Эктопическая (внематочная) беременность

Эктопическая (внематочная) беременность

Внематочная (эктопическая) беременность - имплантация плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости).Частота редких форм эктопической беременности достигает 5–8,3% из числа всех внематочных беременностей. В России в 2017 году, согласно данным Росстата, внематочная беременность в структуре материнской смертности составила 8,1%, а в 2018 году снизилась в 2 раза, составив 4,1%. Этиология1) Инфекция органов малого таза (наиболее часто - хронический сальпингит)Последствия: фиброз и рубцовые изменения, нарушающие транспортную функцию трубы из-за ее сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворённой яйцеклетки, способствуя ее имплантации в трубе.2) Сужение маточной трубы1. Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы).2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы.3. Фибромиомы матки в области трубного угла.4. Эндометриоз труб.5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.3) Миграция оплодотворенной яйцеклетки.1. При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.2. Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.4) Использование внутриматочных спиралей (ВМС)5) Беременности, полученные путем ЭКО.ПатогенезВ маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением.Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению.Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12 недель.При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области ее воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.Классификация эктопической беременности1) По МКБ-10:O00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность.O00.1 Трубная беременность: беременность в маточной трубе; разрыв маточной трубы вследствие беременности; трубный аборт.O00.2 Яичниковая беременность.O00.8 Другие формы внематочной беременности: шеечная; в роге матки; интралигаментарная; стеночная.O00.9 Внематочная беременность неуточненная.О08.0 – О08.9 Осложненные формы2) Анатомическая классификация:1. Трубная (интерстициальная, истмическая, ампулярная, фимбриальная) - 98-99%.2. Яичниковая (на поверхности яичника; интрафолликулярно) - 0,1-0,7%.3. Шеечная (1 на 9000-12000 беременностей) - 0,1-0,4%.4. Брюшная (1 на 10000-25000 живорожденных) - 0,3-0,4%. Делится на первичную (имплантация в брюшной полости первоначально) и вторичную (имплантация в брюшной полости вследствие изгнания плодного яйца из трубы)5. Гетеротопическая беременность (сочетание маточной локализации одного плодного яйца и внематочной локализации другого) - встречается крайне редко (1 из 30000 беременностей).6. Беременность в рубце после кесарева сечения - встречается редко, частота на данный момент не определена 6,7.3) По течению:1. Прогрессирующая.2. Нарушенная.4) По наличию осложнений:1. Осложненная.2. Неосложненная.Клиника и диагностика1) Жалобы Жалобы на боли внизу живота и пояснице, возможно с иррадиацией в прямую кишку, преимущественно на фоне нарушений менструального цикла (задержки менструации), скудных кровянистых выделений из половых путей в виде «мазни». Характер болей многообразен. При нарушенной внематочной беременности боли могут сопровождаться головокружением, обмороками, тошнотой, рвотой, симптомами раздражения брюшины.2) Физикальное обследование передней брюшной стенки и органов брюшной полости путем пальпации, перкуссии и аускультацииПри прогрессирующей эктопической беременности: живот мягкий, безболезненный.При нарушенной эктопической беременности: болезненность живота над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно — притупление звука в отлогих местах; симптомы раздражения брюшины.3) Бимануальное влагалищное исследованиеБолезненность в нижних отделах живота, в области придатков пальпируется овоидное образование мягковатой консистенции, увеличенная в размерах матка, болезненные тракции за шейку матки, нависание заднего свода при наличии свободной жидкости (крови) в брюшной полости в прямокишечно-маточном углублении (Дугласовом пространстве). При наличии шеечной беременности пальпаторно выявляются изменения конфигурации шейки матки (бочкообразная). 4) Исследование мочи на хорионический гонадотропин и/или количественное исследование уровня хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) в кровиПри уровне бета-ХГЧ менее 1000 МЕ/л рекомендовано повторное исследование уровня бета-ХГЧ в крови через 48 часов при стабильном состоянии пациентки.В норме в динамике прирост бета-ХГЧ каждые 48 часов при маточной беременности составляет более 50% (в среднем 63–66%). Снижение или малый прирост бета-ХГЧ (ниже 53%) в сочетании с отсутствием беременности в полости матки на УЗИ свидетельствует о внематочной беременности. Недостаточный прирост бета-ХГЧ может иметь место и при неразвивающейся маточной беременности.5) Осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах: цианотичность шейки матки, наличие кровянистых выделений (скудные, умеренные, обильные).При шеечной беременности: асимметрия расположения шейки матки, свода влагалища, изменения конфигурации шейки матки (бочкообразная)6) УЗИ органов малого таза (предпочтительно ультразвуковым трансвагинальным датчиком): отсутствие плодного яйца в полости матки; увеличение придатков матки или скопление жидкости позади матки; признаки гравидарной гиперплазии эндометрия (обнаружение эктопически расположенного эмбриона). Дифференциальная диагностикаЗаболевания: угрожающий, неполный или состоявшийся аборт; плацентарный полип; маточное кровотечение; апоплексия яичника; острый сальпингоофорит; аппендицит; пельвиоперитонит; почечная колика; перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; разрывы печени и селезёнки; перекрут ножки кисты или опухоли яичника.1. Перекрут кисты яичника или острый аппендицит сопровождаются односторонними болями в правой подвздошной области; язык сухой, положителен симптом Щёткина-Блюмберга. Но не бывает аменореи, обмороков, анемии и шока. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ.2. Прерывание маточной беременности. При прерывании маточной беременности наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует. При влагалищном исследовании матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, цервикальный канал открыт, возможно выделение плодного яйца из полости матки. Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности — крошковатые, цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой.3. Кровоизлияние в желтое тело при нормальной маточной беременности (апоплексия яичника). Кровоизлияние в жёлтое тело обычно не вызывает очень сильных болей и шока, типичных для эктопической беременности. Кроме того, маточного кровотечения обычно нет. Лечение1) ХирургическоеАнестезия: регионарная – эпидуральная или спинальная (при лапаротомии и отсутствии обильного внутрибрюшного кровотечения); общая (при геморрагическом шоке или при лапароскопии).Доступ: лапароскопия или лапаротомия (при нестабильной гемодинамике).Разрез передней брюшной стенки может быть как поперечным по Пфанненштилю, так и нижнесрединным. Нижнесрединный разрез предпочтителен при выраженном внутрибрюшном кровотечении, при ожирении, при имеющемся рубце после нижнесрединного разреза и при недостаточном опыте врача.Сальпингэктомия (предпочтительна при здоровой контрлатеральной маточной трубе) – удаление маточной трубы.Показания к сальпингэктомии: 1) нарушенная трубная беременность; 2) повторная трубная беременность в уже ранее оперированной маточной трубе; 3) основной метод лечения при прогрессирующей трубной беременности при бета-ХГЧ более 3000-5000 МЕ\л.Сальпинготомия – линейное рассечение маточной трубы и удаление плодного яйца (с сохранением маточной трубы).Показания к сальпинготомии: 1) отсутствие разрыва стенки плодовместилища, 2) отсутствие геморрагического шока, 3) необходимость сохранения репродуктивной функции, 4) у пациенток с бесплодием в анамнезе, трубно-перитонеальным фактором риска репродуктивных нарушений (внематочная беременность, отсутствие или заболевание контралатеральной маточной трубы, предыдущие операции на органах брюшной полости, воспалительные заболевания тазовых органов в анамнезе) в сочетании с желанием сохранения репродуктивной функции.2) Консервативное1. Метотрексат (антагонист фолиевой кислоты)Механизм действия: блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт.Показания: гемодинамическая стабильность; низкий сывороточный бета-ХГЧ (до 5000 МЕ/л); отсутствие у эмбриона сердечной деятельности по УЗИ; уверенность в отсутствии маточной беременности; готовность пациентки к последующему наблюдению; отсутствие повышенной чувствительности к метотрексату.2. Введение ммуноглобулина человека антирезус Rh0(D) резус-отрицательным женщинам с подтвержденной внематочной беременностью3) Лечение редких форм внематочной беременности: органосохраняющие и органоуносящие (гистероэктомия – удаление матки) операции.-

Список источников литературы

1) Внематочная (эктопическая) беременность. Клинические рекомендации РФ 2021. Доступ по ссылке: https://diseases.medelement.com/disease/внематочная-эктопическая-беременность-кп-рф-2021/169602) Внематочная (эктопическая) стеночная беременность. ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. - Краснодар, 2018.3) Внематочная (эктопическая) беременность: письмо Минздрава РФ от 6 февраля 2017 г. №15-4/10/2-729.4) Фетищева Л.В., Ушакова Г.А., Петрич Л.Н. Внематочная беременность: факторы риска, проблемы диагностики, лечения, восстановления фертильности. – Журнал «Мать и дитя в Кузбасе». - №1 (68). – 2017. - С. 16-23. 5)Савельева Г.М. Гинекология: национальное руководство/ под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 1008 с.6) Савельева Г.М. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. – 4-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 432 с.