Ошибки и осложнения при лечении пульпитов. Методы их устранения и предупреждения

Введение

Одной из главных задач терапевтической стоматологии является качественное лечение осложненных форм кариеса – пульпита и периодонтита. Воспалительный процесс в пульпе и периодонте наносят пациенту различные неудобства. Все это может служить источником развития одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи, которые способны осложнить течение заболеваний внутренних органов и систем, провоцировать развитие очагово-обусловленных заболеваний. В связи с этим необходимо проводить своевременное, адекватное и качественное лечение. В 16,3% наблюдений причиной воспалительного процесса является микрофлора инфекционных очагов в зубах, каналы которых по данным рентгенологического исследования были обтурированы до физиологической верхушки, что связано, с некачественной механической и медикаментозной обработкой корневых каналов этих зубов, неэффективностью примененной техники пломбирования.Актуальность темы. На сегодняшний день в практической стоматологии встречаются ошибки, совершаемые во время эндодонтического лечения. В этой связи изучение представленного материала приносит не только большой теоретический, но и практический интерес, так как помогает разобрать сложные клинические ситуации и составить алгоритм действия в сложных случаях.Ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита.Неблагоприятный исход лечения пульпита может быть связан с ошибками и осложнениями в ходе лечения пациента. Они могут возникнуть на разных этапах, начиная с неправильной постановки диагноза, выбора метода лечения, нарушений во время проведения лечения выбранным методом, незнания топографических особенностей зуба, применения некачественных эндодонтических инструментов.Диагноз может быть поставлен неверно в случае неполного сбора анамнеза, обследования больного и кариозной полости.Очень часто хронический фиброзный пульпит, протекающий бессимптомно, лечат как кариес, не найдя сообщения с полостью зуба, которое, как правило, находится под неудаленным слоем инфицированного дентина в проекции рога пульпы. Чаще это происходит в резцах и премолярах верхней челюсти в молодом возрасте. Любая глубокая кариозная полость должна вызывать настороженность у врача и необходимость более тщательного ее осмотра и зондирования. Если препарирование стенок (дентиноэмалевой границы) безболезненно, то надо задуматься, кариес ли это?Часто данная ошибка возникает при лечении зуба под анестезией. Случайное вскрытие рога пульпы или уже имеющееся сообщение с полостью зуба остаются незамеченными врачом, так как из-за вазоконстриктора в анестетике пульпа не кровоточит. Чтобы избежать этой ошибки, надо до анестезии определиться с диагнозом, а если это не удалось, то после анестезии препарируют стенки кариозной полости, а со дна размягченный дентин убирают острым экскаватором (следует помнить, что дном является поверхность кариозной полости, обращенная к полости зуба!). Неверно поставленный диагноз без учета клиники, диагностики и дифференциальной диагностики приводит к неправильному выбору метода лечения. Например, наложение мышьяковистой пасты в зуб с гангренозной пульпой может привести к мышьяковистому периодонтиту, а наложение этой же пасты на перфорацию кариозной полости в области шейки зуба или би-, трифуркации приводит к остеомиелиту с отторжением секвестров в течение долгого времени после удаления зуба.Биологический метод лечения часто приводит к неудаче из-за того, что врач не учитывает возраст, резистентность организма, интенсивность кариеса (индекс КПУ) у данного пациента. Часто хронический фиброзный пульпит принимают за острый очаговый и выбирают неправильный метод лечения. Необходимо помнить, что острый очаговый пульпит возможен только у здоровых людей с низким индексом КПУ, при обращении в поликлинику в первые 24 часа после начала заболевания. Это, конечно, бывает не так часто.Пульпиты, обнаруженные у пациента во время санации, являются, как правило, хроническими или (реже) хроническими в стадии обострения.Лечение под анестезией показано не всем пациентам. Непереносимость анестетика, сердечнососудистые заболевания в суб- и декомпенсированной форме, сахарный диабет, гипертоническая болезнь могут вызвать у пациента обморок, коллапс, шок.Наименее опасны внутрипульпарная и интралигаментарная анестезии, так как количество вводимого анестетика в этих случаях минимально (0,2-0/1 мл).Кровотечение из канала при лечении пульпита возникает при неполной экстирпации пульпы, травме периодонта эндодонтическим инструментом, у больных с гипертонической болезнью или плохой свертываемостью крови, а также после анестезии, так как вазоконстриктор вначале вызывает резкое сужение капилляров, а затем их расширение. В этих случаях необходимо еще раз провести ревизию каналов и, если кровотечение не остановилось, подвести к верхушке корня турунду с капрофером, 3% раствором перекиси водорода, тромбином, £-аминокапроновой кислотой на несколько минут. Можно туго затампонировать канал сухой стерильной турундой или бумажным штифтом на несколько минут. Эффективна диатермокоагуляция (2—3 секунды, не доводя электрод 1 мм до верхушки, чтобы не было ожога периодонта).При необходимости внутриканально вводят 1% раствор викасола (витамин К) или 10% раствор хлористого кальция. Если канал пломбируют, не остановив тщательно кровотечение, то возможно образование гематомы в периодонте, что вызовет длительные постпломбировочные боли. Паста в канале в данном случае может рассасываться.Наиболее частой ошибкой в практике врача является недопломбировка каналов, что в большинстве случаев приводит к развитию периодонтита. Многие врачи продолжают считать, что импрегнация каналов резорцинформалиновой смесью, обладающей выраженным антисептическим и мумифицирующим действием, избавляет их от необходимости проходить и пломбировать каналы до верхушки. Однако при исследовании было обнаружено, что после проведения резорцин-формалинового метода, если канал не запломбирован, отрицательные результаты лечения наблюдаются в 75% случаев (то есть в 75% случаев в периодонте имеются деструктивные изменения). Эти цифры не относятся к тем зубам, которые после импрегнации были качественно запломбированы резорцин-формалиновой пастой (Боровский Е.В., Свистунова И.А., Кочергин В.Н., 1997).Каналы при лечении пульпита должны пломбироваться под контролем рентгенографии до физиологической верхушки. При наличии изменений в периодонте возможно пломбирование канала до анатомической верхушки. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня вызывает длительные постпломбировочные боли. В случае незначительной перепломбировки канала назначают физиолечение: флюктуирующие токи (1 – 3 процедуры по 15 минут), лазер (ГНЛ) по 2 .минуты на проекцию верхушки корня, 1—3 раза, дарсонвализацию 1—3 раза по 15 минут.При периостите делают разрез по переходной складке, через который удаляют излишки пломбировочного материала. Назначают общее лечение: десенсибилизирующую терапию и сульфаниламиды или антибиотики.При попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (в случае его близкого расположения к корням 36, 37, 38, 46, 47,48 зубов и широком эндодонтическом раскрытии верхушек корней) возникает сильная боль, а затем чувство онемения в половине нижней челюсти. В данном случае вопрос об удалении пломбировочного материала из нижнечелюстного канала решается с хирургом-стоматологом (в стационаре). Иногда, если количество введенного в нижнечелюстной канал пломбировочного материала минимально, удается купировать воспалительный процесс терапевтическими методами (противовоспалительная терапия и физиолечение: ультразвук, дарсонвализация, флюктуоризация, лазер).Отлом эндодонтического инструмента в канале является частым осложнением при работе в узких искривленных каналах. Чтобы этого избежать, необходимо соблюдать правила работы с эндодонтическим инструментарием.В случае, если поломка инструмента все же произошла, делают рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что инструмент не вышел за верхушку. В случае выведения эндодонтического инструмента за пределы верхушки корня во избежание ожога периодонта внутриканальный электрофорез не проводят, а по показаниям делают одну из следующих операций: резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня в многокорневом зубе или удаление зуба. Затем пытаются извлечь инструмент из канала. Это возможно лишь в том случае, если копчик инструмента выступает из устья. Если инструмент обломан в глубине канала, его пытаются обойти другим дрильбором с помощью ЭДТА. Работа ведется пристеночно. Если эти попытки не приводят к успеху, проводят 1—2 процедуры депофореза или внутриканального электрофореза с 2% раствором йодида калия (во фронтальных зубах во избежание их окраски) при силе тока 2—3 мкА по 20 секунд или 5% раствором йода по той же методике (в области жевательных зубов). Далее канал пломбируется по мере проходимости пастами, содержащими резорцин и формалин для дезинфекции и мумификации остатков корневой пульпы. В этом случае зуб считается вылеченным условно, что должно быть зафиксировано в истории болезни, и в дальнейшем планируется резекция верхушки корня зуба.Острый верхушечный периодонтит (мышьяковистый периодонтит) возникает в случае передозировки мышьяковистой пасты, несоблюдения сроков ее наложения, использования этой пасты при лечении гангренозного пульпита. Пациент в данном случае предъявляет жалобы на ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Врач должен раскрыть полость зуба, удалить все из каналов, промыть каналы антидотами мышьяковистой кислоты: 1% раствором йодинола, 5% унитиола, 30% тиосульфата натрия, 5% настойкой йода (до прекращения обесцвечивания турунды). Эффективно провести внутриканальный электрофорез с 2% йодидом калия или 5% йодом. Канал пломбируют до верхушки в это же посещение. Возможна обработка канала противоотечными средствами (0,02% раствором фурацилина, глюкокортикоидами). Важно подвести лекарство к самой верхушке корня. При переходе острого верхушечного мышьяковистого периодонтита в стадии интоксикации в острый верхушечный периодонтит в стадии экссудации зуб оставляется открытым па 3—4 дня. При попадании мышьяковистой пасты па десну (в результате плохой изоляции) необходимо обработать десну ферментами, удалить участок некроза, присыпать жженой магнезией или обработать растворами унитиола, йодинола, йодистого калия в виде туширования или десятиминутной аппликации. Перфорация стенки зуба (чаще всего в пришеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов (особенно когда полость зуба облитерирована) без учета наклона или разворота зуба по оси. Бор при работе в кариозной полости по мере углубления надо держать строго по оси зуба. Если перфорация произошла в пришеечной области или недалеко от устья канала, она закрывается стеклоиономерным цементом или амальгамой без давления. Если же перфорируется стенка корневого канала в более глубоких слоях (при грубой работе машинным дрильбором), то после прохождения основного канала пломбируют и канал, и перфорацию одним и тем же материалом без выведения его в ткани периодонта. Очень часто некачественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита связано с топографическими особенностями строения зуба у индивидуумов, в частности с количеством каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба. Непломбирование дополнительных каналов приводит к возникновению остаточного пульпита, а в дальнейшем — к развитию периодонтита. Широкое раскрытие полости зуба, удаление всех навесов над устьями каналов, знание и готовность встретиться с индивидуальным строением и расположением каналов помогают избежать врачу этих осложнений и сделать эндодонтические манипуляции успешными. Таким образом, с уверенностью можно сказать, что тщательная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, сопровождаемая идеальным пломбированием до физиологического апекса, позволяет сохранить зуб как полноценный функционирующий орган на долгие годы. Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые могут возникнуть при лечении пульпита. Только глубокие знания, хорошие мануальные навыки и добросовестность врача помогут их избежать, а в случае возникновения — грамотно их исправить. Залог успеха — это не только желание стоматолога сделать эндодонтическую работу качественно, но и хорошие знания анатомии и топографии каждого зуба, готовность к любым особенностям строения, индивидуальный подход к лечению каждого пациента, знание современных высоких технологий, что позволит получить максимальный терапевтический эффект, выполнить работу быстро и успешно и таким образом разрешить проблему сохранения зуба и зубочелюстной системы в целом.Пример из практикиЖалобыПациентка рассказала, что ноющая боль сосредотачивалась в нижней челюсти справа, но уточнить, какой конкретно зуб болит, она не могла.Болезненные ощущения усиливались вечером и ночью. Обезболивающие помогали лишь на несколько часов.АнамнезПосле появления боли женщина обратилась к стоматологу-ортопеду. Врач предположил наличие пульпита в одном из зубов, и пациентку перенаправили к стоматологу-терапевту. На момент обращения к стоматологу-терапевту боль беспокоила женщину уже на протяжении двух недель.За неделю до появления боли зубы нижней челюсти обработали под коронки и виниры. Премоляр 4.2, клык 4.3 и резец 4.4 обработали витальными методами, т. е. под анестезией.Фиксацию постоянных ортопедических конструкций отложили до момента установления причинного зуба и его лечения.ОбследованиеПри внешнем осмотре конфигурация лица и цвет кожи были в норме. Лимфатические узлы не уплотнены.При осмотре полости рта слизистая была бледно-розовой, влажной и блестящей.Зубы 4.1, 4.2 и 4.3 покрыты временными винирами, премоляры 4.4 и 4.5 и моляр 4.6 — временными коронками (у 4.6 коронка на импланте), крайних жевательных зубов (4.7 и 4.8) не было.При простукивании и прощупывании зубов 4.1 и 4.5 болезненных ощущений не было. Переходная складка без видимой патологии.Реакция на холод в зубах 4.2 и 4.3 менее 5 секунд, в 4.4 была выражена и сохранялась длительное время после удаления раздражителя. Простукивание зубов 4.2. и 4.3 безболезненно, в 4.4 слабо болезненно. Переходная складка в области проекции корней зубов без видимой патологии.Так как обнаружить вход в язычный корневой канал визуально было практически невозможно даже с помощью микроскопа, было принято решение провести КТ. По результатам обследования:4.1 и 4.5 — равномерная тень пломбировочного материала в коронковой части зуба и в корневых каналах. В тканях, окружающих верхушку корня зуба, изменений не было.4.4 — близкое расположение пульпарной камеры к обработанной поверхности зуба (около 1,5 мм). Расширение пространства периодонта в области верхушки корня. У зуба один корень и два корневых канала (щёчный и язычный). Язычный канал отходит ответвлением от щёчного канала на границе устьевой и средней трети корня под углом почти 90°.ДиагнозОстрый пульпит премоляра 4.4.ЛечениеКанал зуба лечили через временную коронку, приклеенной к зубу. Для лечения понадобилось два визита.Во время первого посещения:Почистили зубы щёткой и пастой для снятия налёта и создали прямолинейный доступ к каналу. Пульпа в канале с признаками воспаления и скоплением крови.Под микроскопом с помощью ручных и машинных инструментов и 3,35%-м раствором гипохлорита натрия обработали щёчный канал. Рабочую длину канала определили по апекслокатору и подтвердили радиографическим контролем (Rg-контроль).Под контролем КТ замерили глубину расположения ответвления язычного канала и выставили необходимую длину на ручных стальных инcтрументах (k-file №10 и №15). Поиск входа в язычный канал проводили на ощупь при помощи стального файла со слегка подогнутым кончиком, так как на этом этапе лечения канал не был виден даже в микроскоп. После обнаружения язычного канала его механически и медикаментозно обработали. Рабочую длину канала определили по апекслокатору и подтвердили радиографическим контролем.После обработки язычного канала оба канала стали видны в микроскоп. В корневых каналах установили временную пломбу.При втором визите:Зубы очистили от налёта и удалили временную пломбу.Под контролем микроскопа удалили временный препарат из корневых каналов, обработали их 3,25%-м раствором гипохлорита натрия с активацией и выполнили Rg-контроль с гуттаперчевыми мастер-штифтами.Высушили каналы бумажными штифтами.Запломбировали их методом вертикальной конденсации гуттаперчи (гуттаперча и силлер «АН+») и провели Rg-контроль пломбирования.Поставили постоянную пломбу из композитного пломбировочного материала.После проведённого лечения боль прошла.На контрольном осмотре через 1 год 2 месяца женщина отметила, что проблем с зубом больше нет, на КТ признаков воспаления костной ткани вокруг корня зуба не было. Всё это говорит о качественно проведённом эндодонтическом лечении.ЗаключениеВ этом клиническом случае у пациентки зубы нижней челюсти были обработаны под коронки, но пульпит возник только в одном из них, что усложнило диагностику, так как среди зубов, покрытых временными коронками, сложно определить, какой именно болит.Также наглядно показана важность выполнения КТ перед началом лечения. Обследование помогло оценить анатомию зуба, не пропустить корневой канал и выбрать правильную тактику лечения.Лечение подобных зубов требует от специалиста хороших мануальных навыков.

Используемая литература:

Основная:1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология: учебник / М.: МИА, 2015. - 798с.Дополнительная:1. Арутюнов С.Д. / Препарирование кариозных полостей стоматологических заболеваний / С.Д. Арутюнов, Л.В Волчкова, А.Г. Степанов. – Изд-во Практическая медицина, 2017.- 84с.2. Бердженхольц Г. Эндодонтология / Г. Бердженхольц, Хорстед-Биндсев, К. Рейт. – Изд-во Тарком, 2013. - 408 с.3. Терапевтическая стоматология / Е.В. Боровский, В.С. Иванов, Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская. – М: МИА, 2014. - 321с.4. Волков Е.А. Терапевтическая стоматология. Болезни зубов: учебник. В 3-х ч. Ч. 1. / Е.А. Волков, О.О. Янушевич. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013. - 168 с.5. Гутман Д.Л. Решение проблем в эндодонтии. Профилактика, диагностика и лечение / Д.Л. Гутман, Т. С. Думша, П.Э. Ловдэл. – М.: МЕДпрессинформ, 2014. -592 с.6. Дмитриева Л.А. Национальное руководство. Терапевтическая стоматология / Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 912с.7. Основа стоматологии / В.А. Загорский, И.М. Макеева, С.В. Козлов, О.И. Адмакин. – Изд-во Бином, 2017. - 408с.8. Максимовский Ю.М. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия: учеб. пособие / Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2014 - 480с.9. Мариус Л.Ц. Повторное эндодонтическое лечение / Л.Ц. Мариус. – М.: Изд-во «Азбука», 2016. - 314 с.10. Моисеева В.В. Терапевтическая стоматология / В.В. Моисеева. – Изд-во Научная книга, 2017. - 160с.11. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – М.: Изд-во МЕДпресс-информ, 2016. - 928с.