики; объем
обследования определяет врач-аллерголог.
Рекомендуется прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного(операционного) материала кожи для дифференциальной диагностики в случае наличия у пациента клинических признаков общих с другими заболеваниями кожи.
В случае диагностики атопического дерматита у взрослых пациентов проводится дифференциальная диагностика с Т-клеточными лимфомами кожи или другими дерматозами. Для проведения дифференциальной диагностики может проводиться осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия).
Рекомендуется консультация врача-аллерголога-иммунолога для проведения
аллергологического обследования с целью назначения элиминационныхмероприятий, в том числе диеты, и определения показаний к проведению аллерген
– специфической иммунотерапии. Рекомендуется при необходимости дополнительной количественной оценки степени тяжести атопического дерматита определять общую оценку заболевания исследователем IGA.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ
В большинстве случаев атопический дерматит начинается в раннем детском
возрасте (до 2 лет). Для заболевания характерны возрастные особенности клиническихпроявлений и хроническое рецидивирующее течение с периодическими обострениями и
ремиссиями, которые могут продолжаться на протяжении нескольких лет. В анамнезе у
пациента могут быть другие атопические заболевания (аллергический ринит,бронхиальная астма). Характерен семейный анамнез аллергических заболеваний
(бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит). Для заболевания
характерна сезонность обострений с ухудшением состояния в холодное время года и
улучшением летом. Обострение процесса может развиться также под влиянием ряда
провоцирующих факторов (аллергены, раздражающие вещества, пищевые продукты,эмоциональный стресс и т.д.). При повышенном потоотделении может увеличиться
интенсивность зуда.
Клинические проявления атопического дерматита отличаются в разные возрастные
периоды. Основные различия заключаются в локализации очагов поражения и
соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов высыпаний.
Младенческий период атопического дерматита обычно начинается с 2–3 месяцев
жизни ребёнка. В этот период преобладает экссудативная форма заболевания, при которой
воспаление носит острый или подострый характер. Отмечаются симметричные
эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на коже лица и волосистой части
головы, экссудация с образованием чешуйко-корок. В дальнейшем высыпания
распространяются на кожу наружной поверхности голеней, предплечий, туловища и
ягодиц, а также могут появляться в естественных складках кожи. Дермографизм обычно
красный или смешанный. Субъективно отмечается зуд кожных покровов различнойинтенсивности. К концу этого периода очаги сохраняются преимущественно в локтевых и
подколенных сгибах, а также в области запястий и шеи. Обострения заболевания взначительной степени связаны с алиментарными факторами. Младенческий период
атопического дерматита обычно заканчивается ко второму году жизни ребенка
клиническим выздоровлением (у 60% пациентов) или переходит в следующий период
(детский).
Детский период атопического дерматита характеризуется высыпаниями, которые
носят менее экссудативный характер, чем в младенческом периоде, и представленывоспалительными милиарными и/или лентикулярными папулами, папуло-везикулами и
эритематозно-сквамозными элементами, локализующимися на коже верхних и нижних
конечностей, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов,
голеностопных суставов и стоп. Характерно наличие зудящих узелков, эрозий и
экскориаций, а также незначительная эритема и инфильтрация в области высыпаний накоже туловища, верхних и нижних конечностей, реже – на коже лица. Дермографизм
становится розовым, белым или смешанным. Появляются пигментация век, дисхромии,
нередко – ангулярный хейлит.
Подростковый и взрослый период атопического дерматита характеризуется
высыпаниями преимущественно на сгибательной поверхности конечностей (в области локтевых и коленных сгибов, сгибательных поверхностей голеностопных и
лучезапястных суставов), на задней поверхности шеи, в заушных областях. Высыпания
представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенификацией,
множественными экскориациями и трещинами. В местах разрешения высыпаний в очагах
поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации. Со временем у большинства
пациентов кожа очищается от высыпаний, поражёнными остаются лишь подколенные и
локтевые сгибы.
Возможны гиперлинеарность ладоней и подошв, фолликулярный гиперкератоз
(«роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей), хейлит, экзема
сосков, складки на передней поверхности шеи. Наблюдается гиперпигментация кожи
периорбитальной области, появление складки под нижним веком (линии Денни-Моргана).
Отмечается повышенная сухость кожи. Дермографизм белый стойкий или смешанный.
Зуд выраженный, постоянный, реже – приступообразный. Нередко у подростков и
взрослых преобладает лихеноидная форма заболевания, которая характеризуется
сухостью, выраженным рисунком, отечностью и инфильтрацией кожных покровов,
крупными, сливающимися очагами лихенизации кожи и упорным стойким зудом.
Относительно редко наблюдается пруригинозная форма заболевания, для которой
характерны высыпания в виде множественных изолированных плотных отечных папул, навершине которых могут появляться мелкие пузырьки. Очаги поражения могут иметь
распространенный характер с преимущественной локализацией на коже конечностей.
Наиболее тяжелым проявлением атопического дерматита является эритродермия,
которая характеризуется универсальным поражением кожных покровов в виде эритемы,
инфильтрации, лихенификации, шелушения и сопровождается симптомами интоксикации
и нарушением терморегуляции (гипертермия, озноб, лимфоаденопатия).
При лабораторном обследовании пациентов с атопическим дерматитом могут быть
выявлены эозинофилия периферической крови, повышение содержания общего и
аллерген-специфических IgE в сыворотке крови.
ЛЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
Всем пациентам с атопическим дерматитом независимо от степени
тяжести: увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно на постоянной основе, не менее 3х применений в сутки.
Эмоленты могут использоваться в форме лосьонов, кремов, мазей, моющих средств, средств для ванн. Выбор препарата и его формы осуществляется индивидуально с учетом предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий.
Для достижения клинического эффекта необходимо использовать достаточныйобъем смягчающих препаратов (у взрослого с распространенным поражением кожирасходуется до 600 граммов в неделю, у ребенка – до 250 граммов в неделю).
Наружная терапия
Пациентам при атопическом дерматите легкой степени тяжести (с ограниченнымивысыпаниями) рекомендуется наружная терапия: топическими
глюкокортикостероидами, топическими ингибиторами калциневрина. Применение низко- и умеренно-активных топическими глюкокортикостероидами рекомендовано уже при легком течении атопического дерматита, а при средне-тяжелом и тяжелом течении атопического дерматита целесообразно применение активных и высокоактивных топических глюкокортикостероидов в минимальных эффективных дозах. Для быстрого лечения обострения атопического дерматита возможно использование средств длянаружной терапии и эмолентов с применением влажных повязок. Сначала на
пораженные участки кожи наносят наружные средства (топические глюкокортикостероиды и/или эмоленты), затем накладывают влажную хлопчатобумажную или марлевую салфетку, а затем сухую наружную повязку.
Для наружной терапии пациентов с атопическим дерматитом топические клюкокортикостероиды:Клобетазол 0,05% крем, 0,05% мазь наносится тонким слоем на пораженные участки
кожи 1–2 раза в сутки в течение 3–4 недель
Противопоказания: детский возраст до 1 года.
Бетаметазон крем 0,05%, мазь 0,05% 1 раз в сутки, крем 1% наносить напораженный участок кожи тонким слоем 1–2 раза в сутки, слегка втирая, в течение 2–
4 недель; 0,05% спрей 1–2 раза в сутки распыляют на пораженный участок кожи [52].
Противопоказания: детский возраст до 1 года.
Триамцинолон крем 0,1%, мазь 0,1% наносят тонким слоем на пораженные участки
кожи 2–3 раза в сутки в течение 2–4 недель. Возможно использование окклюзионнойповязки.
Противопоказания: детский возраст до 2 лет.
Метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем, мазь, жирная мазь, эмульсия наносить 1 раз
в сутки тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2–4 недель.
Противопоказания: детский возраст до 4 месяцев.
Гидрокортизон** 0,1% крем, 0,1% эмульсия, 0,1% мазь, 1% мазь наносить напораженные участки кожи тонким слоем 1–3 раза в сутки в течение 2–4 недель.
Противопоказания: детский возраст до 2 лет.
Пациентам со средней тяжестью течения и тяжелой формой атопического дерматита топические ингибиторы кальциневрина:
Такролимус взрослым 0,03% мазь или 0,1% мазь, детям старше 2 лет – 0,03%
мазь наносить 2 раза в сутки тонким слоем на пораженные участки кожи.
Продолжительность лечения по данной схеме не должна превышать трех недель. В дальнейшем частота применения уменьшается до одного раза в сутки, лечение продолжается до полного регресса очагов поражения. При отсутствии
положительной динамики в течение 14 дней необходима повторная консультация врача
для уточнения дальнейшей тактики терапии. Через 12 месяцев поддерживающейтерапии (при использовании такролимуса 2 раза в неделю) следует временно отменить
препарат и затем рассмотреть вопрос о необходимости продолжения поддерживающей
терапии.
Противопоказания: детский возраст до 2 лет.
Пимекролимус 1% крем 2 раза в сутки взрослым и детям старше 3 месяцев
наносить на пораженную поверхность тонким слоем.
Препарат показан как для кратковременного, так и длительного лечения атопического дерматита легкой и средней степени тяжести у взрослых, подростков и детей (от 3-х месяцев). Возможно длительное применение по интермиттирующей схеме (1 раз в неделю или реже).
Препарат назначают 2 раза в сутки на пораженные участки кожи любых частей
тела, включая голову, лицо, шею, области опрелостей. Особенно показан для
чувствительных участков кожи. При первых признаках рецидива атопическогодерматита терапию следует возобновить. Если симптомы заболевания
сохраняются в течение 6 недель, следует провести повторную оценку состояния
пациента. Разрешен беременным и кормящим.
Противопоказания: детский возраст до 3 месяцев.
Для лечения детей предпочтительными являются лекарственные формы в виде крема и монокомпонентные наружные средства: топические глюкокортикостероидные препараты, ингибиторы кальциневрина. Комбинированные глюкокортикостероидные препараты, содержащие антибактериальные и/или антимикотические компоненты, показаны только при клиническом и/или лабораторном подтверждении бактериальной и/или грибковой инфекции.
Необоснованное применение многокомпонентных наружных средств может способствовать развитию у детей дополнительной сенсибилизации к компонентам
топического лекарственного средства.
Системная терапия:
Пациентам при атопическом дерматите средней и тяжелой степени
тяжести и при отсутствии противопоказаний:
Дупилумаб 200 или 300 мг раствор для подкожного введения: начальная доза у
взрослых – 600 мг (2 инъекции по 300 мг в разные места для инъекций), далее – по 300 мг
каждые 2 недели. В зависимости от индивидуального терапевтического ответа доза может
быть увеличена до 300 мг еженедельно. Рекомендуемая доза препарата у пациентов в возрасте 12 – 17 лет: для пациентов с массой тела менее 60 кг начальная доза - 400 мг (2 инъекции по 200 мг), далее по 200 мг каждые 2 недели; для пациентов с массой тела 60 кг и более начальная доза - 600 мг (2 инъекции по 300 мг), далее по 300 мг каждые 2 недели.Дупилумаб может применяться в монотерапии или одновременно с топическими лекарственными препаратами.
Инъекцию препарата может делать себе либо сам пациент, либо лицо,
ухаживающее за ним. Необходимо до начала применения Дупилумаба обучить
пациентов и/или ухаживающих за ними лиц подготовке и проведению инъекции
препарата, согласно указаниям в инструкции по медицинскому применению.
Дупилумаб также может применяться у пациентов с сочетанием средне-тяжелогои тяжелого атопического дерматита с тяжелой бронхиальной астмой.
Противопаказания: детский возраст до 12 лет
При тяжелом течении атопического дерматита у взрослых и приотсутствии противопоказаний:
Циклоспорин в начальной дозе 2,5–3 мг на кг массы тела в сутки в 2 приема с 12-
часовым интервалом. При необходимости доза препарата может быть увеличена домаксимальной – 5 мг на кг массы тела в сутки – в зависимости от индивидуального
состояния пациента. При достижении положительного результата дозу необходимо
постепенно снижать до полной отмены.
Противопоказания: детский возраст до 18 лет для всех показаний, не связанных с трансплантацией за исключением нефротического синдрома.
Пациентам с тяжелым течением атопического дерматита рекомендуются системныеглюкокортикостероиды перорально по схеме – в течение первых 2–3 дней:
Бетаметазон 2–2,5 мг 1 раз день после завтрака или Метилпреднизолон 16–20 мг 1 раз в сутки после завтрака, или Преднизолон 20–25 мг после завтрака и 5 мг после обеда.
Далее 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2–3 дней:
Бетаметазон 1,5 мг или Метилпреднизолон 12 мг или Преднизолон 15 мг.
далее 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2–3 дней:
Бетаметазон 1 мг или Метилпреднизолон 8 мг
Комментарии: При необходимости прием системных глюкокортикостероидовможно продолжить еще в течение 2–3 дней 1 раз в день после завтрака:
бетаметазон 0,25 мг или метилпреднизолон 2 мг или преднизолон 2,5 мг
В исключительных случаях рекомендуются глюкокортикостероидные препараты винъекционных формах: (бетаметазон и триамцинолон).
Бетаметазон 1 мл или 2 мл внутримышечно 1 раз или 2 раза с интервалом междуинъекциями 1 неделя.
Противопаказания для инъекций: детский возраст до 3 лет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Атопический дерматит – серьёзное заболевание, доставляющее пациентам значительный дискомфорт и ухудшает качество жизни. В настоящее время этиотропного лечения не найдено, но имеется обширный комплекс мероприятий для симптоматической терапии, облегчения проявления заболевания. Современные лекарственные средства позволяют не только значительно улучшить качество жизни пациентов, но и оградить его от многих провоцирующих факторов, усугубляющих течение заболевания. Любому врачу, имеющему дело с заболеванием атопический дерматит необходимо чётко следовать плану лечения и реабилитации, разработанного для каждого пациента индивидуально, а также требовать от пациента беспрекословного выполнения всех назначений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. Российский
согласительный национальный документ по атопическому дерматиту. Под ред. P.M.
Хаитова, А.А. Кубановой. М.: Фармакус Принт, 2018. 192 с.
2. Болотовский, Г. В. Атопический дерматит / Г.В. Болотовский, Т.В. Медведева. - М.: Омега, 2015. - 160 c.
3. Альбанова, И.В. Атопический дерматит / И.В. Альбанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 640 c.
4. Константин, Рукин Роль полиморфизма генов NO-синтаз в реализации "атопического марша": моногр. / Рукин Константин , Ирина Петрова und Людмила Огородова. - М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2015. - 516 c.
5. Балаболкин, И.И. Атопический дерматит у детей / И.И. Балаболкин. - М.: Медицина, 2015. - 874 c.