Реакция горя. Поэтапная кризисная психотерапия людей, переживающих острое горе

Оглавление

Введение 3
1. Общая характеристика феномена горя 5
2. Задачи состояния горя 10
3. Стадии переживания горя 12
4. Кризисная психотерапевтическая помощь людям в ситуации горя 14
Заключение 29
Список использованных источников и литературы 31

Введение
Горе представляет собой такое явление или процесс, с которым приходится сталкиваться каждому из нас в процессе жизнедеятельности. Ощущение горя всегда оказывается болезненным и тяжело переносимым, сопровождаемым психоэмоциональными, соматическими проявлениями и зачастую приводящим к социальным последствиям. Повсеместность этого процесса обуславливает его высокую актуальность для психологического исследования, поскольку оказание квалифицированной и адекватной психотерапевтической помощи требует наличия общих представлений о динамических особенностях протекания реакции горя, признаках, свидетельствующих о нормальном процессе горевания, общих стадиях горя, на каждой из которых необходимо осуществление определенных действий со стороны терапевта.
Довольно часто люди самостоятельно справляются с переживанием горя, раньше или позже возвращаясь к привычному ритму и качеству жизни. Но среди примерно 10-15% людей возможно хроническое, острое горе, характеризуемое сильными осложнениями и высокой продолжительностью на протяжении долгих лет. Поскольку переживание горя, связанное с разнообразными утратами, широко распространено, высокой актуальностью обладает вопрос изучения и психотерапии реакции горя.
Особенности проявления, задач, стадий протекания и психотерапии реакции горя подробно рассматривались в рамках психологической науки, начиная с XX века, с трудов З. Фрейда. Указанные вопросы исследовались З. Фрейдом, Э. Линдеманном, Д. Барлоу, У. Уорденом, Э. Кюблер-Росс, Ф.Е. Василюком, И.Г. Малкиной-Пых, В.В. Минеевым, Г.В. Старшенбаумом, В. Франклом и другими. Специфика феноменологии, стадий и задач реакции горя может считаться достаточно изученной, но особенностям психотерапии процесса горевания, в частности, на разных этапах переживания этого состояния, судя по анализу существующих современных публикаций, уделялось недостаточно внимания.
В связи с этим целью данной работы является анализ процесса и характерных особенностей различных стадий протекания состояния острого горя, а также исследование направлений психотерапии людей, находящихся в таком состоянии. Указанная цель обусловила необходимость постановки и решения следующих задач:
– раскрыть понятие реакции горя;
– определить основные проявления и задачи горя;
– исследовать основные стадий протекания горя;
– наметить возможные направления психотерапии в работе с людьми, находящимися в состоянии переживания горя.
1. Общая характеристика феномена горя
В психологической литературе реакция горя повсеместно рассматривается взаимосвязанной с явлением утраты. Это обусловлено тем, что обычно состояние горя возникает вследствие потери чего-то, что имело жизненно важное значение для человека и что ставит перед ним серьезные психологические задачи. Происходит высвобождение у человека огромного количества эмоциональной энергии, которую необходимо теперь перенаправить в другое русло. Кроме того, человеку требуется принятие новой реальности, выбор способов адаптации к ней. Особую значимость проблема утраты приобретает в том случае, если утраченный объект представлял витальный смысл для человека, которому предстоит пережить произошедшую потерю.
Помимо утраты близкого человека, Г.В. Старшенбаумом в качестве причин, вызывающих реакцию горя, называются следующие: утрата имущества, работы, социального положения; утрата желаемого объекта любви (расстройство планируемого брака, прерванная беременность, рождение ребенка с серьезными проблемами со здоровьем); утрата здоровья.
Известно, что в содержание понятия утраты включаются широкие категории ситуаций, но, как правило, наиболее болезненными и часто встречаемыми признаются смерть близкого человека. По мнению А.А. Бакановой, признание ситуации как критической и подрывающей основы жизнедеятельности субъективно и в целом определяется личностной значимостью для человека.
Проблема определения и смысла горя изложена З. Фрейдом в работе «Горе и меланхолия» 1917 года. Так, им определена задачу дифференциации горя от явления меланхолии, которое понимал в контексте депрессии. Его интересовала разница между горем, с которым каждый человек неизбежно сталкивается в повседневной жизни, и с болезненным явлением меланхолии, в основе которого могут лежать патологические механизмы. В качестве причины как горя, так и меланхолии З. Фрейд указывает потерю чего-то значимого: это может быть человек, либо какое-то убеждение, свобода, дом, родина, иллюзии и т.д.
З. Фрейдом представлена феноменологическая картина меланхолии и горя, составляющая основу многих современных определений признаков горя, и имеющая сходство с меланхолией: плохое настроение носит острый характер, утрачивается способность любить, человек склонен зацикливаться на самообвинениях, интерес к жизни, к осуществлению деятельности снижается. Но из всех симптомов горя и меланхолии З. Фрейд особенно выделяет один, который играет принципиальную роль в выявлении патологического процесса при меланхолии: это нарушение чувства собственной значимости. Когда человек переживает горе, он не утрачивает представления о своей ценности, достоинстве и самоуважение, в противовес меланхолии.
З. Фрейд предложил термин – «работа горя» как описание происходящего внешне и внутри процесса, осуществление которого необходимо после перенесенной утраты для того, чтобы продолжать жизнь дальше.
В нормальной ситуации на любимый объект человек направляет либидозные импульсы. Когда этот объект по некоторым причинам исчезает, то задачей человека является прекращение направления энергии на те вещи и действия, которые ранее осуществлялись или были связанны с объектом любви. Это нормальное принятие изменившейся реальности после потери объекта. Можно представить, что процесс принятия новой реальности может занять длительное время, но тем не менее рано или поздно Я освобождается от своих многочисленных связей с объектом и обретает свободу для установления новых связей, что квалифицируется как нормальное, интегрированное, разрешенное горе.
И.Г. Малкина-Пых состояние, характеризующееся как острое горе, обозначает синдромом утраты. В перечне реакций острого горя автор выделяет, прежде всего, физические характеристики: спазматические приступы в горле, необходимость вздохнуть, часто наблюдается потеря аппетита, снижение мышечного тонуса, сопровождающееся ощущением слабости в мышцах. Физическое страдание проходит совместно с психическим, что выражается в интенсивном эмоциональном напряжении, возможном изменении ясности сознания (утраты чувства реальности происходящего).
Среди других характеристик острого горя И.Г. Малкина-Пых указывает также поглощенность образом утраты; чувство вины; враждебные реакции. При этом деятельность дезорганизуется, отличается хаотичностью и спонтанностью.
В.Ю. Меновщиков рассматривает горе как средоточие сильных эмоций, связанных с временной или постоянной, реальной или воображаемой утратой. Автором обращается внимание на то, что горе выступает процессом, помогающим человеку справляться с болью потери и, таким образом, выступает необходимым процессом с функциональной точки зрения. Среди характеристик реакций острого горя, В.Ю. Меновщиков выделяет две группы. Группа типичных реакций: нарушения режима сна; потеря или приобретение излишнего веса; повышенная раздражительность; потеря интересов к окружающему миру, друзьям, семье, хобби; апатия, отчужденность от привычного круга общения, стремление к уединению; плач; приступы самообвинения; мысли суицидальной направленности; симптомы соматического характера. Группа патологических реакций: переживание горя в течение нескольких лет; длительное отсутствие реакции на утрату; ярко выраженная депрессия; серьезные соматические заболевания; агрессивная враждебность; асоциальное поведение; безынициативность, утрата жизненной энергии, отсутствие мотивации для чего-либо.
По мнению Ж.В. Лурье, следует сгруппировать все признаки горя в три группы: симптомы повышенной возбудимости (бессонница, раздражительность, трудности с концентрацией внимания); симптомы повторного переживания (навязчивые воспоминания, иллюзии, флеш-бэки); симптомы избегания (снижение социальной активности, снижение интереса к окружающему миру, обедненность эмоциональной сферы, избегание мыслей, связанных с утратой).
Характеристика реакций острого горя, даваемая большинством исследователей, в целом имеет схожую картину. Горе представляет собой длительный, сложный и многоаспектный феномен, который имеет процессуальные характеристики, протяжен во времени и обладает своими специфическими задачами и стадиями протекания, что будет подробно рассмотрено далее.
Острое горе как явление и процесс представляет собой тяжелые психоэмоциональные переживания, вызванные утратой витально значимого объекта или человека и образовавшейся на его месте пустотой. Протекание реакции горя характеризуется сильной интенсивностью переживаний, депрессивными состояниями, чувством вины, агрессивными реакциями, разрушением привычных паттернов поведения, соматическими симптомами, физиологическими нарушениями (нарушения сна, аппетита, мышечного тонуса), отчужденностью от окружающего мира, снижением социальной активности.
Л.Г. Пыжьянова пишет, что, когда человек начинает рыдать, кричать, это является нормальной реакцией. В этот момент он может проявлять агрессивность, истерить, либо стать абсолютно апатичным, сказав, что не может ни встать, ни пошевелиться. Со стороны такое поведение может испугать, но специалисту будет понятно, что человека захватило переживание горя.
Е.П. Кораблина и ряд других авторов говорят о необходимости отличать горевание от депрессии. Состояние горя объединяет в себе множество разнообразных чувств: гнев, грусть, обиду, вину и даже радость. В свою очередь депрессия означает умирание не только чувств, но и воли к жизни. Горевание представляет собой естественный и необходимый процесс, для того, чтобы отпустить потерю или оплакать смерть.
Острое горе представляет собой определенный синдром, имеющий психологическую и соматическую симптоматику, продолжительностью около 3-4 месяцев. Возникновение горя возможно как сразу же после потери (кризиса), так и отсрочено, оно может проявляться явно, крайним образом, или не проявляться. Возможно наблюдение искаженных картин, каждая из которых представляет какой-то определенный аспект горя.
Чувство острого горя, когда кто-то из близких умирает, является вполне нормальной реакцией, но возможна и затяжная реакция горя, которая захватывает психику человека и не отпускает ее. Люди, которых настигла затяжная реакция горя, ощущают себя «застрявшими».
2. Задачи состояния горя
Основной целью переживания горя как психологического процесса является его преодоление. Посредством активного переживания тяжелых эмоций, чувств, мыслей в результате произошедшей утраты, человек проживает стадийный процесс горя (горевания), что позволяет ему преодолеть потерю и продолжать жить. К примеру, Т.В. Рябова рассматривает горевание как процесс приспособления человека к ситуации утраты, в частности, к смерти близкого человека.
В.В. Минеев называет ряд задач, которые выполняет переживание горя в жизни субъекта:
1) Личностно-экзистенциальная (принять реальность произошедших изменений, внутренне примириться с потерей и принять ее как часть своей новой жизни и личности);
2) Когнитивная (понимание новой социальной реальности, ее метафизическое осмысление, сущность и закономерности устройства);
3) Морально-этическая (укрепление волевых качеств, выработка умения действовать в соответствии с собственными убеждениями и моральными нормами);
4) Эмоционально-психологическая (переключение внимания с факта утраты на решение новых жизненных задач, направление энергии в созидательное русло, выражение эмоциональных реакций как правомерное и социально одобряемое переживание ситуации горя);
5) Социальная (налаживание утраченных связей с социальным миром, адаптация к новым жизненным условиям, поиск компромисса с окружающими, осознание собственных интересов, положения в жизни, своей новой роли в социальном мире).
Главной целью переживания реакции горя выступает освобождение от боли, чувства вины, гнева и других тяжелых переживаний, их преодоление. Главная задача горя – терапевтическая, поскольку оно излечивает человека от его страданий. К другим задачам горя относятся: переживание боли потери, принятие факта потери, перестройка повседневной жизни с учетом изменившихся обстоятельств, вызванных фактом потери, выстраивание нового отношения к объекту потери. Если в случае потери человек не чувствует горя, это означает патологическую направленность его развития, которое может привести к серьезным психическим нарушениям впоследствии.
Дж. В. Ворденом выделены четыре задачи горя:
- во-первых, признание факта потери вопреки отрицанию факта потери, ее значимости или необратимости. Отрицание факта потери может проявляться в фетишизации вещей покойного, переносе отношения к нему на другого. Отрицание значимости утраты находит выражение в поспешном избавлении от вещей покойного, его обесценивании и избирательном забывании чего-то, связанного с ним. Отрицание необратимости утраты заключается в надежде на восстановление утраченной связи магическим способом, при помощи заклинаний, спиритического общения, рождения «такого же» ребенка;
- вторая задача состоит в том, чтобы пережить боль потери. Отмечается отрицание боли и других мучительных чувств или мыслей, что обусловлено идеализацией образа покойного, иногда неуместной эйфорией. Чтобы ослабить воспоминания о покойном, могут прибегать к использованию психоактивных веществ, проявлению трудоголизма;
- третья задача горя – реорганизация жизни без покойного. Те потребности. которые ранее удовлетворялись покойным, теперь следует научиться удовлетворять самому или при помощи других людей;
- четвертая задача горя заключается в необходимости выстраивания нового отношения к умершему и продолжения жизни. Выполнение этой задачи осложняется запретом на любовь, фиксацией на прошлой связи или избеганием риска снова пережить утрату близкого человека.
Работа горя может считаться завершенной, если скорбящий снова ощущает интерес к жизни, осваивает новые роли, создает новое окружение и осуществляет функционирование в нем в соответствии со своим социальным статусом и складом характера.
3. Стадии переживания горя
Сложилось две основных точки зрения на особенности протекания горя: одна состоит в признании невозможности выделения стадий переживания горе, поскольку это исключительно уникальный процесс, который нельзя свести к набору последовательно испытываемых чувств и состояний. Другая точка зрения, учитывая неповторимость переживания горя каждым субъектом, тем не менее, считает возможным выделение самых общих закономерностей его протекания, что необходимо с точки зрения выстраивания терапевтической стратегии взаимодействия с людьми, переживающими горе.
Подавляющее большинство исследователей (Э. Кюблер-Росс, Фройленд и Гозман, Р. Кочюнас, И.Г. Малкина-Пых и другие) выделяют пять основных стадий протекания горя.
Первая стадия – стадия шока, отрицания. На данной стадии могут присутствовать следующие физические и психические расстройства: нарушения аппетита, сна, возникновение слабости в мышцах, низкая подвижность, экспрессивная обедненность эмоциональных выражений. Эти процессы длятся приблизительно 2-3 дня. Если потеря для человека оказывается слишком тяжелой и непереносимой, то возникает отрицание, которое характеризуется иллюзиями, надеждами на возвращение потерянного объекта. Главными психологическими защитами здесь выступают вытеснение и отрицание.
Вторая стадия представляет собой стадию гнева, обиды, озлобленности. Гнев направлен на внешний источник, который тем или иным образом мог иметь отношение к утрате: это могут быть близкие, родственники, Бог, судьба, несправедливость жизни и т.д. Реакция гнева и злости может также быть направлена на сам предмет утраты. Ярко выраженные враждебные реакции ухудшают отношения субъекта с его ближайшим и социальным окружением. Пустота, образовавшаяся после утраты, заполняется теми чувствами, которые доступны в настоящий момент человеку. Выражение агрессивных чувств является необходимым сбросом внутреннего напряжения, накопленной энергии от незавершенной травматичной ситуации. Злость, в данном случае, как полагают Т.И. Сердюк, Е.И. Карнакова, является свидетельством глубокого чувства горя.
Третья стадия связана с состоянием вины и навязчивостей. Навязчивое самообвинение – естественная реакция на утрату. В этой ситуации запускаются процессы принятия потери, которые противостоят отрицанию. И.Г. Малкина-Пых называет эту стадию стадией поиска и отмечает, что здесь человек стремится вернуть объект утраты и ведет себя так, словно тот еще существует или принадлежит ему (если речь идет о неживом объекте). Главной задачей на этой стадии выступает постепенный переход от формального признания утраты к ее внутреннему осмысленному принятию.
Четвертая стадия проявляется в страдании и депрессии. Задача на данной стадии – это прямой и непосредственный процесс горевания. Работа по переживанию горя становится ведущей деятельностью субъекта. Человек уже полностью осознает факт случившегося, что провоцирует возникновение сильных душевных переживаний, боли, физических недомоганий, мощных аффективных переживаний в связи с тем, что он словно отпускает свою утрату, примиряется с фактом утраты, которую невозможно вернуть.
Пятая стадия принятия и реорганизации (либо адаптации). Задача данного этапа – преодоление психического страдания, навязчивых состояний самообвинения, поглощенности образом утраты и идентификации с ней для того, чтобы возвратиться к реальной действительности и продолжать нормальную жизнедеятельность. При успешном прохождении всех указанных стадий, человек принимает утрату, налаживает взаимоотношения с социальным миром, планирует свою жизнь без утраченного объекта, тем самым, осуществляя реорганизацию своей жизни на основе новых жизненных реалий.
Таким образом, переживание горя, как правило, происходит поэтапно. Каждый случай индивидуален и зачастую некоторые этапы могут пропускаться в процессе переживания, однако выделение стадий позволяет ориентироваться на них при выстраивании терапевтической работы, учитывая специфику состояния человека при переживании горя. Чаще всего в процессе переживания горя выделят следующие стадии: стадия отрицания, стадия гнева, стадия вины, стадия страдания и депрессивных состояний, а также стадия принятия и адаптации.
4. Кризисная психотерапевтическая помощь людям в ситуации горя
Принципы работы горя связаны со следующим:
- ритуал называния. Исцеление от состояния острого горя предполагает, что у потери есть имя, название, соответственно, только в этом случае возможно ее оплакать. Этот принцип заключается в том. что ситуацию горя очень важно рассказывать, поскольку она несет в себе много деталей и энергии. По словам Г. Уайтеда, только рассказывая историю, возможно создание контекста для сострадания;
- горевание представляет собой нелинейный процесс. Под воздействием этого процесса происходит изменение внутренней жизни, так как поначалу человек испытывает душевный хаос с преобладанием негативных чувств, а в конце происходит возникновение ощущения, что некоторые части внутреннего мира претерпели перестраивание, сложилась новая структура. Но так как процесс нелинейный, то горевание может «вынырнуть» совершенно непредсказуемо, даже когда человеку кажется, что он уже вполне справился с горем;
– работа с горем всегда признает наличие во внутреннем опыте как клиента, так и терапевта негативного, темного. Работа со смертью всегда вначале обращена к темному, а после – к светлому, соответственно, терапевтический процесс предполагает наличие пространства для выражения негативных эмоций и темных субличностей. Следует учитывать, что психотерапевт в процессе работы с горем клиента должен быть готов к встрече со своей тенью, выражающейся в чувстве досады, раздражения, разочарования и злости.
Наше отношение к смерти обычно основывается на страхе, поэтому страх – это то, с чем приходится сталкиваться и клиенту, пережившему острое горе, и психотерапевту. После того, как страх достигает максимального уровня, он «опрокидывается» и человек переходит в состояние любви;
– психотерапевтическая работа с горем всегда имеет точку прорыва. Если человек отдастся процессу горевания полностью и пройдет через все его стадии, то в конечном итоге он подойдет к чувству светлой радости и прощения. В процессе терапии возможно наличие нескольких точек прорыва, нужно только внимательно их замечать;
– процесс горевания требует разрешения. Горе имеет начало, следовательно, у него должно быть и окончание, но для эффективного завершения этого процесса требуется ощущение клиентом понимания и принятия со стороны психотерапевта;
– психотерапевт должен обладать умением работы с собой и со своим горем.
Столкновение со смертью у родственников суицидентов и лечивших их врачей может спровоцировать развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). К примеру, среди факторов, определяющих реакцию врача на самоубийство больного, можно выделить:
- особенности взаимоотношений: они характеризуются зависимостью, нарциссизмом или амбивалентностью;
- обстоятельства времени: в том случае, когда врачом пережито несколько суицидов пациентов на протяжении короткого периода времени;
- особенности значимых жизненных обстоятельств: если врачом в прошлом испытывалось осложненное горе, депрессия или в детском возрасте ему довелось столкнуться с потерей родителей;
- особенности личности: настоятельное стремление во что бы то ни стало быть сильным и контролировать происходящее, а также трудности осознания собственных чувств;
- средовые обстоятельства: отсутствие возможности обсудить случившееся с другими.
В таком случае при психотерапии учитываются психодинамические механизмы, которые составили основу для возникновения ПТСР. Под влиянием тревоги происходит блокирование бессознательных конфликтов Суперэго, воссоздается тревожное состояние и предпринимаются попытки его преодоления. Защитными механизмами могут быть регрессия, подавление, отрицание и девальвация. В посттравматической психотерапии применяется в таком случае четырехшаговый подход.
На первом этапе нормализуются реакции людей на катастрофу. Их информируют о симптоматике и течении стрессовых реакций, в результате чего они, можно сказать, получают разрешение иметь «нормальные» для такой ситуации симптомы. Соответственно, происходит ослабление тревоги и вызываемых ею симптомов.
На втором шаге поощряются выражение тревоги, гнева, проявление других негативных эмоций. Людям предоставляют возможность выговориться, проявить свою реакцию горя, в результате происходит снижение аффективного напряжения, структурирование и более высокий контроль эмоций, активизация целенаправленной деятельности.
Третий шаг предусматривает обучение навыкам самопомощи, при этом в первую очередь развивается умение справляться со стрессом.
На четвертом шаге происходит обеспечение помощи – людей направляют к другим специалистам, чтобы они могли получить специальную и долговременную помощь.
А.Л. Пушкаревым в посттравматической психотерапии выделяется три этапа: во-первых, установление доверительного безопасного контакта, который открывает доступ к тщательно охраняемому травматическому материалу; во-вторых, осуществление терапии, центрированной на психотравме, с исследованием травматического материала, работа с избеганием, отрешенностью и отчужденностью; в-третьих, стадия, на которой людям помогают отделитьяс от травмы и воссоединиться с семьей, друзьями и обществом.Своевременная кризисная поддержка при реакции острого горя купирует проявляемые симптомы и предотвращает перерастание состояния в хроническое. При наличии фобических симптомов, их ликвидации основывается на когнитивно-поведенческой терапии, при которой применяются:
- прогрессивная релаксация;
- градуированное погружение в стимульный материал;
- контроль иррациональных мыслей.
Впоследствии возможна краткосрочная психодинамическая терапия, имеющая направленность на коррекцию личностных структур. В организации поддерживающей психотерапии огромное значение принадлежит семье и ближайшему окружению пострадавшего.
Важным признаком того, что психотерапия потери объекта оказалась успешной, являются сны субъекта, в которых происходит постепенное снижение витальности объекта и он чаще появляется как умирающий или мертвый.
По мнению Тэхкэ (2001) потеря главного объекта любви, как правило, сочетается с дополнительными объектными утратами. Потеря супруга обычно влечет за собой потерю определенных друзей и родственников. В том случае, когда пара бессознательно представляла эдиповы объекты, обычно происходит идеализация покойного, но выживший превращается в объект агрессии, проявление которой усиливается, если выживший находит для себя новый объект любви, то есть как бы предает и потерянного партнера, и и его друзей и родственников.
По мнению С. Грофа (1996), процесс кончины и смерть могут являться событием, обладающим глубоким смыслом для всех, кто с этим связан. Такое событие может придавать ощущение соприкосновения с Вечностью, которой подчиняется все живое, в результате происходит смягчение неизбежного чувства вины у тех, кто остается в живых. Сострадание по отношению к умирающему может оказывать влияние на представление о смерти, помогает формировать образ собственной смерти и быть более подготовленным к ней. Для верующих людей характерно наличие надежды на возможность соединения с любимы человеком в загробной жизни. Переживание горя от потери ребенка является более острым, чем от потери спутника жизни. У родителей в таком случае возникает чувство обманутости судьбой, лишения не только каких-либо надежд, но и права на дальнейшую жизнь. Возможно переключение внимания на других детей или внуков, горе может сближать их, но может и разлучать, и даже подталкивать к самоубийству.
Среди скорбящих, пытающихся справиться со своим горем, распространено использование таких форм защитного поведения, как поиск «козла отпущения», непрекращающийся траур, роль искупающего вину, самоограничение, частая смена работы и партнеров, соматические заболевания, суицид.
Частота суицидов среди близких самоубийц по некоторым данным превышает в три раза средние цифры. По мнению К. Лукаса и Г. Сейдена (2000) специфическая реакция на самоубийство близкого человека проявляется в следующем. Под первой волной эмоций человек ощущает состояния шока, отрицания, беспомощности и обвинения. Позднее возникает чувство гнева по отношению к самоубийце, одновременно с чувством брошенности и вины. Человек начинает обвинять себя в поступке самоубийцы. Возможно и появление облегчения вследствие исчезновения раздражающей настоятельной необходимости в заботе или контроле за близким. Вторая волна эмоций связана со стыдом перед окружающими и страхом снова пережить что-либо подобное, к примеру, пережить в будущем самоубийство детей. На третьей волне эмоций близкими самоубийц возможно ощущение депрессии, сопряженной со снижением самооценки. На четвертой волне эмоций наблюдается широкий спектр психологических и психосоматических проблем, в том числе и склонности к суициду.
Руководителем крупнейшей американской психиатрической клиники В. Меннингером описаны переживания врача после самоубийства, совершенного его пациентом. Первым стало ощущение острого чувства вины, после чего постепенно стала появляться и нарастать неприязнь к пациенту за совершенное самоубийство. Под воздействием озлобленности стало происходить усиление чувства вины. Пациент, который покончил с собой, никак не шел из мыслей врача, он находил его черты у большинства встречаемых людей. Мучило чувство стыда перед коллегами, ощущалась большая потребность рассказать им о своей последней беседе с пациентом и выразить сожаление, что он не заметил признаков надвигающегося самоубийства. Самую эффективную поддержку для этого врача мог бы оказать сочувствующий слушатель.
Психотерапевтические воздействия при работе с потенциальными самоубийцами и при суициде пациента должны быть направлены:
- на мировоззренческие установки: специалист не может нести ответственность за то, что говорит и делает пациент вне стен терапевтического кабинета. Самоубийство возможно и вопреки заботливому отношению. Если пациентом действительно было принято решение, то предотвращение самоубийства невозможно;
- тактику при консультировании пациентов с суицидными намерениями: необходимо проявление бдительности и готовности к неудаче. В рискованных случаях обязательным является консультирование с коллегами. Нужно обсуждение с коллегами возможности самоубийства пациента как возможного варианта его выхода из кризиса. Необходимо помнить, что роль консультанта заключается в том, чтобы предостеречь пациента от самоубийства и помочь ему найти другие способы разрешения проблемы;
- как реагировать на самоубийство пациента: нужно основываться на том, что самоубийство всем причиняет боль, но при этом приобретается опыт. Подавленное настроение, чувство вины и злобы – неудивительны;
- преодоление последствий самоубийства пациента. Скорбь является естественной реакцией, все переживают ее одинаково. Нужно говорить и переживать, но не склоняться к излишнему самообвинению. Нужно дать себе выговориться с коллегами, друзьями, в семье.
Э. Линдеманном в 1944 году в работе «Клиника острого горя» были изложены случаи предвосхищающей реакции горя на возможную гибель близкого человека. Автор полагал, что предварительная работа горя оказывает предохраняющее воздействие от более тяжелого страдания при получении внезапного известия об утрате. В то же время затрудняются восстановление прежних эмоциональных отношений с преждевременно оплаканным, но оставшимся в живых человеком.
Ю. Власовой и А. Щербаковым (2001) типичные проявления предварительной реакции горя у родственников ВИЧ-инфицированных наркоманов определены в следующем виде:
- направленные внутрь. Происходит одеревенение чувств, выражающееся в эмоциональном обеднении. Возникает озабоченность темой смерти и похорон, учащаются кошмарные сновидения про бездну, тьму, больного в виде умершего; ощущаются соматические страдания в рамках субдепрессии;
- направленные вовне. Человек начинает избегать коммуникации с больным на всех уровнях, сокращает контакты с ним до минимально необходимого уровня. В материальной поддержке больному отказывается по различным предлогам. Возможен уход в замкнутые религиозные сообщества и проявление инициативы в оказании помощи тем, у кого умерли близкие. Человек ощущает трудность в принятии психологической помощи, так как проявляется страх перед открытием боли. Проявляются враждебные реакции по отношению к другим наркозависимым.
Э. Линдеманном описана и затяжная реакция горя, которая принимает форму ажитированной депрессии с напряжением, возбуждением, бессонницей, с чувством малоценности, выраженной тенденцией к самообвинениям и явной потребностью в самонаказании.
Клиническими симптомами патологического затяжного горя являются:
- отсутствие эмоциональной реакции на утрату на протяжении более двух недель с момента получения известия о смерти, так называемая «анестезия чувств»;
- интенсивное переживание горя на протяжении нескольких лет;
- глубокое депрессивное состояние, которое сопровождается бессонницей, ощущением никчемности, напряженностью, потребностью в самобичевании;
- неспособность к выражению эмоций;
- резкие перепады настроений: от страданий к самодовольству в течение коротких промежутков времени;
- развитие психосоматических заболеваний, телесных симптомов, от которых страдал умерший;
- проявление сверхактивности – резкого ухода в работу или другую деятельность;
- проявление неистовой враждебности, направленной против конкретных людей, которая часто сопровождается нереализуемыми угрозами;
- резкое и радикальное изменение жизненного стиля;
- безынициативность, неподвижность;
- изменение отношения к друзьям и родственникам, раздражительность, уход от социальной активности, самоизоляция;
- появление суицидальных намерений;
- симптомы ПТСР.
П.Г. Гасанова, М.Ш. Шведов замечают, что психологическая помощь при переживании горя почти всегда требует длительной работы, в связи с чем требует психотерапевтического воздействия, нежели оказания краткосрочной помощи в рамках психологического консультирования.
И.Г. Малкина-Пых в качестве главной профессиональной задачи психотерапевта выделяет помощь клиенту в настоящем переживании своей утраты, в разрешении, выражении болезненной реакции потери. Состояние горя – это состояние, адекватное случившейся трагедии в жизни человека. Поэтому задача терапевта не в том, чтобы избавить человека от острых переживаний, а в том, чтобы помочь ему их выразить и пережить, переходя постепенно на следующие этапы переживания до момента адаптации к новым обстоятельствам жизни.
А.А. Баканова также приводит в качестве наиболее актуального и значимого приема в терапии – проработку переживаний, поскольку горе включает в себя часто противоречивые эмоции, которые к тому же в культуре принято замалчивать и скрывать, в особенности, для мужчин. При выражении своих эмоций, люди получают возможность завершить эмоциональные отношения с объектом утраты. Психотерапевтическая помощь направлена на создание такой обстановки, в которой человек смог бы безопасным образом выразить все переживаемые эмоции: положительные и негативные (в виде составления списка извинений и прощений, написания и прочтения письма ушедшему человеку).
Этапы работы с состоянием горя определяются особенностями стадий протекания этого процесса. И.Г. Малкина-Пых полагает, что на стадии сильного переживания шока, никакие слова не способны помочь человеку, в данном случае уместно применить молчаливое принятие, пожатие руки, прикосновения, которые клиент имеет право не принять и отказаться от них. Непосредственно на стадии острого переживания горя, которая следует за стадией шока, начать следует с подробных разговоров об ушедшем человеке.
Необходимо дать возможность клиенту сказать все, что он хочет, обсудить внешность, привычки, индивидуальные особенности ушедшего человека, попросить посмотреть его фотографии.
В результате происходит возврат человека в настоящую реальность, к постепенному принятию факта необратимой потери. Автор отмечает, что первостепенной задачей в данном случае выступает создание атмосферы участия, присутствия и понимания. Чем более внезапной или трагической была потеря человека, тем более подробно необходимо проговаривать детали ее происшествия, чтобы лишить ее устрашающего для клиента характера. Это даст ему возможность перейти на следующую стадию горя, когда он сможет оплакивать утрату. К окончанию стадии острого горя задачей психолога выступает постепенное возвращение клиента к повседневной жизни, обращение его внимания и мыслей на будущие планы.
Работа психолога с состоянием острого горя, по мнению В.Ю.Меновщикова, должна опираться на принципы экзистенциально-гуманистиче