Проникающие ранения глазных яблок

ВведениеАктуальность темы заключается в том, что, проникающие ранения глазного яблока (ПРГ) являются одной из главных причин снижения или потери зрения вследствие развития раневых и воспалительных осложнений, в групповой структуре инвалидности вследствие травм органа зрения они являются преобладающими. Более 70% пострадавших являются людьми трудоспособного возраста, что подчеркивает актуальность изучения данной патологии. В раннем посттравматическом периоде клиническое течение ПРГ характеризуется развитием острого посттравматического увеита практически во всех случаях. В 14–28% случаев раневой процесс осложняется вялотекущим воспалительным процессом, а в 12–18% – развитием внутриглазной инфекции. Исход посттравматического воспаления ПРГ зависит, в том числе от степени и тяжести травмы [ REF _Ref85078259 \r \h 9]. Различная локализация проникающей раны глаза предполагает разные частоту и сочетания повреждений внутренних оболочек и структур глазного яблока и, наряду с другими факторами, может опосредованно влиять на тяжесть и исход посттравматического процесса.По сравнению с другими органами чувств глаз обладает крохотными размерами. Его поверхность не превышает 0,15% площади тела. В то же время совокупная площадь слизистой носа 12 см² (с воздухоносными пазухами – до 100 см²), кожи – 1,73 м2. Даже в своём костном вместилище – в орбите глаз занимает только 1/5 часть объёма. При этом известно, что большую часть информации о мире – 60% – мы получаем посредством глаз. Многие инородные тела, которые без потери функции могут быть удалены из уха, горла или носа, в отношении глаза являются гигантскими и при попадании в орбиту приводят к его гибели. Утрата глаза или его функций в результате проникающего ранения является тяжёлым увечьем, вынуждает ограничивать жизненные планы, изменяет образ жизни. При остроте зрения хуже видящего глаза меньше 0,2 запрещается водить автомобиль. Человек с низким зрением имеет существенные ограничения в выборе профессии, занятиях спортом, в увлечениях. Потеря глаза серьёзно усложнит возможность трудоустройства и продвижения в большинстве сфер деятельности из-за изменившегося внешнего вида. Это возлагает большую ответственность на медицинских работников при оказании специализированной медицинской помощи при проникающем ранении глаза и его лечении.Все вышеизложенное определяет актуальность курсовой работы, ее цель и задачи.Цель – изучение проникающих ранений глазного яблока.Задачи:Изучить классификацию, киническую картину и осложнения проникающих ранений глазного яблока.Рассмотреть методы диагностики проникающих ранений глазного яблока.Определить способы лечения и сроки диспансерного наблюдения проникающих ранений глазного яблока.Курсовая работа состоит из введения, двух глав и заключения. В ведении рассмотрена актуальность, определена цель и задачи исследования. В первой главе работы рассмотрены теоретические аспекты проникающих ранений глазного яблока. Во второй главе проведен анализ диагностики и лечение проникающих ранений глазного яблокаГлава 1 Теоретические аспекты проникающих ранений глазного яблока1.1 Анатомическое строение глазного яблокаГлазное яблоко занимает основное место в орбите или глазнице, которое является костным вместилищем глаза и служит также для его защиты. Между глазницей и глазным яблоком находится жировая клетчатка, которая выполняет амортизирующие функции и в ней проходят сосуды, нервы и мышцы. Глазное яблоко весит около 7 грамм. Форма глазного яблока представляет собой слегка сплюснутый в переднезаднем направлении шар.Стенка глазного яблока состоит из трех оболочек (рис.1).Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 1 Строение глазного яблокаНаружная оболочка. Большая ее часть представляет собой белковую плотную непрозрачную ткань. Это склера или белок глаза. Спереди склера переходит в меньшую часть наружной оболочки – прозрачную роговицу. Место перехода склеры в роговицу называется лимб. Роговица расположена на передней поверхности глаза, через нее в глазное яблоко проникают лучи света. Форма роговицы эллипсоидная, диаметр вертикальный - 11мм, горизонтальный - 12 мм. Толщина роговицы и склеры около 1мм. Обе эти оболочки очень плотные и прочные, что помогает поддерживать форму глаза и внутриглазное давление. Прозрачность роговицы объясняется уникальностью ее строения, в ней все клетки расположены в строгом оптическом порядке. Роговица не только пропускает, но и преломляет световые лучи [ REF _Ref85075299 \r \h 4].Средняя оболочка глазного яблока - сосудистая. Сосудистая оболочка состоит из:собственно сосудистой оболочки (хориоидеа) в заднем отделе глаза;ресничного или цилиарного тела в среднем отделе;переднего отдела - радужки.Радужная оболочка или радужка глаза находится в переднем отделе глаза. Она состоит из рыхлой соединительной ткани и сети сосудов. В центре радужки находится отверстие - зрачок, который исполняет роль диафрагмы, регулируя количество света, попадающее в глаз. Изменение диаметра зрачка под воздействием светового излучения называется реакция зрачков на свет или зрачковый рефлекс. Суживается и расширяется зрачок благодаря работе двух мышц, расположенных в радужке. Это мышца, суживающая зрачок и мышца, расширяющая зрачок. Цвет радужной оболочки от количества в ней специальных клеток меланофоров, содержащих меланин. Чем больше меланина, тем темнее цвет радужки. По периферическому краю радужка переходит в ресничное или цилиарное тело [ REF _Ref85075275 \r \h 5].Ресничное тело снаружи прикрыто склерой. Оно имеет форму кольца и состоит из соединительной ткани, сосудов, ресничной мышцы и отростков ресничного тела. К отросткам ресничного тела при помощи специальной круговой связки прикрепляется хрусталик. Одной из важнейших функций ресничного тела является участие в процессе аккомодации. При сокращении ресничного тела связка ослабляется и хрусталик принимает более выпуклую форму, при этом улучшается видение ближних предметов, и, наоборот, при расслаблении ресничной мышцы, хрусталик принимает более плоскую форму, для улучшения зрения вдаль. Еще одной функцией ресничного тела является выработка внутриглазной жидкости, за счет которой питаются образования глаза, не имеющие собственных сосудов (роговица, хрусталик, стекловидное тело) и обеспечивается постоянное внутриглазное давление.Хориоидеа состоит из большого количества сосудов и занимает задние 2/3 сосудистой оболочки. Ее основная функция – питание сетчатки.Внутренняя оболочка глазного яблока – сетчатка. Она представляет собой часть нервной системы и является первым отделом зрительного анализатора. В сетчатке световая энергия преобразуется в нервные импульсы и происходит первичный анализ зрительной информации. Верхний слой сетчатки - пигментный. Он поглощает свет, уменьшая его рассеивание внутри глаза, и в нем же образуются зрительные вещества. В следующем слое находятся отростки клеток сетчатки - палочек и колбочек. Отростки содержат зрительные вещества (зрительный пурпур) – родопсин (палочки) и йодопсин (колбочки). Палочки и колбочки передают нервное возбуждение находящимся далее биполярным клеткам, а те в свою очередь ганглиозным клеткам. Отростки этих клеток собираются в зрительный нерв. Оптически активную часть сетчатки можно увидеть при обследовании глаза. Она называется глазное дно. На глазном дне можно рассмотреть сосуды, диск зрительного нерва, а также желтое пятно. Желтое пятно – это область сетчатки, где сосредоточено максимальное количество колбочек, отвечающих за цветовое зрение [ REF _Ref85075248 \r \h 6]. Внутренняя часть глазного яблока представляет собой:внутриглазную жидкость;хрусталик;стекловидное тело.Внутриглазная жидкость располагается в передней части глаза. Пространство между роговицей и радужкой называется передней камерой глаза, между радужкой и хрусталиком - задней камерой глаза. Жидкость внутри камер постоянно циркулирует.Хрусталик представляет собой прозрачное тело, имеющее форму чечевицы или двояковыпуклой линзы. При помощи круговой (цинновой) связки он подвешен к отросткам ресничного тела. Хрусталик участвует в преломлении световых лучей и в акте аккомодации. За хрусталиком находится стекловидное тело. Оно занимает основную часть полости глазного яблока. Это прозрачная студнеобразная масса, содержащая 98% воды.Стекловидное тело участвует в преломлении световых лучей, а также поддерживает тонус и форму глазного яблока.1.2 КлассификацияПроникающие ранения глазного яблока классифицируются по следующим признакам:Тип травмы:Клиническое разрушение глазного яблока.Проникающее повреждение (рана, контузионный разрыв) без внутриглазных инородных тел.Проникающее повреждение с внутриглазным инородным телом.Сквозное повреждение глазного яблока.Локализация травмы:Роговичная область.Корнеосклеральная область (в проекции цилиарного тела и базиса стекловидного тела) Склеральная область (кзади от места прикрепления наружных прямых мышц).Степень травмы:Vis >0,2; реакция зрачка на свет сохранена.Vis = 0,1–0,03; реакция зрачка на свет сохранена.Vis = 0,02–1; реакция зрачка на свет сохранена, пусть даже сомнительная.Vis = 0; афферентная реакция зрачка отсутствует.Проникающие ранения глазного яблока могут быть линейными, лоскутными, скальпированными, звёздчатыми, с дефектом тканей, небольшими и крупными по размеру, с выпадением и без выпадения внутриглазных структур (рис. 2).Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 2 Рана склерыНаноситься раны могут режущими и колющими предметами, пулями от пневматического и огнестрельного оружия. 1.3 Клиническая картина Проникающие ранения глазного яблока сопровождаются нарушением его целости. Симптомы многообразны и определяются силой удара, местом и площадью его приложения, формой и величиной ранящего предмета. Общие симптомы – резь и боль в глазу, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм.При небольшой силе удара рана не проникает через всю стенку глазного яблока. Повреждение конъюнктивы сопровождается хемозом и кровоизлиянием вокруг раны.При нарушении целости роговицы имеется смешанная инъекция глазного яблока, а на участке повреждения роговица матовая. В процесс иногда вовлекается радужная оболочка. На поверхности конъюнктивы и роговицы или в их ткани может находиться инородное тело. При прободных ранениях глаза образуются раны различной величины, формы и локализации.При глубоких повреждениях выпадают внутренние оболочки, которые ущемляются в ране. Могут быть кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело, помутнение хрусталика. При повреждении его капсулы мутные массы хрусталика выходят в переднюю камеру. Глаз мягкий, зрение резко понижено. Возможно полное разрушение глазного яблока. При проникающей открытой травме глазного яблока раневой канал через роговицу или склеру распространяется в полость глаза на различную глубину, но не выходит за её пределы.При сквозной ране раневой канал не заканчивается в полости глаза, а выходит за её пределы, т.е. помимо входного раневого отверстия имеется ещё и второе – выходное.Самой тяжёлой формой открытой травмы глаза является разрушение глазного яблока. Этот диагноз должен базироваться на одновременном присутствии следующих признаков:наличие большого контузионного разрыва или обширного раневого рассечения стенки глаза (рис. 3);потеря глазным яблоком правильной шаровидной формы (симптом «спущенного колеса» при компьютерной томографии);утрата светоощущения [ REF _Ref85076142 \r \h 7].Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 3 Разрушение глазного яблока. Травматическая эвисцерацияРазрыв глазного яблока возникает в результате тяжёлой тупой травмы. Разрыв обычно происходит в самом слабом месте, которое не обязательно располагается в месте воздействия. Как правило, это зоны противоударов: в переднем отрезке – два верхних квадранта, в заднем – макулярная зона, которая противолежит входу в орбиту. Локализуется разрыв чаще в переднем отделе глазного яблока, где волокна фиброзной оболочки имеют преимущественно циркулярное направление. Типично расположение контузионного разрыва в проекции шлеммова канала, по старым травматическим и послеоперационным рубцам, в местах прикрепления экстраокулярных мышц (рис. 4). Сила действия направлена изнутри наружу, поэтому такая травма сопровождается выпадением интраокулярных структур – оболочек глаза, хрусталика, стекловидного тела. Иногда разрыв бывает в заднем отделе (скрытый) с небольшими видимыми повреждениями переднего отдела. Клинически скрытый разрыв следует подозревать при асимметрии глубины передней камеры, снижении внутриглазного давления или выраженной гипосфагме (рис. 5) [ REF _Ref85076142 \r \h \* MERGEFORMAT 7]. Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 4 Разрыв по послеоперационному корнеосклеральному рубцу с выпадением внутренних оболочекРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 5 Выраженная гипосфагма. Подозрение на субконъюнктивальный разрыв с выпадением внутренних оболочекКлиническая диагностика травмы строится на выявлении абсолютных и относительных признаков проникающего ранения. Абсолютные признаки проникающей травмы глаза:Зияющая рана роговицы или склеры, иногда со вставившимся содержимым (радужка, цилиарное тело, стекловидное тело). Биомикроскопически определяемый раневой ход через все слои роговицы, в хрусталике, отверстие в радужке. Фильтрация водянистой влаги (положительная проба Зайделя рис. 26). Инородное тело или пузырёк воздуха внутри глаза.Относительные признаки проникающей травмы глаза роговичной области:Гипотония из-за истечения внутриглазной жидкости. Мелкая передняя камера (асимметрия с парным глазом). Гифема. Изменение формы зрачка. Травматическая Катаракта.Относительные признаки проникающей травмы глаза склеральной области: Гипотония наблюдается за счёт выпадения стекловидного тела. Глубокая передняя камера (асимметрия с парным глазом). Наличие крови в стекловидном теле.Клинические проявления проникающего ранения глазного яблокаГипосфагма – кровоизлияние под конъюнктиву легко диагностируется в виде различной площади субконъюнктивального очага красного цвета (рис. 6). Обширные гипосфагмы могут занимать большие площади вплоть до всей поверхности глазного яблока и проминировать над ней. Сама по себе гипосфагма не является опасной, так как не вызывает снижения зрения и со временем рассасывается без следа. Но важно помнить, что обширная гипосфагма может экранировать субконъюнктивальный разрыв склеры (что переводит травму в категорию открытой травмы глаза). Исключение сквозного разрыва склеры при обширной гипосфагме является приоритетной задачей диагностики, включающей определение симптома Припечек, диафаноскопию, ревизию склеры [ REF _Ref85078259 \r \h 9].Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 6 ГипосфагмаГифема – свежее кровоизлияние в переднюю камеру (ПК) всегда вызывает снижение зрения вследствие дисперсии форменных элементов крови во влаге ПК при перемене положения тела (рис. 7). Уже через несколько часов кровь оседает в нижних отделах ПК, формируя уровень красного цвета различной высоты. Гифема до 3 мм высотой как правило не вызывает снижения зрения и повышения офтальмотонуса. Гифемы более 3 мм могут значительно снижать зрение вследствие экранирования зрачка и приводить к значимому повышению внутри глазного давления (ВГД) (вплоть до острого приступа) вследствие органической блокады радужно-роговичного угла. Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 7 ГифемаПовреждения радужки – повреждение зрачкового края радужки сопровождается нарушением функции сфинктера зрачка, что под действием дилататора проявляется диастазом краев разрыва с нарушением округлой формы зрачка и формированием конусообразного дефекта в зоне разрыва.Иридодиализ – характеризуется частичным или полным отрывом корня радужки, что нарушает функционирование автоматической диафрагмы глазного яблока (рис. 8). Весьма частым спутником этого патологического состояния является кровотечение из поврежденных сосудов, что является причиной образования частичной или полной гифемы. Полный отрыв корня радужки ведет к формированию аниридии. Больные жалуются в основном на снижение зрения различной степени, светобоязнь [ REF _Ref85083618 \r \h \* MERGEFORMAT 10].Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 8 ИридодиализПатология хрусталикаТравматическая катаракта – является следствием оводнения хрусталиковых масс через дефект капсулы хрусталика (рис.10). Такая травматическая катаракта часто сопровождается набуханием с развитием клинической картины острого приступа и может стать показанием к неотложной катарактальной хирургии [ REF _Ref85078259 \r \h 9].Подвывих хрусталика – возникает вследствие частичного разрыва цинновых связок в момент травмы. Биомикроскопически подвывих хрусталика I степени проявляется иридо- и/или факодонезом: дрожанием радужки и/или хрусталика при движениях глазным яблоком. При подвывихе II степени в проекции зрачка на мидриазе виден экватор хрусталика. При подвывихе III степени хрусталик смещается настолько, что не перекрывает оптическую ось. При подвывихе II–III степени пациент может жаловаться на монокулярное двоение [ REF _Ref85083618 \r \h 10].Вывих хрусталика – возникает вследствие полного разрыва цинновых связок в момент травмы (рис. 9.10). При дислокации вывихнутого хрусталика в ПК последний хорошо виден даже при боковом освещении, занимает весь объем ПК и может приводить к органической блокаде путей оттока внутриглазной жидкости с развитием острого приступа. При дислокации вывихнутого хрусталика в стекловидное тело биомикроскопически определяется афакия.Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 9 Вывих хрусталика в стекловидное телоРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 10 Посттравматический вывих мутного хрусталика в переднюю камеру глаза. Субконъюнктивальное кровоизлияниеПри офтальмоскопии хрусталик определяется в виде матового эллипсоида, как правило, в нижне-переднем отделе стекловидной камеры. Офтальмоскопия в положении лежа позволяет определить, является ли хрусталик легкоподвижным или он фиксирован в стекловидном теле. При непрозрачности преломляющих сред основным методом диагностики вывиха хрусталика в стекловидную камеру является В-сканирование, при котором определяется овальной формы эхопозитивное образование [ REF _Ref85078259 \r \h \* MERGEFORMAT 9].Циклодиализ – отрыв меридиональных мышечных волокон ресничного тела от места их прикрепления к склеральной шпоре, приводящий к формированию дополнительного пути оттока водянистой влаги в супрахориоидальное пространство. Заподозрить ее можно по гипотонии, а подтвердить с помощью диафаноскопии, гониоскопии, В-сканировании [ REF _Ref85078259 \r \h \* MERGEFORMAT 9].Гемофтальм – при открытой травме, потеря стекловидного тела может иметь место при повреждении заднего сегмента глаза и может отсутствовать при вовлечении в процесс лишь переднего сегмента, в большинстве случаев за исключением травма может вызвать только частичный гемофтальм (рис. 11.12). При кровоизлиянии в стекловидное тело пациенты предъявляют различные жалобы на ухудшение характера зрения: от появления плавающих «точек», «мушек», «пауков» и стойкого затуманивания при небольших степенях до полной утраты предметного зрения при выраженном гемофтальме. В проходящем свете определяется ослабление или полное отсутствие рефлекса с глазного дна. Офтальмоскопически при начальных степенях гемофтальма определяются плавающие красные тяжи крови, дисперсная взвесь форменных элементов, при выраженном гемофтальме офтальмоскопия невозможна. В остром периоде свежая кровь эко-негативна на В-сканировании [ REF _Ref85078259 \r \h \* MERGEFORMAT 9].Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 11 Гемофтальм глазаРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 12 Формы гемофтальмаОтслойка сетчатки – причиной отслойки сетчатки являются либо «активация» имевшего места ранее «немого» разрыва, либо формирование в момент удара нового разрыва от «ранящего снаряда» или в местах дистрофий (рис.13). При офтальмоскопии определяются различной формы матового оттенка разной степени подвижности проминирующие в стекловидную камеру купола ретинальной ткани. Для диагностики периферических разрывов или отрывов от зубчатой линии необходимо применять офтальмоскопию со склеропрессией. При сопутствующем гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна, используется В - сканирование, на котором определяется подвижная эхопозитивная мембрана с фиксацией в заднем полюсе в проекции зрительного нерва [ REF _Ref85078259 \r \h \* MERGEFORMAT 9]. Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 13 Разрыв и отслойка сетчаткиОтслойка сосудистой оболочки – является геморрагической и возникает вследствие разрыва в момент травмы хориоидальных сосудов. Клинически она проявляется различной величины округлыми куполами, проминирующими в стекловидную камеру. Дифференциально-диагностическими отличиями от отслойки сетчатки являются цвет куполов (темно-серый или темно красный, а не матовый) и неподвижность при движении глазным яблоком. При сопутствующем гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна, используется В- сканирование, на котором определяется неподвижная эхопозитивная округлая тень в заднем полюсе глазного яблока. Макулярный разрыв – офтальмоскопически определяется как округлой формы более ярко-красный, чем окружающая сетчатка, очаг в проекции макулы (рис. 14). При прозрачных преломляющих средах наибольшую диагностическую информацию предоставляет оптическая когерентная томография (рис. 15). При нарушении прозрачности преломляющих сред ранняя диагностика травматического макулярного разрыва затруднена [ REF _Ref85078259 \r \h \* MERGEFORMAT 9].Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 14 Макулярный разрыв сетчаткиРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 15 Малярный разрыв сетчаткиОсобый случай при проникающем ранение глазного яблока представляет внедрение в полость глаза инородных тел (рис. 16, 17). Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 16 Инородное тело в углу передней камерыВнутриглазные инородные тела (ВГИТ) отличаются друг от друга по физико-химическим свойствам и размерам. В глаз могут попадать различные металлы, пластмассы, камни, стекло, органические вещества, которые механически травмируют ткани, вносят инфекцию, оказывают токсическое действие. Крайне важна в клиническом и прогностическом отношении локализация инородного тела.Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 17 Инородные тела в хрусталикеОдни металлы – золото, платина, серебро, алюминий – не вызывают серьёзных изменений при длительном пребывании в глазу из-за своей инертности. Другие – химически активные, такие как железо, медь и свинец – оказывают токсическое влияние на ткани глаза, вызывая металлоз.Сидероз глаза (рис. 18) – комплекс дегенеративных изменений, развивающийся вследствие токсического влияния железа. При этом имеет место катаракта, отличительной особенностью которой является расположение помутнений по окружности под передней капсулой хрусталика, представляющих собой отложения соединений железа. Темнеет радужка, приобретая коричневый оттенок. Стекловидное тело разжижается, в нём образуются шварты. Происходят дистрофические изменения в сетчатке с явлениями её пигментного перерождения в виде россыпи пигментных «костных телец» [ REF _Ref85078259 \r \h 9].Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 18 Отложение соединений железа в хрусталике при сидерозе. Сидероз. КатарактаВоздействие медьсодержащих частиц приводит к халькозу глаза (рис. 19). Острую форму заболевания вызывают вещества с высоким содержанием (>70-85%) меди. Она протекает в виде эндофтальмита (рис. 20). При хронической форме соединения меди откладываются в тканях глаза: в десцеметовой оболочке роговицы в виде периферического кольца Кайзера-Флейшера, в радужке, придавая ей зеленоватый оттенок (рис. 21), в хрусталике, вызывая постоянный признак халькоза – катаракту «подсолнечника». Развивается деструкция стекловидного тела. Дегенерация сетчатки выражена меньше, чем при сидерозе. В военное время в глаз часто попадают инородные тела из свинца, вызывая похожие на халькоз изменения [ REF _Ref85076142 \r \h \* MERGEFORMAT 7].Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 19 Отложение соединений меди в хрусталике при халькозе. Халькоз. Катаракта «подсолнечника»Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 20 Острый халькозРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 21 Халькоз. Кольцо Кайзера-Флейшера1.4 Осложнения Раневой процесс в ряде случаев отягощается развитием инфекционных и воспалительных осложнений в травмированном глазу в виде иридоциклита, эндофтальмита, панофтальмита, а в парном – в виде симпатической офтальмии. Причинами этих изменений являются механическое повреждение радужки и цилиарного тела, проникновение микрофлоры в полость глаза, реакция передней части сосудистого тракта на аутоантигены, которые образуются при травматической катаракте, аутоиммунная сенсибилизация.В некоторых случаях раневая инфекция может выходить за пределы глазного яблока и вовлекать конъюнктиву, склеру, теноново пространство, перибульбарную клетчатку. Такой симптомокомплекс характерен для панофтальмита (рис. 22), который проявляется симптомами общей интоксикации – повышением температуры тела, головной болью, выраженным недомоганием. В офтальмологическом статусе к усилению симптомов вышеописанного гнойного эндофтальмита добавляются гноетечение из конъюнктивальной полости, экзофтальм из-за увеличившегося реактивного отёка тканей орбиты, ограничение движений глазного яблока. В этих условиях прибегают к эвисцерации – иссечению роговицы и удалению всего содержимого глазного яблока. Энуклеация при панофтальмите нецелесообразна, так как принято считать, что она чревата опасностью проникновения инфекции по межоболочечным пространствам зрительного нерва в полость черепа [ REF _Ref85076142 \r \h \* MERGEFORMAT 7].Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 22 Посттравматический панофтальмитКогда рана находится в корнеосклеральной зоне, отягощена выпадением и ущемлением внутренних оболочек и не была обработана в первые сутки после ранения, увеличивается риск развития аутоиммунного воспаления на парном нетравмированном глазу. Состояние это возникает крайне редко (0,1–0,2% после травм и 0,06–0,07% после полостных операций на глазном яблоке) (рис. 23). Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 23 Симпатическое воспаление. Серозно-пластический иридоциклитСимпатическая офтальмия – это двусторонний гранулематозный увеит, возникающий после проникающей травмы (ранений или операций) одного глаза, осложнённой посттравматическим увеитом. Воспаление парного глаза развивается в сроки от 2 недель до нескольких десятков лет после травмы. Травмированный глаз называют симпатизирующим, а здоровый глаз, в котором также развиваются явления увеита, называют симпатизируемым. Нарушение гематоофтальмического барьера и поступление в кровеносное русло увеоретинальных антигенов (S-антиген сетчатки или RPE-65-антиген пигментного эпителия) вызывает сенсибилизацию организма с формированием цитотоксического типа аутоаллергической реакции. Собственная увеальная (увеоретинальная) ткань становится объектом фагоцитоза и цитолиза лимфоцитов-киллеров и мишенью для антител (IgG и IgM) [ REF _Ref85076142 \r \h 7]. Выделяют 2 формы заболевания: передний фибринозно-пластический увеит (20%) и нейроретиноувеит (80%). С самых первых шагов лечение травмированного глаза должно сопровождаться энергичной противовоспалительной терапией, включающей местное и системное применение кортикостероидов и антибиотиков. Настороженность должны вызывать глаза, в которых воспалительный процесс отличается затяжным, торпидным течением. Его отличительными чертами являются болевой синдром, фибринозно-пластический характер, преципитаты по типу «капелек бараньего жира», светло-жёлтые гранулёмы (очаги Далена-Фукса) на периферии глазного дна. Если, несмотря на проводимые мероприятия, воспаление продолжается, показано удаление травмированного глаза даже при сохранении в нём остаточного зрения. Энуклеация, проведённая в сроки до 2 недель с целью предотвратить развитие симпатического воспаления, называется профилактической. При начавшемся симпатическом увеите энуклеация уже мало влияет на его течение, и травмированный глаз удаляют только, если он слепой. В остальных случаях необходимо его сохранять, т.к. в исходе он может оказаться лучше видящим. Травмированные глаза, особенно ослепшие и субатрофичные, являются постоянной угрозой симпатического воспаления и подлежат энуклеации при первых признаках реактивации воспалительного процесса [ REF _Ref85076142 \r \h 7].Глава 2 Диагностика и лечение проникающих ранений глазного яблока 2.1 Диагностика Осмотр больного с проникающим ранением глазного яблока проводится очень осторожно и внимательно после капельной анестезии.1. Стандартное офтальмологическое обследование:Визометрия. – исследование остроты зрения является очень важным методом диагностики при проникающих ранениях глаза, так как определяет такой классификационный параметр как тяжесть травмы.Острота зрения проверяется с помощью проектора оптотипов, табличным методом с использованием таблиц Головина-Сивцева и аналогов или таблиц ETDRS.При остроте зрения менее 0,1 показано исследование энтоптического феномена аутоофтальмоскопии (АОС), который легко проводится транспальпебрально с использованием портативного фонарика. Положительный феномен АОС свидетельствует о ретинальной остроте зрения не менее 0,1.При остроте зрения менее 0,01 необходимо проверить следующие уровни зрительных функций:Счет пальцев у лица.Движение руки у лица.Проба Прим-Розе (определения направления красной полоски при освещении глаза с использованием стекла Меддокса) - положительная проба говорит о функциональной сохранности макулярной области.Светопроекция – светоощущение. Для максимальной информативности определение светоощущения целесообразно проводить в темном помещении с использованием максимально ярких источников света (например, налобный офтальмоскоп).Периметри – для исследования поля зрения могут быть использованы любые доступные аппаратные методы: статическая, кинетическая, пороговая периметрия, кампиметрия, микропериметрия и т.п.Если пациент из-за низкого зрения не видит точку фиксации, то возможна фиксация взора на собственный палец, устанавливаемый на точку фиксации.Если пациент из-за низкого зрения не видит периметрический тест-объект, то поле зрения исследуется контрольным методом, когда пострадавший смотрит на лицо сидящего напротив врача и определяет боковым зрением шевеление пальцев отводимой по четырем основным меридианам руки врача. Врач при этом сравнивает поле зрения пациента со своим [ REF _Ref85078259 \r \h 9].Тонометрия – по показаниям возможно использование бесконтактных методов тонометрии.Исследование на щелевой лампе – в соответствие с Приказом Минздрава РФ от 12 ноября 2012 г. № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» щелевая лампа является обязательным оснащением любого офтальмологического кабинета, позволяющим проводить целый ряд методов диагностики [ REF _Ref85078259 \r \h \* MERGEFORMAT 9].Исследование в проходящем свете – по состоянию рефлекса с глазного дна оценивается прозрачность преломляющих сред, в основном стекловидного тела (так как изменения роговицы, передней камеры и хрусталика диагностируются с помощью биомикроскопии). Ослабленный или отсутствующий розовый рефлекс, а также изменение его цвета свидетельствуют о наличии помутнений в преломляющих средах глаза или отслойке сетчатки (рис. 24).Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 24 Исследование в проходящем светеОсмотр глазного яблока в боковом освещении – этим методом могут быть выявлены такие симптомы, как инъекция глазного яблока, гипосфагма, рана роговицы, склеры или корнеосклеральной локализации, инородное тело передней камеры (рис. 25).Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 25 Исследование при боковом (фокальном) светеБиомикроскопия – этим методом могут быть выявлены такие симптомы непосредственно, как прободная рана роговицы, склеры с или без выпадения (ущемления) внутренних оболочек глаза, положительная проба Зейделя с красителем флюоресцеином 2%, раневой канал в радужке, хрусталике, инородное тело передней камеры, хрусталика, гифема, иридодиализ, надрыв зрачкового края радужки, иридофакодонез, грыжа стекловидного тела, подвывих хрусталика, вывих хрусталика в переднюю камеру, афакия, травматическая катаракта, симптомы осложнений проникающего ранения – рубец, отек, помутнение, неоваскуляризация и бельмо роговицы, гематокорнеа, рубеоз [ REF _Ref85078259 \r \h 9].Биомикроофтальмоскопия с использованием асферических линз 60–90 диоптрий – на сегодняшний день это приоритетный метод диагностики изменений в стекловидной камере глаза и сетчатке. С его помощью диагностируются такие симптомы непосредственно, как гемофтальм, отслойка сетчатки, внутриглазное инородное тело, отслойка сосудистой оболочки, вывих хрусталика в стекловидное тело, субретинальное и интраретинальное кровоизлияние, отек сетчатки, разрыв сетчатки (в том числе макулярный), субретинальный разрыв сосудистой оболочки; симптомы осложнений – фиброз стекловидного тела, пролиферативная витреоретинопатия, хориоидальная неоваскуляризация, субретинальный и эпиретинальный фиброз.Симптом Ф.В. Припечек – это простой симптом очень важен в первичной диагностике травмированного глаза. При наличии сливной гипосфагмы, не позволяющей визуально оценить целостность подлежащей склеры стеклянной палочкой после эпибульбарной анестезии проводится надавливание на склеру в проекции гипосфагмы. Резкий болевой синдром свидетельствует в пользу скрытого разрыва склеры и диагноза открытой травмы глаза.Диафаноскопия – проводится с помощью диафаноскопа в варианте транссклеральной или транспупиллярной диафаноскопии. Позволяет выявить субконъюнктивальный разрыв склеры.2. Инструментальные диагностические исследованияУЗИ глазного яблока.Рентгенография глаза. При попадании металла или плотной резины желательно сделать обзорную рентгенографию в двух проекциях, а чтобы обнаружить стекло, камень и другие малоконтрастные осколки – обзорную бесскелетную рентгенографию.Проба Зейделя – проводится при любых клинически обоснованных предположениях на сквозное повреждение роговицы. Данное исследование призвано дифференцировать прободные раны роговицы от непрободных и позволяет диагностировать даже небольшие проникновения роговицы. Проводится путем нанесения капли концентрированного раствора флуоресцина в область раны и последующий осмотр в ультрафиолетовом свете. При положительной пробе Зейделя внутриглазная жидкость, выходя наружу из перфорированной роговицы, смешивается с флуоресцином и в ультрафиолетовом свете бывает видна как светящаяся полоска от дефекта к нижнему полюсу (рис. 26). Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 26 Рана роговицы. Положительная проба ЗайделяДвумерное B-сканирование – основным показанием к его применению является нарушение прозрачности оптических сред, исключающее использование оптических методов визуализации внутриглазных структур. Ультразвуковое сканирование позволяет определить состояние внутриглазных сред и оболочек: степень гемофтальма, наличие и протяженность отслойки сетчатки и хороидеи, определить положение хрусталика, выявить инородное тело внутри глаза [ REF _Ref85078259 \r \h 9].Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего и заднего сегментов глаза – позволяет выявить прижизненные изменения роговицы, структур передней камеры и сетчатки на тканевом уровне, и объективизировать многие субклинические симптомы, а также провести морфометрию выявленных изменений.Рентгенография проводится для исключения внутриглазных инородных тел.Рентгенлокализация внутриглазных инородных тел по Комбергу- Балтину – проводится для уточнения локализации внутриглазного инородного тела в горизонтальной, сагиттальной и вертикальной плоскостях, а также по отношению к лимбу.Широкие возможности визуализации внутриглазных инородных тел предоставляет компьютерная томография, позволяющая с пошаговой точностью (до 1 мм) исследовать стенки орбиты, а также глазное яблоко с его содержимым при тяжелой травме органа зрения.Электроретинография (ЭРГ) – с кожным электродом позволяет объективно оценить функциональное состояние различных структур сетчатки:Максимальная (общая) ЭРГ - наружные (I и II нейроны) отделы всей площади сетчатки; метод высокоинформативен при любых нарушениях прозрачности преломляющих сред.Ритмическая ЭРГ 30 Гц - I и II нейроны колбочковой системы сетчатки, то есть опосредованная оценка функций центральных ее отделов; метод высокоинформативен при любых нарушениях прозрачности преломляющих сред [ REF _Ref85078259 \r \h 9].Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) – коры головного мозга позволяют объективно оценить функциональное состояние проводящих путей. При проникающих ранениях в большей степени применимы ЗВП на вспышку, информативность которых не снижается при нарушении прозрачности преломляющих сред (в отличие от паттерн- и мультифокальных ЗВП) [ REF _Ref85078259 \r \h 9].2.2 Первая помощь. Лечение Первая помощь при проникающих ранениях глаз заключается в следующих мероприятиях:Осторожно закапать 20 % раствор сульфацил-натрия (мазь не использовать!).Наложить бинокулярную повязку.Ввести противостолбнячную сыворотку (1500–3000 ME) по Безредке. Ввести внутримышечно разовую дозу антибиотика широкого спектра действия.Ввести внутримышечно 1 мл викасола или этамзилата. Обезболивающие по показаниям. Обеспечить транспортировку пациента, желательно в лежачем положении, сантранспортом.Пациент с проникающим ранением глазного яблока всегда подлежит срочной госпитализации в глазное отделение с соблюдением условий, максимально ограничивающих какие-либо физические напряжения. В зависимости от совокупности патологических изменений в каждом конкретном клиническом случае, лечение проникающих ранений может быть хирургическим, консервативным или сочетать хирургический и консервативный компонент, может быть местным или сочетать системную и местную терапию. 1. Общие принципы хирургического леченияК принципам хирургического лечения относятся:Использование микрохирургической техники.Восстановление герметичности глазного яблока.Восстановление нормального анатомического взаиморасположения внутриглазных структур.Удаление нежизнеспособных тканей и патологического содержимого (больших масс крови, инородных тел, разрушенного хрусталика, размозженных оболочек и др.).В зависимости от сроков его выполнения хирургическое лечение можно условно разделить на три группы:Неотложная хирургия, выполняемая на 1–3-и сутки с момента травмы и направленная на герметизацию глазного яблока, предотвращение в ближайшие сроки необратимых функциональных или анатомических нарушений глаз.Начальным этапом стационарного лечения пострадавшего является первичная хирургическая обработка (ПХО) – первое оперативное вмешательство по поводу повреждения органа зрения. ПХО должна быть исчерпывающей, одномоментной, выполненной на микрохирургическом уровне и предпочтительно под общей анестезией. Если ПХО произведена в 1-е сутки после травмы, она называется ранней, на 2-е сутки – отсроченной, спустя 48 ч и более с момента ранения – поздней. Принципы первичной хирургической обработки глаза: восстановление нормальных анатомических соотношений в глазу; щадящее отношение к тканям глаза («лишнее» не иссекать); микрохирургический уровень;борьба с инфекцией; адекватное обезболивание. ПХО начинается с тщательной ревизии раны для точного определения направления хода раневого канала, его глубины и степени повреждения внутренних структур глаза. Эти факторы определяют характер и масштабы предстоящей операции, которая в идеале должна быть исчерпывающей (например, одномоментное удаление повреждённого хрусталика, пропитанного кровью стекловидного тела, а также меры профилактики отслойки сетчатки). Однако следует помнить, что одномоментная и исчерпывающая ПХО, преследующая цель восстановить нарушенные анатомические взаимоотношения, требует соответствующих сил (квалифицированный офтальмохирург, анестезиологическая бригада) и средств (должным образом оснащённая операционная). При несоблюдении одного или обоих условий объём ПХО сокращается до герметизации фиброзной капсулы глаза путём наложения роговичных и/или склеральных швов [ REF _Ref85076142 \r \h 7]. Ревизия склеры – проводится по всем квадрантам и под всеми прямыми мышцами, в том числе и косыми, при подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры.Удаление инородного тела из переднего или заднего сегментов глаза.Удаление набухающей травматической катаракты – проводится при не купируемом консервативными методами остром приступе факоморфической офтальмогипертензии.Удаление хрусталика из передней камеры – проводится при вывихе хрусталика в переднюю камеру для предотвращения развития острого приступа вторичной офтальмогипертензии и гибели эндотелиального слоя клеток роговицы.Парацентез передней камеры – проводится при тотальной гифеме для эвакуации крови и её сгустков с целью профилактики или лечения острого приступа офтальмогипертензии. При возобновляемой в ходе этой манипуляции гифеме для предупреждения развития гематокорнеа возможно завершение операции тампонадой передней камеры воздухом или вискоэластиком [ REF _Ref85078259 \r \h 9].Энуклеация или эвисцерация глазного яблока с формированием культи при разрушении глазного яблока. Решение на удаление глазного яблока или его внутренних оболочек принимает только офтальмолог на этапе специализированной медицинской помощи.Ранняя реконструктивная хирургия, выполняемая через 7–14 дней после травмы. Эта хирургия проводится после купирования посттравматического воспаления и направлена на компенсацию необратимых последствий травмы с целью максимальной реабилитации пострадавшего:Пластика радужки - при иридодиализе, значительной деформации зрачка при разрыве зрачкового края.Удаление травматической катаракты с имплантацией искусственного хрусталика (интраокулярная линза ИОЛ).Удаление прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ – при подвывихе хрусталика с нарушением зрительных функций и/или офтальмогипертензии.Трансвитреальное удаление внутриглазного инородного тела с эндолазерной коагуляцией сетчатки.Диасклеральное извлечение инородных тел из полости глаза с одномоментным экстрасклеральным пломбированием или без негоЦиклорафия – при циклодиализе со стойкой гипотонией.Противоотслоечная хирургия – при отслойке сетчатки и пролиферативной витреоретинопатии. Обьем хирургического вмешательства (лазерный барраж, экстрасклеральная хирургия или витреоретинальная операция, в том числе с ленсэктомией, имплантацией интраокулярной линзы, мембранопилингом, швартэктомией, швартотомией, ретинотомией, эндотампонадой перфторорганическими соединениями, силиконовым маслом, эндолазеркоагуляцией сетчатки) – определяется в каждом конкретном клиническом случае [ REF _Ref85078259 \r \h 9].Ленсэктомия с имплантацией ИОЛ – при вывихе хрусталика в стекловидную камеру.Витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны – при травматическом макулярном разрыве.Поздняя реконструктивная хирургия, выполняемая в сроки более 30 дней после травмы для купирования отдаленных ее осложнений, включает в себя витреоретинальные пособия при развитии пролиферативной витреоретинопатии, фиброзе стекловидного тела в исходе гемофтальма, кератопластики при помутнении роговицы, имплантации иридо-хрусталиковых комплексов при посттравматической аниридии и афакии, операции протезирования глазного яблока с имплантацией вкладышей из политетрафторэтилена, карботекстима и других материалов [ REF _Ref85078259 \r \h 9].2. Общие направления консервативной терапииАнтибактериальная терапияЦель назначения – профилактика или лечение инфекционных осложнений проникающих ранений всех типов (имеется нарушение целостности тканей глаза и входные ворота для инфекции). В ряде случаев при небольших адаптированных прободных ранах роговицы или склеры типа В протяженностью менее 2 мм, не требующих ушивания достаточно местной антибактериальной терапии в виде инстилляций глазных капель фармакологических групп аминогликозидов (тобрамицин), фторхинолонов (офлоксацин, моксифлоксацин).При проникающих ранениях, сопровождающихся более обширными повреждениями фиброзной капсулы глаза и интраокулярных структур, используют субконънктивальные инъекции антибиотиков (амикацин, гентамицин) совместно со стероидными средствами, системное внутривенное введение антибактериальных средств широкого спектра действия (офлоксацин, метронидазол и др.).Противовоспалительная терапияЦель назначения – купирование воспалительного процесса, вызванного альтерацией тканей глаза, при всех типах проникающих ранениях. Проводится с использованием глюкокортикостероидов (дексаметазон, метилпреднизолон) и нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, диклофенак). Форма применения и дозы зависят от тяжести повреждения. При слабовыраженной воспалительной реакции достаточно местного противовоспалительного лечения в виде инстилляций глазных капель (дексаметазон, индоколлир и аналоги) [ REF _Ref85078259 \r \h 9].Антиоксидантная терапияЦель назначения – компенсация оксидативного стресса, неизбежно сопровождающего тяжелую травму с поражением заднего сегмента глаза и (или) зрительно-нервного аппарата глаза. Используются внутривенные введения антиоксидантов (витамин С, милдронат и др.) в составе системной инфузионной терапии.Дегидратационная терапияЦель назначения - купирование отека тканей. При проникающих ранених, сопровождающихся выраженными явлениями офтальмогипертензии применяются внутривенные введения осмопрепаратов и мочегонных средств (маннит, лазикс), а также пероральный прием ингибиторов карбоангидразы (диакарб).Сосудистая терапияЦель назначения - коррекция нарушений различных звеньев сосудистой системы глаза в составе комплексного лечения. Используются препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей в виде внутривенных введений в составе инфузионной терапии (кавинтон, глиатилин и др.) а также перорально ангиопротекторы (предуктал, танакан и др.).Регенеративная терапияЦель назначения - ускорение регенерации поврежденных тканей глаза.При проникающих ранениях, сопровождающихся повреждением фиброзной капсулы глазного яблока, применяются местно инстилляции стимулирующих регенерацию препаратов в виде гелей (актовегин, солкосерил, корнерегель и др.)При проникающих ранениях, сопровождающихся замедлением регенеративных процессов возможны внутривенные введения в составе комплексной инфузионной терапии стимуляторов регенерации (актовегин, солкосерил). ФерментотерапияЦель назначения - ускорение рассасывания излившейся крови в передней и стекловидной камерах глаза, а также субретинальных и субхориоидальных кровоизлияний.При проникающих ранениях, сопровождающихся гифемой в зависимости от тяжести повреждения может применяться фибринолитик (рекомбинантная проурокиназа – гемаза) в виде инстилляций (в разведении 1мл - 5000 Ед), субконъюнктивальных введений (5000 Ед). Также целесообразно использовать субконъюнктивальные инъекции гемазы (5000 Ед) для рассасывания фибрина и свежих синехий при травматическом иридоциклите. Для рассасывания сформировавшихся старых синехий, фиброзных изменений стекловидного тела, рубцов роговицы применяют коллализин в виде субконъюнктивальных инъекций и электро(фоно) фореза [ REF _Ref85078259 \r \h 9].Гипотензивная терапияЦель назначения – купирование посттравматической офтальмогипертензии. При проникающих ранениях, сопровождающихся повышением внутриглазного давления с гипотензивной целью, могут назначаться инстилляции в - адреноблокаторов (бетоксолола, тимолола), ингибиторов карбоангидразы (дорзоламида и др.), а-адреномиметиков (бримонидина) или комбинированных препаратов. Мягкие контактные линзыЦель назначения – бандажная, купирование болевого синдрома, доставка лекарственных препаратов.При проникающих ранениях протяженностью менее 2 мм, не требующих ушивания, возможно применение силикон-гидрогелевых мягких контактных линз, в том числе предварительно пропитанных растворами антибактериальных средств (12 часов замачиваются в растворе капельного антибиотика), что позволяет герметизировать глаз, купировать болевой синдром и пролонгировать воздействие лекарственных средств [ REF _Ref85078259 \r \h 9]. 2.3 Диспансерное наблюдение Частота и сроки диспансерного наблюдения как правило, устанавливаются индивидуально в зависимости от характера повреждения и тяжести течения посттравматического процесса.Примерная частота наблюдений больных с различными последствиями травмы глаза: при повреждениях защитного аппарата придатков глаза – 1–2 раза в году в течение 3 лет, исключение составляют больные с лагофтальмом, которые должны своевременно оперироваться и наблюдаться 1 раз в месяц для контроля состояния роговицы. После 3-х летнего наблюдения больные могут быть сняты с учета; при повреждениях роговой оболочки – повторные осмотры целесообразны в течение первого года – 4 раза, поскольку возможно прогрессирование процесса и рецидив, второго года реже – 2 раза в год и в последующие годы – 1 раз в году. Больные с рубцовыми помутнениями роговицы после 3-летнего наблюдения могут быть сняты с учета; при повреждении хрусталика частота наблюдений зависит от вида катаракты и положения хрусталика; при афакии – контроль 4 раза в год в течение первого года после операции, затем 2 раза в год; при артифакии – контроль 1 раз в месяц в течение 1 года после операции, все последующие годы — 4 раза в году; при внутриглазных инородных телах, не показанных к удалению, наблюдение ведется 2–4 раза в году, а при амагнитных осколках в прозрачном хрусталике – 1 раз в месяц в течение первого года. После 3-летнего наблюдения эти больные могут быть сняты с учета, кроме больных с инородными телами в заднем отделе глаза; при повреждении стекловидного тела осмотры целесообразно проводить 4 раза в году в течении первых 2 лет, в последующий год – 2 раза и в дальнейшем могут быть сняты с учета; при вторичной глаукоме частота осмотров зависит от компенсации процесса, но даже при полной компенсации больные должны обследоваться 2–4 раза в год.Заключение Выполненная работа позволила сделать следующие выводы:Изучение теоретического материала и научной литературы по теме исследования позволило заключить, что проникающие ранения глазного яблока относятся к наиболее тяжелым повреждениям и составляют наибольшую часть всех травм органа зрения. Среди подавляющего большинства больных – мужчины работоспособного возраста. Проникающие ранения могут быть обусловлены мелкими частицами металла или стекла, а также прямым воздействием колющих и режущих инструментов. В результате возникает рассечение наружной капсулы глазного яблока, от локализации которого зависит вид ранения (склеральное, корнеосклеральное, роговичное). Проникающие ранения глаз могут быть с внедрением инородного тела в полость глаза и без инородного тела в глазу. Клиническая картина проникающего ранения глазного яблока характеризуется нарушением целости капсулы глаза, кровоизлиянием, болью, снижением зрения. Достоверными клиническими признаками проникающих ранений являются наличие сквозной раны, выпадение в неё внутренних оболочек, инородное тело внутри глаза.Проникающие ранения нередко сопровождаются повреждением глубинных структур глазного яблока, кровеносных сосудов и зрительного нерва, чреваты развитием серьезных осложнений. Так, попадание инородных тел внутрь глаза приводит к гнойным воспалениям.Диагностика проникающих ранений глаза имеет большое значение, так как при этом высока опасность развития эндофтальмита, металлозов, что грозит потерей не только зрения, но и глазного яблока. Обязательно выполняется визуальное обследование с помощью офтальмоскопии (а также биомикро, диафано-, гониоскопии), измеряется внутриглазное давление, рентгенографическое исследование, УЗИ, ОКТ. Методы лечения проникающих травм определяются, исходя из вида и тяжести повреждения. Лечение подобных травм обычно комплексное, предполагает применение медикаментозной терапии и хирургических методов лечения. Если терапия лекарственными препаратами призвано обеспечить герметизацию раны, устранить вероятность инфекции и способствовать скорейшему восстановлению тканей, то хирургическое лечение направлено прежде всего на сопоставление краев поврежденных тканей и удаление инородных тел.В послеоперационном периоде продолжается начатая на догоспитальном этапе общая и местная рациональная антибиотикотерапия, добавляются стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, мидриатики, стимуляторы регенерации роговицы и др. На дальнейших этапах реабилитации части больных необходима оптико-реконструктивная хирургия, включающая восстановление прозрачности оптических сред и правильных анатомических взаимоотношений внутренних структур глазного яблока – кератопластику, факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, витреоретинальные вмешательства. Частота и сроки диспансерного наблюдения, устанавливаются индивидуально в зависимости от характера повреждения и тяжести течения посттравматического процесса.Своевременно оказанная квалифицированная помощь при проникающих ранениях глазного яблока позволяет во многом определить течение посттравматического и послеоперационного периодов, а также избежать развития возможных угрожающих тяжелых осложнений.Список используемой литературы Приказ Минздрава РФ от 12 ноября 2012 г. № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты»Значение строения и функции органа зрения в клинической практике: учеб. пособие / Сост.: А.Ф. Габдрахманова, Ф.А. Каюмов, С.Р. Авхадеева. - Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2016. - 72 с.Кремкова Е.В., К вопросу об инвалидности в связи с травмами органа зрения //Тез. докл. науч.-практ. конф.: Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф. – 2016. – С. 171–173.Колесников Н. В., Анатомия человека / Н.В. Колесников. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2020. - 508 c.Курепина М. М., Анатомия человека. Учебник + Атлас (комплект из 2 книг) / М.М. Курепина, Г.Г. Воккен. - Москва: Мир, 2020. - 430 c.Сапин М. Р., Анатомия человека. / М.Р. Сапин, Г.Л. Билич. - М.: Оникс, Альянс - В, 2017. - 895 c.Касымов Ф.О., Механическая травма органа зрения. Учебное пособие. - СПб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2016. - 51 с.Рубан Э.Д., Сестринское дело в офтальмологии / Э.Д. Рубан, И.К. Гайнутдинов. — Изд. 4-е, стер. — Ростов н/Д: Феникс, 2016. – 352 с.Ченцова Е.В., Клинические рекомендации. Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение. Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» 2017. – 32 с.Травматические повреждения радужки и хрусталика [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://glazamed.ru/baza-znaniy/oftalmologiya/neotlozhnaya-pomosch/6.-travmaticheskie-povrezhdeniya-raduzhki-i-hrustalika-c.1/ Дата обращения (20.01.2022)