Психология больных сахарным диабетом 1-го типа

Введение
Сахарный диабет входит в число основных проблем современного здравоохранения. Медико-социальная значимость сахарного диабета 1-го типа определяется высоким рисом преждевременной инвалидизации и смертности в трудоспособном возрасте в случае отсутствия оптимального метаболического контроля. Сахарный диабет 2-го типа характеризуется быстрым ростом числа пациентов и высокой частотой осложнений.
Частоту осложнений и смертности при данном типе заболевания снижает многофакторный терапевтический подход, направленный на коррекцию гипергликемии, артериальной гипертонии и дислипидемии. Целевые уровни метаболических параметров не достигаются у значительной части пациентов как в клинических исследованиях, так и в реальной клинической практике.
Представления, сложившиеся у пациента о причинах и механизмах развития заболевания, лечении, их роли в успешном исходе, прогнозе влияют на результаты лечения. Данное положение особенно значимо для нозологических форм, требующих активного участия пациента в лечении, среди которых особое место занимает сахарный диабет.
Среди барьеров, препятствующих достижению оптимального гликемического контроля, выделяют факторы, связанные с пациентом: образ жизни, образование, окружение и психологические особенности.
Сложившаяся у пациента внутренняя картина болезни, то есть целостный образ своего заболевания, влияя на осознание им заболевания, может модифицировать его клиническую картину, а также вызывать функциональные расстройства.
Цель исследования — изучить психологию больных сахарным диабетом 1-го типа.
1. Рассмотреть клиническую картину болезни при сахарном диабете 1-го типа.
2. Изучить картину личности больных.
3. Выявить особенности внутренней картины болезни при сахарном диабете 1-го типа.
1. Клиническая картина болезни при сахарном диабете 1-го типа
Клинические проявления сахарного диабета во многом зависят от его типа. Сахарный диабет 1 типа (СД-1) обычно проявляется в виде тяжелых клинических симптомов из-за значительного дефицита инсулина, поэтому его обычно нетрудно диагностировать.
У пациентов существуют характерныые жалобы на сухость во рту, жажду (полидипсия), повышенный диурез (полиурия) не только днем, но и ночью (никтурия), различное похудание, как правило, на фоне повышенного аппетита (полифагия).
В то же время следует отметить, что с развитием кетоацидоза аппетит у пациентов обычно снижается до анорексии. Декомпенсированный диабет характеризуется общей слабостью и снижением трудоспособности.
Снижение массы тела связано с преобладанием катаболических эффектов контринсулиновых гормонов, концентрация которых возрастает при декомпенсированном диабете по сравнению с анаболическими эффектами инсулина в условиях его дефицита. Утрата анаболических эффектов инсулина приводит к активации липолиза, протеолиза и похудания (Ю.В. Ковалев, 2011).
Часто из-за развития дефицита витаминов группы В слизистая оболочка ротовой полости становится ярко-красной, «лакированной», в уголках рта появляются трещинки. Пациенты с сахарным диабетом (СД) страдают пародонтитом, стоматитом и гингивитом гораздо чаще, чем здоровые люди. У большинства пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом 1 типа печень увеличивается в размерах из-за повышенного отложения жира - жировой инфильтрации печени.
СД-1 чаще всего развивается у молодых людей, пик проявления приходится на детский и подростковый возраст. Заболевание начинается остро, симптомы усиливаются в течение нескольких месяцев или дней. В случае поздней диагностики, особенно если заболевание возникает в детском и подростковом возрасте, метаболические нарушения быстро нарастают до развития тяжелого кетоацидоза или даже диабетической комы.
В зависимости от степени тяжести CD-1 делится на тяжелую (в основном) и среднюю формы. Тяжесть заболевания определяется в первую очередь характером его течения - склонностью к кетоацидозу, гипогликемии, а также наличием и стадией развития сосудистых осложнений.
Наиболее неблагоприятный вариант течения тяжелого CD-1 - лабильный сахарный диабет. Нестабильное течение диабета встречается редко. Для него характерны большие немотивированные изменения уровня гликемии в течение дня, повторяющиеся состояния кетоза, кетоацидоза и частые гипогликемии, возникающие без видимых причин.
2. Картина личности больных
Сахарный диабет может сопровождаться различными неспецифическими психологическими расстройствами, возникающими как на органическом фоне, так и в результате хронического психологического стресса.
Нарушения соматогенного характера могут сочетаться с образованием психоэндокринных и мнестико-органических синдромов, на фоне которых иногда возникают острые психозы. Последние принимают форму экзогенного ответа или приобретают характер шизоформных расстройств, требующих дифференциальной диагностики при разных формах шизофрении. Изменения личности чаще наблюдаются при сахарном диабете, чем при соматогенных заболеваниях.
Выделяют три основных типа личностных реакций: незнание болезни, тревожно-невротические и эмоционально нестабильные реакции (П.И. Сидоров, 2010).
Рассмотрим психические расстройства соматогенного характера. Их развитие при сахарном диабете следует определенным закономерностям. На ранних стадиях заболевания и при относительно безобидном течении болезни наблюдается снижение умственной и физической активности с изменением позывов и настроения, что называется психоэндокринным синдромом. Степень снижения умственной активности может варьироваться от быстрой утомляемости, повышенного истощения и пассивности до полного отсутствия желания заниматься деятельностью со значительным ограничением области интересов и примитивностью контактов с внешней средой.
Возможны эмоциональные расстройства, которые сопровождаются спадом и подъемом настроения. Степень их разная. Обычно преобладают смешанные состояния: депрессия с мрачным, угрюмо-раздражительным, настроением, горечью, эйфория, маниакально-депрессивные состояния, депрессивно-апатические состояния, астеническая депрессия.При психоэндокринном синдроме нельзя исключать лабильность настроения с быстрыми и необоснованными переходами из одного эмоционального состояния в другое. Часто наблюдаются диссоциированные расстройства, например, хорошее настроение при полном бездействии и задержке моторики. Аффективные расстройства могут быть длительными, спорадическими или усугубляться (И.А. Новикова, 2006).
При развитии сахарного диабета симптомы психоэндокринного синдрома переходят в состояние, характеризующееся глобальным расстройством психических функций. При этом страдает целостная личность, и явно нивелируются ее индивидуальные особенности. Это состояние известно как мнестико-органический синдром. Для него характерно нарушение памяти, наблюдается снижение интеллекта с выраженным нарушением понимания и критичным отношением к собственному состоянию. Пациенты теряют полученные знания, мышление замедляется и становится поверхностным.
На фоне психоэндокринных и мнестико-органических синдромов иногда развиваются острые психозы. Они могут появиться на любой стадии заболевания, часто в связи с обострением состояния и увеличением метаболических, сосудистых или других нарушений. Психозы обычно принимают форму острой экзогенной реакции, которая может проявляться в виде галлюциноза, легкой спутанности сознания, делирия и других расстройств. Возможны эпилептиформные припадки. Иногда такие нарушения происходят без видимых причин.
Бред наблюдается почти у всех диабетиков с шизоформным психозом и появляется вскоре после развития аффективных расстройств. Характеризуется бредом от самообвинения, отношения, преследования, отравления, характеризуется яркостью чувств, чувственностью и конкретностью и определенностью поведения больных. Психозы могут сопровождаться обонятельными, вкусовыми и вестибулярными галлюцинациями. При дифференцировании шизоформных психозов и шизофрении следует учитывать, что при диабетических психозах указанные расстройства развиваются на органическом фоне, их клиническая картина полиморфна, имеет волнообразное течение, психотические расстройства кратковременны, а психическая активность быстро нормализуется (Ю.С. Сницер, 2016).
Что касается психических расстройств, которые действуют как осложнение медикаментозного лечения сахарного диабета (в основном с помощью инсулинотерапии), нарушений сознания (анестезия, ступор, кома, делирий), зрительного и слухового галлюциноза и других расстройств, возникающих при передозировке или неправильном применении.
Следовательно, психические расстройства при сахарном диабете не ограничиваются расстройствами, вызванными нарушением обмена веществ и другими соматическими расстройствами. Изменения личности, вызванные хроническим психическим стрессом, встречаются гораздо чаще.
3. Особенности внутренней картины болезни при сахарном диабете 1-го типа
На формирование ВКБ влияет несколько факторов: тип заболевания, его тяжесть и скорость развития, психологические особенности в период до заболевания и др. (П.И. Сидоров, 2007).
Отношение к здоровью и болезни, когнитивные и эмоциональные составляющие этого отношения важны для сохранения здоровья и преодоления болезни. Подчеркивается важность ВКБ в изучении механизмов заболевания и терапевтического процесса (И.А. Новикова, 2006).
Существует три основных типа личной реакции на болезнь у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1):
- I - незнание болезни: наблюдается в основном у пациентов молодого возраста (активных, юношей). Пациент продолжает активно работать и отрицает последствия болезни. Этот тип реакции является психологической защитой, но такое поведение часто приводит к ранним осложнениям диабета, потому что пациенты не обращают внимания на свое состояние.
- II - тревожно-невротические реакции: пациенты проявляют чрезмерное внимание к своей болезни, проявляют реакции гнева, отчаяния, страха за свою жизнь и здоровье;
- III - характеризуется преобладанием реакций на раздражительность, эмоциональную неустойчивость. Это некая промежуточная позиция личности, которая может меняться в ту или иную сторону (О.Г. Мотовилин, 2010).
В структуре нозогнозий у больных СД1 преобладают гипо- и гипернозогнозии, несколько чаще встречаются первые. Соответствующие реакции на заболевание (нормоносогнозия) возникают относительно редко. При гипонозогнозии чаще всего обнаруживаются эргопатические и анозогнозные отношения к заболеванию, которые приводят к недооценке заболевания и неудовлетворительному метаболическому контролю. Гипернозогнозия чаще характерна для женщин с тяжелыми осложнениями диабета и длительным анамнезом заболевания в результате имеющихся осложнений заболевания и преморбидных черт личности (Л.И. Вассерман, 2008).
У пациентов с диабетом 1 типа существует следующая конфигурация стратегий выживания. Чаще всего они используют просоциальные стратегии: ищут социальной поддержки и социальных контактов, и меньше всего - избегания и антисоциального поведения. Молодые, рано заболевшие СД1 характеризуются большей спецификой эгоцентрических стратегий (манипуляции, агрессивные и антисоциальные действия).
Эмоциональное благополучие пациентов с диабетом 1 типа - напористое (настойчивое, целенаправленное) поведение положительно влияет на эмоциональное благополучие. С другой стороны, агрессивное поведение связано с повышенным уровнем тревожности и депрессии. У пациентов с диабетом 1 типа, помимо напористой и агрессивной КС, существует связь между эмоциональным стрессом (тревога и депрессия) и стратегией избегания.
Есть этапы психологического отношения пациента к сахарному диабету: первый - это шок и отрицание болезни; второй уровень - это реакция и поиск причины, а третий уровень - осознание собственной болезни и формирование внутренней картины болезни. Ведущий тип отношения к болезни у пациентов -сенситивный.
Исследования психологической картины состояния пациентов, страдающих сахарным диабетом, очень важно, так как отношение больного к своему состоянию сказывается на дальнейшем течении болезни и успехе в лечении. Проблема ВКБ при СД1 является значимой для успешного управления заболеванием, но, в то же время, некоторые её аспекты остаются пока недостаточно изученными.
Заключение
Сахарный диабет является наиболее распространенным эндокринным заболеванием во всем мире. Сахарный диабет представляется, как острейшая медико-социальная проблема, которая относится к приоритетам национальных систем здравоохранения практически всех стран мира.
Актуальность исследований сахарного диабета определяется широкой распространенностью заболевания, высокой смертностью и ранней инвалидизацией больных.
В последнее десятилетие во многих странах мира отмечается большой рост заболеваемости сахарным диабетом. Менее чем за 10 лет число пациентов с данным заболеванием в мире увеличилось в 6 раз. В промышленно развитых странах сахарным диабетом страдают от 6 до 10% населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, общее число больных всеми формами сахарного диабета на сегодняшний день составляет свыше 160 миллионов человек. Количество людей, страдающих этим заболеванием, удваивается каждые 10—15 лет.
Сахарный диабет — одно из наиболее высокозатратных хронических заболеваний во всех странах мира. Так, в США и ряде государств Европы затраты на лечение СД и его осложнений превышают 15 % годовых затрат на здравоохранение.
Изучение психосоматических аспектов сахарного диабета является актуальным, так как известно, что психические факторы играют роль в возникновении и течении СД, преморбидные психологические особенности больных влияют на успешность управления заболеванием, при длительном течении СД неизбежно возникают невротические реакции и расстройства в психической сфере.
Без знания внутренней картины болезни (ВКБ) пациента с СД врач не может эффективно управлять лечением. Психологическая помощь и психотерапия оказывают благоприятное влияние на течение заболевания, способствуя улучшению качества жизни больных.
Существуют многочисленные барьеры, мешающие пациентам достичь хорошего гликемического контроля, включая факторы, связанные с образом жизни, образованием, психологическими особенностями и социальным окружением. Добиться максимального умения управлять СД в активном союзе с врачом, грамотно разрешать различные жизненные проблемы пациент может лишь при хорошей осведомленности обо всех аспектах своего заболевания, формировании активного осознанного восприятия рекомендаций врача и внутреннего согласия с ними.
К настоящему времени остаются малоизученными психологические аспекты лечебного процесса, особенности внутренней картины болезни при сахарном диабете 1-го типа, взаимосвязь и взаимозависимость ее эмоциональной, когнитивной и мотивационной сторон, зависимость ВКБ от пола, возраста, тяжести заболевания, уровня социальной адаптации, ее влияние на эффективность управления СД.
Библиографический список
1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / Ф. Александер; пер. С. Могилевский. - М.: ЭКСМО-Пресс, 2002. - 352 с.
2. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Фёдорова В.Л. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией / Л.И. Вассерман, Е.А. Трифонова, В.Л. Фёдорова // Сибирский психологический журнал - 2008. - №27. - С. 67-71.
3. Внутренняя картина болезни при сахарном диабете 1 типа и ее зависимость от психологических особенностей больных / И.А. Новикова, Н.Н. Мулькова, П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев // Проблемы эндокринологии. - 2006. №3. - С.3-7.
4. Гирш Я.В., Миронова Н.А., Гильбурд О.А. Влияние территориальных особенностей на формирование аффективных расстройств у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа / Я.В. Гирш, Н.А. Миронова, О.А. Гильбурд // Сахарный диабет - 2010. - №4. - С. 107-108.
5. Ковалев Ю.В., Зеленин К.А. Сахарный диабет и тревожные расстройства / Ю.В. Ковалев, К.А. Зеленин // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2011. - №5,
6. Мельник Т.М. Внутренняя картина болезни и качество метаболического контроля у больных сахарным диабетом 1 типа / Т.М. Мельник // испытания экспериментальной и клинической медицины - 2009. - Т. 2. - №13. - С. 52-57.
7. Мотовилин О.Г. Психологические эффекты достижения компенсации сахарного диабета 1 типа у пациентов молодого возраста / О.Г. Мотовилин, Ю.А. Шишкова, С.И. Дивисенко, Е.А. Андрианова, Е.В. Суркова, И.И. Дедов // Сахарный диабет - 2010. - №1. - С. 66-76.
8. Сахарный диабет: психосоматические аспекты: руководство для врачей / П. И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова, Н.Н. Мулькова / под ред. П. И. Сидорова. — СПб. : СпецЛит, 2010. — 174 с.
9. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Мулькова Н.Н., Новикова И.А. Качество управления сахарным диабетом 1 типа и внутренняя картина болезни / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, Н.Н. Мулькова, И.А. Новикова // Проблемы эндокринологии - 2007. - Т. 53. - №3 - С. 7-10.
10. Сахарный диабет: психосоматические аспекты: руководство для врачей / П. И. Сидоров, А. Г. Соловьев, И. А. Новикова, Н. Н. Мулькова / под ред. П. И. Сидорова. — СПб. : СпецЛит, 2010. — 174 с.
11. Сницер Ю.С. Психологические особенности больного сахарным диабетом // Молодой ученый. — 2016. — №8.4. — С. 37-39.
12. Стратегии совладания (копинг-стратегии) у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа на инсулинотерапии: связь с эмоциональным благополучием и уровнем гликемического контроля / Мотовилин О.Г., Шишкова Ю.А., Суркова Е.В. // Сахарный диабет. – 2015. - 18(4). – С. 41-47.