Реферат

Введение
«Врачебные ошибки и непрофессионализм медработников приводят к более чем 70 тысячам случаев осложнений каждый год, а случаи смерти бывают даже при использовании простых лекарств и медоборудования».
Глава Минздрава Михаил Мурашко («Интерфакс 8.02.2020» )Именно поэтому строгое соблюдение инструкций по заполнению и ведению форм медицинской документации – важнейший критерий профессионализма медицинского работника любого уровня.
За истекшие 10 лет сменилось как название министерства, так и уровень цифрового оснащения медицинских учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению.
Перенос документации с бумажных на электронные носители и другие изменения, потребовали новых единых по всей стране требований по их заполнению и ведению.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года № 834н и его редакция от 9.01.2018 № 2н
Заменили собой предыдущий приказ Министерства здравоохранения и социального
Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255
"О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»
В приказе 834 н Министерства здравоохранения Российской федерации от 15 декабря 2014 года «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и порядков по их заполнению»(см .приложение)
Утверждены новые формы и порядок их заполнения следующих документов строгой отчетности
1 «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», ф № 025 у
2. «Талон пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
ф №025-1/у
3. «Контрольная карта диспансерного наблюдения»
ф№030 у
4. «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора
социальных услуг»
ф №030-13/у
5. «Журнал записи родовспоможения на дому"
ф № 032/у
6. «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»
ф № 070/у
7. «Санаторно-курортная карта»
ф № 072/у
8. «Санаторно-курортная карта для детей»
ф № 076/у
9. «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления"
ф № 079/у
10. «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативноезаключение)»
ф № 086/у
11. «Журнал регистрации и выдачи медицинских справок»
ф № 086/у и №086-1/у
12. «Медицинская карта ортодонтического пациента»
ф № 043-1/у
2
II
В редакции от 9.01.2018 №2 н приказа № 834 н от 15.12.2014 внесены и отредактированы отдельные определения и термины вышеуказанных форм и порядок их заполнения
(см приложение )
1. «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
№ 025/у
2. «Талон пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
№ 025-1/у
3.«Санаторно-курортная карта»
№ 072/у
4. «Санаторно-курортная карта для детей»
№ 076/у
5. «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего ворганизацию отдыха детей и их оздоровления»
№079/у
6."Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативноезаключение)" №86у,№86-1у
7. «Журнал регистрации и выдачи медицинских справок»
(форм №086/у и N 086-1 у)
№086-2/у
8.«Медицинская карта ортодонтического пациента» № 043-1/у
Приказом рекомендовано
Руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской
Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации.
1.Обеспечить введение унифицированных форм медицинской документации, используемых
в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе в форме электронных документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, и порядков по их заполнению.
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)
3
2.Признать утратившими силу:
приложения N 2 - 4, 6, 8 - 10 и 12 к приказу Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 "О Порядке оказания первичной медико-
санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г.,регистрационный N 6188);
приложения N 2 - 7 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 "О Порядке медицинского отбора и направления
больных на санаторно-курортное лечение" (зарегистрирован Министерством юстиции РоссийскойФедерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6189).III
В свете приказа подробно рассмотрим два важнейших документа , правила заполнения которых должен знать каждый медицинский работник
1.Учетная форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
- содержит детальные сведения о пациенте за всю его жизнь и статистический талон –
2. «Талон пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
№ 025-1/у- «ТАП», который является дополнением к амбулаторной карте гражданина, в котором отражается информация актуальная на момент обращения .
В нем указываются основные причины обращения, реквизиты СНИЛС, наличие льгот и прочее. Специалисты больницы дописывают во время приема предположительные и окончательные диагнозы, а также назначают лечение, госпитализацию, посещение оздоровительных организаций и так далее.
Учетная форма N 025/у
«Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
Является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация).
Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку).
4
На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.
Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием
усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
Карты не ведутся на пациентов (ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным
образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке.
Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты).
Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.
На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все
диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки).
5
Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.
Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые вКарте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
При заполнении Карты:
В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.
Пункты 2 - 6 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе,
удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации натерритории Российской Федерации, является паспорт ,либо удостоверение военнослужащего ,либо моряка.
(Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 «Об основном документе,Удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации»)Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации,
являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным
законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем,
является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а
документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение
лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии смеждународным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность
лица без гражданства
3. Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского
Страхования
4.Пункт 8 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС),
6
5.Пункт 9 - название страховой медицинской организации.
6. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан,
имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг от 1-9
7.В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).
8. В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется
диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).
В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же
заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача- терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.
9. В пункте 13 "Семейное положение" делается запись о том, состоит пациент(ка) в
зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
При отсутствии сведений указывается "неизвестно".
10.Пункт 14 «Образование»заполняется со слов пациента(ки):
в позиции «профессиональное» указывается «высшее», «среднее»;
в позиции «общее» указывается «среднее», «основное», «начальное».
11.Пункт 15 «Занятость» заполняется со слов пациента(ки) или родственников:
В позиции «проходит военную службу или приравненную к ней службу» указывают лиц,
проходящих военную службу или приравненную к ней службу;
В позиции «пенсионер(ка)»указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости,
по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции «студент(ка)» указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции «не работает»указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу
12.При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 указывают «впервые» или
«повторно», группу инвалидности и дату ее установления.
13.В пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность.
7
14.В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19
указываются соответствующие изменения.
15.В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные
(уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача.
16.В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 – аллергические реакции, которые у пациента (ки) были ранее.
17.В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения.
18.Пункт 25 служит для записей о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике.
19.Пункт 26 содержит этапный эпикриз.
20.Пункт 27 - сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации,
21.Пункт 28 - заключение врачебной комиссии.
22.Пункт 29 Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется наблюдение
23.В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях,
24.В пункте 31 -сведения о проведенных оперативных вмешательствах,
25.в пункте 32 - сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.
26.На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты
функциональных и лабораторных исследований.
27.Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).
В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского
наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке).
В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти" а также указываются все записанные в нем причины смерти.
8
IV
Порядок заполнения учетной формы 025-1/ у
«Талон пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
Учетная форма N 025-1/у
1.«Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
(далее - Талон) оформляется медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация), и заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием на всех пациентов, обращающихся в эти медицинские организации, при каждом их обращении и посещении к врачу.
2.Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Талон формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием
усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
Сведения для заполнения Талона берутся из медицинской карты пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях, формы N 025/у, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории развития ребенка (далее - Карты) и других медицинских документов.
3. Заполнение данных в Талоне производится путем вписывания необходимых данных и
подчеркивания ответов из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке.
4.Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Талона и правильность кодирования диагнозов в соответствии с МКБ-10.
При неправильном кодировании код МКБ-10 должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза,
при неправильном оформлении Талон должен быть возвращен врачу для исправления.
5. В паспортной части Талона указывается наименование медицинской организации, ее адрес в соответствии с учредительными документами медицинской организации.
9
6. В поле «Талон №» указывается индивидуальный номер учетных форм, явившихся основанием для заполнения Талона.
7. При заполнении Талона:
7.1. В пункте 1 указывается дата открытия Талона при каждом обращении пациента(ки) в
медицинскую организацию (число, месяц, год).
7.2. Пункты 2 и 3 заполняются на пациентов(ок), имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
7.3. В пункте 2 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан,
имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора
«1»- инвалиды войны;
«2» - участники Великой Отечественной войны;
«3» - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3
Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ «О ветеранах»
«4» - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно- учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
«5» - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
«6»- лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных
объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
«7» - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
«8»- инвалиды;
«9» - дети-инвалиды.
10
7.4. В пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) окончания срока льготы пациента(ки),
указанной в пункте 2.
7.5. В пункте 4 указывается серия и номер страхового полиса обязательного медицинского
страхования (ОМС), в пункте 5 - название страховой медицинской организации (СМО), в пункте 6-страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) пациента(ки).
7.6. Пункты 7 - 13 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе,
удостоверяющем личность пациента(ки).
7.7. Пункт 14 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников.
В позиции "проходит военную службу и приравненную к ней службу" указываются лица,
проходящие военную службу или приравненную к ней службу;
В позиции "пенсионер(ка)" указываются неработающие лица, получающие трудовую (по
старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции «студент(ка)»указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции «не работает» указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней
В позиции «прочие» указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица безопределенного места жительства.
7.8. Если в пункте 14 была отмечена занятость пациента(ки), то в пункте 15 со слов
пациента(ки) указывается место работы и должность.
7.9. Для детей в пункте 15 отмечается: дошкольник (организованный, неорганизованный) или
школьник.
7.10. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 отмечается, как была установлена
инвалидность: впервые или повторно, в пункте 17 - указывается группа инвалидности, а если инвалидность установлена с детства, то это отмечается в пункте 18.
11
7.11. В пункте 19 отмечается:
«Первичная доврачебная медико-санитарная помощь» - оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием;
«Первичная врачебная медико-санитарная помощь» - оказывается врачами-терапевтами,
врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами)
«Первичная специализированная медико-санитарная помощь - оказывается врачами-
специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих
специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь .« Паллиативная медицинская помощь» - представляет собой комплекс медицинскихвмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан ;7.12. В пункте 20 отмечается место обращения и посещения(й) пациента(ки) из числа
предложенных вариантов. Подпункт 4 отмечается, если имело место обращение к врачу медицинской организации, проводящему медицинские осмотры или оказывающему консультативную помощь на базе другой организации.
7.13. В пункт 21 включаются сведения о видах посещений.
При обращении по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий
воздействия внешних причин (коды по МКБ-10 - A00 - T98) отмечается подпункт 1 пункта 21 Талона.
Если во время посещений была оказана медицинская помощь в неотложной форме, то
дополнительно отмечается подпункт 1.1 пункта 21 Талона. Если было проведено посещение пациента(ки) на дому по поводу заболевания, то отмечается подпункт 1.2 пункта 21 Талона. В пункте 1.3 указывают посещения по поводу диспансерного наблюдения за хроническими больными.
При обращении с профилактической и иными целями (коды по МКБ-10 - Z00 - Z99) отмечается подпункт 2 пункта 21 Талона.
12
Остальные подпункты отмечаются следующим образом:
-Посещения по поводу медицинских осмотров, предусмотренных статьей 46 Федерального закона, отмечаются подпунктом 2.1;
-Посещения по поводу диспансеризации отмечаются подпунктом 2.2;
-Посещения по поводу паллиативной медицинской помощи (код Z51.5 МКБ-10) отмечаются подпунктом 2.4;
-Посещения врачом на дому для проведения профилактических, оздоровительных и санитарно-просветительных мероприятий (патронажи) отмечаются подпунктом 2.5;
- Посещения по другим обстоятельствам отмечаются подпунктом 2.6.
-Посещения в течение одного дня пациентом(кой) одного и того же врача учитываются как одно посещение.
7.14. Учету в Талоне подлежат следующие посещения:
-врачей любых специальностей, ведущих прием в амбулаторных условиях, в том числе консультативный прием;
-врачей здравпунктов, врачей-терапевтов участковых цеховых врачебных участков, врачей- акушеров-гинекологов и других врачей-специалистов, ведущих прием в здравпунктах;
-врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, при выездах в другие медицинские организации, в том числе в фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты;
-врачей- психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);
-врачей приемных отделений при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании медицинской помощи в стационарных условиях.
7.15. Не подлежат учету в Талоне как посещения врачей:
-случаи оказания медицинской помощи медицинскими работниками станций (отделений) скорой медицинской помощи;
-обследования в рентгеновских отделениях (кабинетах), лабораториях и других вспомогательных отделениях (кабинетах) медицинской организации;
13
-случаи оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;
-консультации и медицинской экспертизы, проводимые врачебными комиссиями
посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов) медицинской организации, заисключением случаев "ведения" пациента(ки) врачом данных отделений (кабинетов): назначение
лечения с записью в первичной медицинской документации, контроль и динамика состояния
пациента(ки) в процессе и после окончания курса проведенного лечения (например, лучевого, физиотерапевтического, эндоскопического).
7.16. В пункте 22 обращения пациента(ки) в медицинскую организацию в зависимости от цели подразделяются на:
обращения по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий
воздействия внешних причин ,обращения с профилактической целью
Обращение включает в себя одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.
Талон заполняется на каждое обращение пациента(ки) за оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях.
При обращении по поводу профилактического медицинского осмотра Талон заполняется
врачами-специалистами только при отсутствии у пациента(ки) заболеваний. В случае выявления заболевания каждый врач-специалист заполняет отдельный Талон.
7.17. В пункте 23 обращение как законченный случай представляет собой одно обращение и одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.
Если цель обращения не достигнута - случай отмечается как не законченный.
7.18. В пункте 24 отмечается первичное или повторное в текущем календарном году обращение
пациента(ки) с одной и той же целью.
7.19. В пункте 25 отмечается один или несколько подпунктов.
14
7.20. В пункте 26 отмечается один подпункт.
7.21. В пункте 27 указываются даты посещений в соответствии с обращением пациента(ки).
7.22. В пункте 28 указывается формулировка предварительного диагноза и его код по МКБ-10
7.23. Если основным заболеванием (состоянием) является травма, отравление или некоторые другие последствия воздействия внешних причин, то в пункте 29 указывается формулировка внешней причины и ее код по МКБ-10.
Запись, кодирование и выбор "основного состояния" производится в соответствии с разделом МКБ-10.
7.24. В пункте 30 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача-специалиста, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а в пункте 31 – название медицинской услуги и ее код
7.25. В пунктах 32 - 34 при обращениях по поводу заболеваний (подпункт 1 пункта 22)
указываются формулировка заключительного диагноза заболевания (состояния), послужившего причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях (пункт 32), формулировка и код внешней причины по МКБ-10 в случае травмы, отравления и некоторых других последствиях
воздействия внешних причин (пункт 33), а также формулировки фоновых, конкурирующих и сопутствующих заболеваний, диагностированных у пациента(ки) при данном обращении или ранее
(пункт 34).
7.26. При обращениях с профилактической целью (подпункт 2 пункта 22) в пункте 32
указывается формулировка обращения и его код по МКБ-10
7.27. В пункте 35 указывается диагноз заболевания (состояния): установлено ли оно впервые в жизни как острое или хроническое либо было установлено ранее.
7.28. В пункте 36 указываются сведения о диспансерном наблюдении по поводу основного заболевания (состояния): проводится, установлено, прекращено (в том числе с выздоровлением или со смертью).
7.29. В пункте 37 указывается вид травмы в соответствии с 4-м знаком кода внешней причины по МКБ-10, указанным в пункте 33.
7.30. В пункте 38 указывается наименование проведенной в амбулаторных условиях операции и ее код в соответствии с Номенклатурой.
7.31. В пункте 39 указывается вид анестезии, в пункте 40 - вид аппаратуры, использованной при операции, в пункте 41 - специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, выполнившего
операцию.
15
7.32. В пункте 42 указывается название, количество и коды проведенных врачами манипуляций и исследований в соответствии с номенклатурой. В пункте 43 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, который провел манипуляцию или исследование.
7.33. В пункте 44 указываются сведения о льготном лекарственном обеспечении пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
7.34. В пунктах 45 - 49 указываются сведения о выдаче документа о временной
нетрудоспособности пациента(ки).
7.35. В пункте 50 указывается дата закрытия Талона (число, месяц, год).
7.36. В пункте 51 указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись
врача, подписавшего Талон.
16
V
Строгое соблюдение правил и инструкций по ведению медицинской документации владение информацией как в области прав так и обязанностей медицинского работника ,Знание законов и приказов ,касающихся оказания медицинской помощи населению приходит не сразу.
Но если поставить целью с первого дня обучения изучать и конспектировать хотя бы одну страницу актуальной медицинской документации , это поможет избежать достаточно большого количества ошибок в дальнейшем , не зависимо от специализации медицинского работника.
Девиз «noli nocere» -«не делай больно, не нанеси вреда,»-должен быть 24 часа в сутки в голове у человека ,принявшего решение посвятить себя медицине.
Очень часто врач на амбулаторном приеме, врач общей практики поручает заполнение медицинской документации медицинской сестре.
Это дает возможность увеличить количество времени, уделяемого больному ,что в свою очередь позволяет правильно установить диагноз и назначить лечение
Именно поэтому грамотная медицинская сестра, владеющая цифровыми системами связи, знающая приказы и инструкции ценится в любом медицинском учреждении.
17
VI
Приложения
1. Образец карты амбулаторного больного 2004 г
2. Бланк «Медицинская карта пациента ,получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях «
3.Приказ 2 Н 2018 г
4.Приказ 834 Н 2014 г
Источник-
«Консультант Плюс»
http://www.consultant.ru/18