Медицинская документация

Введение

В соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 года N 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (с изменениями на 21 февраля 2020 года): «Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства… Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения)». Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, работники медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.Основные формы первичной медицинской документации СМПОсновные формы первичной учетной медицинской документации станции (подстанций, отделений) скорой медицинской помощи, утвержденные приказом МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030:1) Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи, ф. 109/у;2) Карта вызова скорой медицинской помощи, ф. 110/у;3) Сопроводительный лист станции скорой помощи с талоном к нему, ф. 114/у;4) Дневник работы станции скорой медицинской помощи, ф. 115/у.Первичная медицинская документация, в т. ч. карта вызова скорой медицинской помощи, является основным документом экспертной оценки наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи.Карта вызова скорой медицинской помощиНазначение Карты вызова СМПКарта вызова – основной юридический документ (от лат. documentum — доказательство), который отражает состояние пациента на время осмотра, диагностические и лечебные мероприятия; своевременность и правильность постановки диагноза и оказания медицинской помощи, состояние пациента после оказания медицинской помощи, тактику ведения пациента в условиях скорой медицинской помощи, результат вызова.В табл.1 приведены три основных назначения Карты вызоваКритерий значимостиОписаниеМедицинскийСодержание полной медицинской информации о пациентеЮридическийОпределение лица, ответственного за выполнение, ненадлежащее выполнение или невыполнение действий, связанных с диагностикой, оказанием медицинской помощи, тактикой ведения пациента на догоспитальном этапеЭкономическийПодтверждение финансовых затрат на лечебно-диагностические действияМаршрутизация Карты вызова СМП1. Учетная форма №110/у заполняется на станциях (подстанциях) руководителем бригады СМП. Карта заполняется на каждый случай выезда бригады СМП, а также оказание помощи пациентам, обратившимся непосредственно на подразделение с экстренным или неотложным поводом.2. Заполненная Карта вызова сдается работником в диспетчерский отдел по возвращении на подстанцию. Если невозможно сдать Карту вызова по возвращении на станцию или после выполнения вызова, ее необходимо сдать не позднее 12 часов после выполнения вызова или до окончания смены. 3. Контроль качества оказания медицинской помощи по Картам вызова проводят старший врач станции (подстанции), заведующий подстанцией, заместитель главного врача по лечебной работе и заместитель главного врача по контролю качества скорой медицинской помощи. 4. Карты вызова обрабатываются и архивируются в справочном отделе, хранятся в течение 1 года. На основании данных из Карт вызова формируются реестры на оплату медицинских услуг, направляемые в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.5. Оригиналы Карт вызова выдаются только по требованию судебных органов. Всем остальным организациям и частным лицам выдаются ксерокопии карт вызова по письменному требованию, после разрешения главного врача, в соответствии со ст. 13 Федерального закона РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».Общие правила заполнения Карты вызова1) В левом верхнем углу лицевой стороны Карты указываются станция и подстанция, оказывающей скорую медицинскую помощь.2) Заполнение верхней части и пунктов 1-5 Карты производится фельдшером (медицинской сестрой), принявшим вызов. Пункты 6-40 заполняются руководителем бригады СМП при выполнении вызова.3) При заполнении Карты в строке рядом с названием Карты, указывается номер вызова, дата (число, месяц и год) поступления вызова.4) В оформлении Карты вызова врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно) должен стремиться к ясности мышления, полноте, точности и однозначности изложения материала.5) Все разделы Карты вызова (жалобы, анамнез, объективные данные, диагноз, осложнения, оказанная медицинская помощь, эффективность проведенных мероприятий) должны быть логически связаны, должны подтверждать поставленный предварительный диагноз, соответствовать тактике и медицинской помощи. Все записи должны быть четкими, легко читаемыми, без исправлений, на русском языке.6) Запрещается знакомить посторонних лиц с данными, содержащимися в Карте вызова (в соответствии с Федеральным законом РФ №152-ФЗ «О персональных данных»).7) Недопустимо делать в Карте вызова какие-либо пометки, записи, вольные критические и иные замечания неустановленной формы.8) В описательной части Карты вызова недопустимо употреблять слова и выражения, не относящиеся к медицинским данным, а тем более нецензурные слова.9) Запрещается заполнять Карту вызова: карандашом (в том числе цветным); авторучкой с пастой любого цвета, кроме черного или синего; гелевыми или аналогичными ручками; ручками с пастой с исчезающими чернилами.Содержание Карты вызоваСтруктура карты вызова СМП примерно соответствует структуре истории болезни и включает следующие разделы: личные сведения о больном, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные объективного обследования, диагноз, оказанная помощь.Карте вызова присваивается порядковый номер. При заполнении Карты вызова строки пунктов 1-17 заполняются полностью. При отсутствии данных производится запись – «Нет данных».Фамилия, имя, отчество пациента (пострадавшего) записываются без сокращений, печатными буквами. Если фамилия, имя, отчество пациента (пострадавшего) неизвестны, то в данной строке записывается: «Неизвестный (ая)».Дата рождения записывается без сокращений, цифрами. В графах: «Серия, номер полиса ОМС», «Страховая медицинская организация (при наличии)» указывается наименование страховой компании (обязательное медицинское страхование) и серия и номер страхового полиса – для идентификации пациента и внесения его данных в реестр на оплату медицинских услуг.Правила оформления диагностических манипуляцийОписание жалобНеобходимо выделить основные и второстепенные жалобы, а также наличие сочетания жалоб, характерных для основного заболевания (патологического состояния). 9 критериев для развернутой характеристики жалоб: сила; характер; локализация; распространенность; иррадиация; продолжительность; наличие провоцирующих факторов; наличие факторов, облегчающих боль; время появления.Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они возникли, впервые или нет. Если не впервые, то чем отличаются от предыдущих случаев.Описание анамнеза болезни и анамнеза жизниАнамнез заболевания (anamnesis morbi) - отражение основной последовательности появления и развития симптомов, послуживших поводом для вызова бригады СМП. При инфекционном заболевании необходимо подробно описать эпидемиологический анамнез в пределах инкубационного периода предполагаемого заболевания.Анамнез жизни (anamnesis vitae) – отражение заболевания и травмы, которые имеют прямое отношение к данному заболеванию или в какой-то мере объясняют общее состояние пациента.При сборе анамнеза необходимо указывать источник полученной информации: со слов пациента, со слов родственников, со слов посторонних, из амбулаторной карты или выписки из стационара. В случае если данные анамнеза противоречивы или неизвестны, то необходимо перечислить полученные сведения, указав: «Достоверный анамнез неизвестен».Описание объективных данных и локального статуса 5 критериев для оценки общего состояния: сознание; дыхание; АД (артериальное давление); ЧСС (частота сердечных сокращений); температура тела.Также необходимо учитывать выраженность симптомов, послуживших поводом для вызова бригады СМП (например, выраженность болевого синдрома) и данных исследований (например, ЭКГ-признаки, типичные для острого коронарного синдрома).При выявлении патологических изменений со стороны органов или систем эти изменения должны описываться детально. При объективном исследовании нервной системы должны описать только те симптомы, которые были проверены. При описании дефекта кожных покровов или слизистых оболочек (раны, кровоизлияния, рубцы), сыпи указывают их размер, диаметр, локализацию относительно анатомических областей тела, опознавательных точек и линий.У пациентов с нарушением сознания, личность которых невозможно установить, необходимо подробно описать внешний вид, одежду, особые приметы, перечислить обнаруженные ценные вещи, а в последующем передать эти вещи сотрудникам полиции или работникам приемного отделения медицинской организации под роспись в Карте вызова СМП.В случае если пациенту проводилось электрокардиографическое исследование, то заключение расшифровки ЭКГ должно включать: указание, является или нет источник ритма синусовым; оценку регулярности ритма; ЧСС; характер положения электрической оси; вывод о наличии либо отсутствии нарушений: проводимости, ритма, работы желудочков и предсердия (гипертрофия, перегрузка), работы миокарда (ишемия, некрозы, дистрофия, рубцы).При наличии подозрения на наркотическое, алкогольное или иное опьянение необходимо подробно описать симптомы и данные объективного исследования. При травмах, отравлениях, несчастных случаях в Карте вызова необходимо подробно описать время, место и обстоятельства происшествия. В криминальных случаях указать фамилию и персональный номер дежурного УВД.Формирование диагнозаПредварительный диагноз – диагноз, который устанавливается врачом СМП (фельдшером, работающим самостоятельно) на основании жалоб, данных анамнеза и объективного исследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий и выбора тактики на догоспитальном этапе.Требования, предъявляемые к предварительному диагнозу: правильность, своевременность, обоснованность, полнота, логичность построения.При формулировании диагноза в условиях СМП допустимо указывать:1) основное заболевание – заболевание, которое обусловило вызов СМП. Это заболевание является наиболее серьезным в отношении сохранения жизни и трудоспособности, на лечение которого должны быть направлены экстренные медицинские мероприятия;2) конкурирующее заболевание – заболевание наряду с основным, которым одновременно страдает пациент и которое могло послужить поводом для вызова СМП;3) фоновое заболевание – заболевание, которое причинно не связано с основным, но отягощает его течение;4) сопутствующее заболевание – патология, которая не связана и не влияет на течение основного заболевания.При переломах костей сначала следует указать, что сломано, а потом – где сломано. Например: «Перелом правой плечевой кости в средней трети».Правила оформления лечебных манипуляцийВ соответствии со ст. 20 Федерального закона РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым условием медицинского вмешательства является добровольное согласие пациента (или его законного представителя) на медицинское вмешательство. Медицинский работник обязан в доступной для пациента (или его законного представителя) форме предоставить информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.Пациент (или его законный представитель) имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства обязательно оформляется в соответствующей графе Карты вызова.Условия медицинского вмешательства без согласия пациента (или его законного представителя):Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни пациента и если его состояние не позволяет выразить свою волю.В отношении лиц, представляющих опасность для окружающих.В отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами.В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления).При проведении судебно-медицинской экспертизы или судебно-психиатрической экспертизы.В Карте вызова подробно, на русском языке, описывается вся оказанная пациенту медицинская помощь и все пособия. Необходимо указать наименование лекарственных средств, процент раствора, дозировку, пути введения. Медицинскую помощь и все пособия необходимо описывать в той последовательности, в которой они проведены. Если по каким-либо причинам пациенту не были применены лекарственные средства, регламентированные стандартом оказания медицинской помощи, то в Карте вызова об этом факте обязательно должна быть сделана запись с доступным и обоснованным объяснением причины (например, «лекарственная аллергия»).В случае если врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно) дает рекомендации пациенту, необходимо детально их описать. Результат выезда бригады СМПВ Карте вызова необходимо обязательно указать способ транспортировки пациента или причину несоблюдения установленных правил.Дежурный врач приемного отделения медицинской организации обязан выставить предварительный диагноз пациенту, разборчиво написать свои Ф.И.О., поставить свою подпись и время приема пациента.В случае отказа пациента от транспортировки для госпитализации в стационар врачу СМП (фельдшеру, работающему самостоятельно) необходимо в доступной форме разъяснить пациенту все возможные осложнения и последствия отказа, оформить отказ с указанием возможных осложнений и последствий с обязательной подписью пациента (или его законного представителя) и медицинского работника. В случае смерти пациента заполняется Протокол установления смерти человека, который затем остается на адресе около умершего пациента или сдается вместе с умершим пациентом в морг. Выдачу Протокола установления смерти человека необходимо отметить в Карте вызова в произвольной форме.Список использованной литературы1. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 года N 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (с изменениями на 21 февраля 2020 года).2. Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 04.10.1980г. №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (с изменениями и дополнениями).3. Федеральный закон РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст.20).4. Методические рекомендации по заполнению учетной формы N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи". ГБУЗ РК «КРЦМК и СМП». Симферополь, 2021.5. Приложение №8. Инструкция по заполнению учетной формы 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи» к приказу Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 2 декабря 2009 г. №942.