Дети родившиеся в сроке сверхранних преждевременных родов 26-27 недель

Содержание:
Актуальность
Статистические данные
Особенности адаптации сердечно-сосудистой системы
Особенности гемодинамики
Особенности адаптации бронхолегочной системы
Особенности метаболизма
Период новорожденности
Прогноз
Отдаленные последствия
Заключение
Список использованной литературы
Актуальность
Актуальность проблемы недоношенности значительно возросла в связи с переходом Российского здравоохранения в 2012 году на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и включением в государственную статистику перинатальной смертности новорожденных с массой тела от 500 грамм и более (приказ приказ № 1687н Министерства здравоохранения РФ от 27. 12. 2011 г. «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи»).
Однако именно эта категория детей (с ЭНМТ) определяет высокую смертность, заболеваемость и формирование ипвалидизирующей патологии детского населения. В связи с чем, во многих современных работах уделяется большое внимание анализу состояния здоровья, показателей физического и нервно-психического развития недоношенных детей рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, зависимости этих критериев от срока преждевременных родов и факторов, приводящих к сверхранним родам.
Статистические данные
Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 20 раза выше, чем доношенных, мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75%> детской смертности. Однако за последние десятилетия тенденция неонатальной и младенческой смертности детей с ЭНМТ, по данным развитых стран, оптимистична: смертность детей ЭНМТ уменьшилась с 90 до 20%.
В менее развитых странах сохраняется высокий уровень смертности 60%.
По данным Т. Markestad и соавт., среди 696 детей с ЭНМТ сроком гестации 22-27 недель
27% родились мертвыми или умерли в первые часы жизни,
14% умерли в неонатальном периоде,
59% переведены на следующий этап выхаживания.
Среди родившихся при сроке беременности менее 23 недель
выживаемость составили 0%,
в 23 недели -16-39%,
в 25 недель - 66-80%,
в 27 недель - 82-93%.
О неудовлетворительных исходах для детей в сроке беременности от 22 до 24-25 недель указывает и Савельева Г.М. с соавт. (2008).
Подобные результаты позволяют считать, что при сроке 23-25 недель существует некий биологический «барьер», препятствующий выживанию этих детей.
По данным Subramanian, среди детей с массой до 500 г выживают 11,6%, от 500 до 749 г - 50,7%, от 750 до 1000 г - 83,9%.
Имеющиеся в Швейцарии исследования свидетельствуют о том, что большинству смертей в отделениях интенсивной терапии новорожденных предшествует отказ в оказании медицинской помощи в рождении ребенка с ЭНМТ.
В РФ выживаемость детей с массой тела менее 1000 г по данным Т.Г.Демьяновой составляет от 7,3 до 28,8%, по данным Сайдашевой Э.И.(2004) - 78%.
Особенности адаптации сердечно-сосудистой системы
Адаптация организма новорожденного ребенка к внеутробной жизни всегда является результатом радикальной функциональной перестройки всех органов и систем.
Начиная с внутриутробного периода, уровень функционирования CCC имеет очень важное значение в развитии организма. Обеспечение органов и тканей питательными веществами, кислородом и удаление продуктов метаболизма невозможно без ее участия. Претерпевая значительные структурные и функциональные изменения в процессе онтогенеза, ССС обеспечивает формирование и рост других органов, поэтому изменения в перинатальном периоде могут иметь существенные отдаленные последствия. Процессы ранней адаптации к внеутробному существованию у глубоко недоношенных детей протекают наиболее напряженно, и эти дети представляют собой группу крайне высокого риска по развитию дезадаптации CCC и нарушению мозгового кровотока при постнатальном становлении гемодинамики.
Сердце плода характеризуется рядом структурных особенностей как на макроскопическом, так и на микроскопическом уровнях.
Макроскопически:
относительно толстые стенки миокарда
большая масса миокарда ПЖ по сравнению с ЛЖ ( высокое легочное сосудистое сопротивление и низкое системное сосудистое сопротивление, значительное преобладание МО крови ПЖ (до 67% от всего объема перекачиваемой крови) над ЛЖ.
диспропорционально большие размеры предсердий отражается на систолической и диастолической функциях сердца
адекватность систолической функции определяется зависимостью сердечного выброса от частоты сердечного ритма
В процессе постнатального роста и развития сердце увеличивается в размерах, изменяются пропорции его отделов, происходит дифференцировка и созревание кардиомиоцитов.
Функциональные изменения характеризуются
увеличением ударного объема сердца (поддержание возросшего уровня обменных процессов в организме),
перераспределением объемов циркулирующей крови между малым и большим кругами кровообращения
изменением соотношения легочного и периферического сосудистого сопротивления.
Сердце такого ребёнка обладает рядом особенностей:
физиологическое закрытие овального окна и артериального протока происходит медленнее,
запас гликогена в кардиомиоцитах ограничен ( быстрое истощение резервных возможностей миокарда и снижение сократительной активности).
В раннем неонатальном периоде эти состояния сопровождаются различной степенью сердечной недостаточности и шунтированием крови из одного круга кровообращения в другой.
Показатели диастолической функции левого желудочка имеют важное значение для исследования внутрисердечной гемодинамики, т.к. именно диастола обеспечивает наполнение кровью желудочков и их последующее сокращение.
Основными показателями диастолической функции являются скорости кровотока в две фазы наполнения желудочков:
1 - раннего диастолического наполнения (пик Е),
2 - предсердной систолы (пик А),
а также время изоволюмического расслабления левого желудочка.
Диастолическая функция имеет характерные особенности для каждого возрастного периода раннего развития. Так, в период внутриутробного развития в норме скорость кровотока через трикуспидальный клапан преобладает над скоростью кровотока через митральный клапан при наполнении желудочков в период диастолы, что связано со значительно большей пред- и постнагрузкой, т.е. сосудистым сопротивлением в системе легочной артерии, и преобладанием минутного объема крови, выбрасываемого правым желудочком сердца плода.
При этом фазовое распределение кровотоков наполнения желудочков характеризуется преобладанием скорости кровотока в фазу предсердной систолы над фазой раннего наполнения, т.е. Е/А<1. В процессе внутриутробного роста происходит постепенное увеличение абсолютных скоростей кровотоков с сохранением общих пропорций. Диастолическая функция более чувствительна к гипоксии миокарда и ее расстройство появляется раньше нарушения систолической функции.
Ацидоз, электролитные нарушения, нарушения углеводного обмена, изменения реологических свойств крови, возникающие у глубоко недоношенных детей, являются определяющими в патогенезе гипоксического поражения и сердечно-сосудистой системы, и центральной нервной системы.
Гипоксическое поражение ССС системы приводит к нарушению вегетативной регуляции коронарных сосудов с последующим изменением энергетического обмена, что обуславливает снижение сократительной функции миокарда.
Отдаленные последствия гипоксического повреждения ССС у новорожденных могут быть очень серьезными и заключаться в формировании очагового кардиосклероза и электрической нестабильности миокарда, способствующей реализации кардиальных механизмов синдрома внезапной смерти.
Несмотря на высокую степень восстановительных процессов в детском организме, перинатальные повреждения миокарда, проводящей системы сердца и коронарных сосудов могут оставаться на долгие годы на микроструктурном уровне.
Риск развития гипертонии у детей с ЭНМТ
Шведские ученые пришли к выводу, что недоношенные дети подвержены развитию гипертонии.
Специалисты в Стокгольме (исследовательский Каролинский институт) выяснили, что артериальная гипертензия способна возникнуть у преждевременно рожденного малыша в возрасте 2,5-3 лет. Кроме того, чем больше будет срок невынашивания, тем выше шансы новорожденному в дальнейшем стать гипертоником.
Ученые обратили внимание, что достаточно часто недоношенные дети имели существенно высокие показатели артериального давления, в сравнении со своими полностью выношенными сверстниками. При этом у недоношенных девочек различия наблюдались, как правило в диастолическом давлении, тогда как у мальчиков показатели демонстрировали увеличение и диастолического, и систолического давления.
Особенности гемодинамики
В последнее время увеличивается и число недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком (ГЗ ФАП). Количество случаев с клиническими проявлениями функционирующего артериального протока также увеличивается пропорционально уменьшению гестационного возраста.
Наиболее длительное сохранение ГЗ ФАП отмечается преимущественно у детей с массой тела при рождении менее 1000 грамм и гестационным возрастом менее 28 недель. Воздействие ГЗ ФАП негативно влияет на легочную ткань, приводит к «обкрадыванию» мезентериального кровотока и гипоперфузии желудочно-кишечного тракта, что является одним из факторов риска формирования некротизирующего энтероколита. У детей с ЭНМТ НЭК развивается в 13,6% случаев, в 2 раза чаще, чем у недоношенных детей с ОНМТ при рождении.
Особенности адаптации бронхолегочной системы
В структуре заболеваемости глубоко недоношенных детей в неонатальном периоде преобладает множественная и сочетанная патология. Лидирующие места занимают:
респираторный дистресс-синдром (РДС),
асфиксия и гипоксия
инфекционная патология
РДС
У детей, родившихся с ОНМТ менее 32 недель особенно часто развивается РДС. Частота развития РДС зависит от частоты преждевременных родов, она снижается при увеличении сроков гестации.
РДС связанный с незрелостью легочной ткани и дефицитом сурфактанта является наиболее частой причиной дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных.
Сурфактант начинает синтезироваться альвеолоцитами II типа легких только с 26 недели гестации.
Отмечается, что при развитии РДС на сроке гестации:
23 - 25 недель - 91%,
26 -27 недель - 88%,
28 - 29 недель - 74%.
частота возникновения РДС увеличивается с уменьшением гестационного срока.
Показатели неонатальной смертности недоношенных детей от РДС варьируются в среднем от 20 до 95%. Также РДС, возникший в следствии незрелости лёгочной ткани, в последующем может привести к инвалидизирующей патологии.
БЛД
Частота бронхолегочной дисплазии (БДЛ) в среднем составляет 20% от числа всех детей, потребовавших проведения ИВЛ.
Частота БЛД обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении. Так, у детей с весом при рождении 501-750 г, по результатам различных исследований, БЛД отмечается в 35-67%, а если сравнивать с детьми массой тела 1251—1500 г при рождении — в 1-3,6% случаев.
Современные исследования демонстрируют значительное снижение смертности у пациентов с БЛД, составляющей 4,1%о в первые три месяца жизни, и 1,2-2,6% в грудном возрасте. Летальность при БЛД на первом году колеблется в пределах 23-36%.
К основным факторам неблагоприятного прогноза БЛД и последующих осложнений, приводящих к инвалидизации, относятся:
хроническая и острая ДН на фоне хронической легочной гипертензии,
формирование легочного сердца,
внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК),
системная артериальная гипертензия,
гипотрофия.
Впервые определено, что прогрессирование БЛД недоношенных детей ГВ 22-27 недель на этапе ранней реабилитации сопровождается снижением адгезивной способности моноцитов (CD14CD64) в возрасте 1 месяца жизни, уменьшением количества CD4+ -лимфоцитов и повышением уровня RSR-клеток в постконцептуальном возрасте (ПКВ) 38-40 недель. У детей ГВ 28-31 недели развитию тяжелых форм заболевания, предшествует увеличение уровня экспрессии рецепторов CD14+HLA-DR+ -моноцитами пуповинной крови.
Впервые выявлены характерные изменения показателей врожденного и адаптивного иммунитета при формировании тяжелой БЛД. В ПКВ 38-40 недель на фоне выявленных изменений у детей ГВ 22-27 недель отмечается снижение способности моноцитов к презентации антигена (CD14HLA-DR) и уменьшение численности CD3+- лимфоцитов в ПКВ 38-40 недель, у детей ГВ 28-31 недели - повышение абсолютного количества лейкоцитов.
Особенности метаболизма
Для понимания постнатального физического развития детей с ОНМТ очень важно учитывать изменения процессов метаболизма во время адаптации к жизни.
Энергетический обмен и увеличение массы тела у недоношенных детей с ОНМТ несомненно связан с условиями выхаживания, профилактикой энергетических затрат, которые могут возникнуть при переводе их, например, из кювеза в кроватку.
Не меньшее значение имеют осложнения, формирующиеся в процессе неонатального периода (БЛД, ОАП и т.п.), ухудшающие кислородный статус организма. Недостаточное поступление кислорода в клетку организма приводит к снижению синтеза АТФ, что в свою очередь, может приводить к закономерным метаболическим и морфологическим нарушениям в клетках, вплоть до их гибели. Именно гипоксия является одним из важных пусковых моментов при различных нарушениях обмена веществ.
Проведено изучение отдельных параметров метаболизма и клеточного энергообмена у детей, родившихся в сроке сверхранних преждевременных родов, в динамике первого года жизни. Показано, что в возрасте 1 месяца жизни и по достижении постконцептуального возраста (ПКВ) 38 - 40 недель у детей формируется белково-энергетическая недостаточность, показатели обмена углеводов соответствуют показателям доношенных детей и отмечается повышенный уровень триглицеридов (ТГЦ).
Установлено, что с 6 месяцев жизни и по достижении 12 месяцев скорригированного возраста у недоношенных детей наблюдается повышение показателей обмена белков до значений доношенных детей, показатели углеводного обмена соответствуют группе сравнения, сохраняется повышенный уровень триглицеридов. Показатели клеточного энергообмена приближаются к показателям доношенных детей, однако остаются сниженными, что свидетельствует о длительно текущем клеточном энергодефиците у глубоко недоношенных детей. Наиболее выраженными эти изменения остаются у детей, родившихся с массой тела от 500 до 749 грамм.
Период новорожденности
Главные принципы выхаживания глубоко недоношенных детей основываются, прежде всего, на морфофункциональных особенностях и функциональной незрелости организма ребёнка. Дети с ЭНМТ особенно предрасположены к осложнениям, которые связаны именно с их крайней незрелостью, а выхаживание данной категории новорожденных относится к высокотехнологичной медицинской помощи, (которая) должна оказываться в условиях специализированных центров (III уровня), оснащенных современным техническим оборудованием и обученным медицинским персоналом. Так в крупных мировых современных перинатальных центрах около 80-85 % детей, родившихся с экстремально и очень низкой массой тела при рождении, выживают и выписываются домой.
Для процессов роста и дифференцировки тканей и органов недоношенного ребёнка необходимо рациональное вскармливание, обеспечивающее адекватный энергетический баланс, уровень обменных процессов и постоянство внутренней среды организма.
От создания оптимальных внешних условий, проведения лечебных мероприятий и обеспечения адекватного питания зависит успешное выхаживание недоношенных новорожденных.
При разработке принципов адекватного вскармливания детей с экстремально низкой массой тела необходимо учитывать особенности незрелого организма, его органов и систем, наряду с высокими потребностями в питательных веществах. Поэтому во многих современных работах большое значение отведено энтеральному и парентеральному питанию глубоко недоношенных детей, которые оказывают значительное влияние на дальнейший рост и развитие.
Так, по мнению R.Ehrenkrantz (2011), питание детей с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде является модеатором, определяющим взаимосвязь критического состояния в первые несколько недель жизни с ростом и состоянием здоровья в последующем.
Поддержание баланса жидкости и электролитов
Новорождённые с ЭНМТ и ОНМТ предрасположены к значительным потерям жидкости вследствие повышенного испарения через кожу и респираторный тракт, низкой концентрационной способности почек, сниженной толерантности к инфузии растворов глюкозы, вследствие чего часто возникает гипергликемия и осмотический диурез. Возникающая в результате гипертоническая дегидратация — один из основных факторов риска ВЖК.
Согласно литературным данным, величина транзиторной потери массы тела у глубоко недоношенных новорождённых варьирует в пределах 5-25% и зависит не столько от степени зрелости, сколько от условий выхаживания и объёма инфузионной терапии. В повседневной практике следует стремиться к тому, чтобы максимальные потери массы тела у детей с ЭНМТ в первую неделю жизни не превышали 10-15%.
Прогнозы
Исходы у недоношенных детей определяются не только глубокой незрелостью, но и тем, насколько своевременно и адекватно им оказывалась реанимационная помощь и проводилась интенсивная терапия. В отечественной литературе результаты катамнестического наблюдения и анализ особенностей развития и состояния здоровья детей, рожденных на 22-27 неделях беременности, представлены немногочисленными работами.
Jaideep Singh et al. приводит данные о частоте выживания младенцев с весом при рождении более 750г и гестационным возрастом более 26 недель в США, которая составляет более 70%.
Рождение детей весом 500-750г с гестационным сроком 23-26 недель называют «зоной предела жизнеспособности», выживание данных пациентов проблематично, а заболеваемость выживших детей очень значительна.
Дети с весом при рождении менее 500г и гестационным возрастом менее 23 недель выживают крайне редко (значительно меньше 10%), сохранение здоровья у таких детей практически невозможно.
По данным разных авторов, на показатели смертности глубоко недоношенных детей влияют преимущественно два фактора: гестационный возраст (у детей с гестационным возрастом 26 недель и менее смертность в 2 раза больше, чем у новорожденных, родившихся в сроке 27 недель и более) и место рождения ребенка (в перинатальном центре шансы выживания в 1,5-2 раза выше, чем в обычном родильном доме).
По данным исследования К.Соbellie и соавт., проведённого в Великобритании, выживаемость детей, рождённых в сроке гестации от 22 до 25 недель составила от 1% до 44% соответственно. Учёным B.Soll в 2015 году были опубликованы данные 20-летнего (1993-2012 гг) проспективного исследования в США 34636 детей, которые родились в сроке менее 28 недель гестации, согласно которым выживаемость недоношенных детей возросла до 33% с 2009 по 2012 года. Ещё по данным другого исследования определено, что выживаемость детей с массой тела от 750 до 900 грамм увеличилась в более чем в 2 раза (с 20% до 52%) за период с 2006 по 2013 года.
Согласно результатам исследования, проведённого в Швеции к возрасту одного года показатель выживаемости у детей, родившихся в сроке от 22 до 26 недель, составил 70%, из них около 10% родились в 22 недели и 85% - в 26 недель гестации.
В среднем частота неблагоприятных исходов среди выживших детей, родившихся с массой до 1000 грамм, достигает 40-50% и повышается до 70-90% при рождении детей с меньшей массой (500-750 грамм). В многочисленных публикациях указывается, что дети с массой от 500 до 749 грамм находятся в «зоне предела жизнеспособности» и являются наиболее уязвимой категорией детей в выживании и выхаживании.
По литературным данным и по данным отчёта ФГБУ НИИ ОММ (2016 год), лидирующее место в причинах смертности глубоко недоношенных детей занимает инфекционная патология.
Процент здоровых детей, среди родившихся с ЭНМТ, не превышает 10-25%, а число тяжелых инвалидизирующих отклонений, таких, детский церебральный паралич, слепота, глухота, умственная отсталость, составляет 12 - 32%.
Нельзя не отметить, что показатели смертности недоношенных новорождённых не являются адекватными критериями оценки конечных результатов их выхаживания, вследствие высокой вероятности отсроченной и долгосрочной заболеваемости и инвалидности в дальнейшем. В течение последующих 2 лет после выписки от 2 до 5% детей умирают в следствии осложнений, связанных с преждевременным рождением и незрелостью организма.
Отдаленные последствия
Тяжелой инвалидизирующей патологией для детей с ЭНМТ являются и массивные ВЖК с последующим формированием окклюзионной гидроцефалии, которая требует незамедлительного оперативного лечения. ВЖК развиваются преимущественно у недоношенных детей, а их частота и тяжесть обратно пропорциональна гестационному возрасту.
По данным исследования Алиевой Л.Б. с соавторами, частота встречаемости ВЖК среди детей, родившихся с массой тела от 750 до 999 граммов, составляет 20-25%, а среди новорожденных от 500 до 749 граммов уже возрастает в 2 раза и составляет около 45%. Массивные ВЖК в структуре перинатальной смертности недоношенных детей находятся в диапазоне от 8,5 до 25% случаев.
Учитывая высокий риск инвалидизации у глубоко недоношенных детей, в последнее время значительное внимание уделяется разработке новых подходов в ведении детей с перенесенным тяжёлым перинатальным поражением головного мозга.
Заключение
Решение текущих проблем не отодвигает на второй план решение задач постнатального физического развития этой категории детей. Поскольку, даже современная интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с ОНМТ при рождении не предотвращают формирования отставаний массы тела и роста этих детей на первом году жизни.
Несомненно, щадящие режимы искусственной вентиляции легких с ранним переходом на неинвазивную вентиляцию со снижением параметров оксигенации, попытки раннего энтерального питания, сокращение длительного постнатального применения стероидов значительно улучшили прогноз качества жизни детей с ОНМТ и их физического развития.
Однако не во всех случаях грамотного выхаживания удается благоприятно повлиять на динамику роста и развития. Данные проблемы на первом году жизни у детей с ОНМТ требует дальнейшего изучения.
Список использованной литературы:
Суханова Л.П. Исходы беременности и перинатальные потери при новых критериях рождения. Социальные аспекты здоровья населения. Электронный научный журнал (http://vestnik.mednet.ru//)
Байбарина, Е.Н. Исходы беременности в сроке 22-27 недель в медицинских учреждениях Российской Федерации / Е. Н. Байбарина, З. Х. Сорокина // Вопр. соврем. педиатр. - 2011. - Т. 10, № 1. - С. 17 - 20.
Башмакова, Н.В. Организационные принципы выхаживания и катамнез детей, родившихся в сроках экстремально ранних преждевременных родов, в перинатальном центре / Н.В. Башмакова, А.М. Литвинова, Г.Б. Мальгина [и др.] // Рос. вестн. акуш. - гин. - 2015. - № 1. - С. 12 - 16.
Галактионова, М.Ю. Состояние здоровья детей, родившихся с экстремально низкой массой тела / М.Ю. Галактионова, А.А. Колодина, Н.В. Матыскина [и др.] // Сборник материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные Проблемы педиатрии». - Москва. - 2011. - 14-17 февраля. - С. 167.
Дмитриев, А.В. Особенности развития и формирования сочетанной патологии у детей первого года жизни, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела / А.В. Дмитриев, Е.Э. Блохова, Р.А. Гудков [и др.] // Российский медико - биологический вестник имени И.П. Павлова. - 2015. - № 4. - С. 91 - 95.
Дашичев В.В. Динамика функционального состояния сердечно-сосудистой системы в перинатальном периоде у недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. /В.В. Дашичев, В.Н. Воловенко, Н.В. Олендарь, А.Ю. Лященко// Педиатрия, -2004. -№1.-С. 15-17.
Jaideep Singh et al. Resuscitation in the "gray zone" of viability: determining physician preferences and predicting infant outcomes. Pediatrics. -2007. - Vol. 120(3). - P. 519-526
Dordi A. The natural history of retinopathy of prematurity in extremely premature infants born before 27 weeks of gestation - extremely preterm infants in Sweden (express). /A. Dordi, K. Karin, E. Uwe et al. // EPOS: 35th Annual Meeting: Abstract Book. - Paris. - 2009. - P. 37.
Berger T.M., Bernet V., ElAlama S., Fauchère J.C., Hösli I., Irion O. et al. Perinatal care at the limit of viability between 22 and 26 completed weeks of gestation in Switzerland. 2011 revision of the Swiss recommendations. Swiss Med. Wkly. 2011;141: w13280.