В соответствии с заданием в методичке оформить акт формы Н-1, провести расследование, установить причины несчастного случая на производстве.

Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

__________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))
“_____” ___________________________________ 20________ г.
М.П.

АКТ № 1
о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая  

_____________________________________________________________________________
 (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший  ООО ИВПРОМСТРОЙ
_______________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения  ______________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника  ______________________________________________________

________________________________________________________________________________________

                                     (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: __________________________________

________________________________________________________________________________

                                      (фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество  ____________________________________________________________

пол (мужской, женский)  _______________________________________________________________

дата рождения  ______________________________________________________________________

профессиональный статус  ____________________________________________________________

профессия (должность)  _________________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай    _________________, 
                                                                                   (число полных  лет и месяцев)
в том числе в данной организации  _________________________________________________
                                                                            (число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж  _____________________________________________________________
                                                                              (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
                                                                 (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

__________________________________________________________________________________

                                                                (число, месяц, год)
Стажировка: с “____” ____________________ 200_____ г. по “______” __________________ 200____ г.

                                                                                     (если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “_____” ______________ 200____ г. по “______” ___________________ 200_____ г.

                                                                                   (если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  ________________________________________________________________
                                                                                (число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай  

______________________________________________________________________________________
              (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
______________________________________________________________________________________________________

                   факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю  __________________________________________________________________________

                                                       (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
_____________________________________________________________________________________

                          (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
_____________________________________________________________________________________________________

                          и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

                                                                        установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия Падение с высоты _________________________________________

_____________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья______________________________________________________________  

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
Нет_______________________________________________________________________________________
                                        (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
_________________________________________________________________________________________________________

                                          результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая  _____________________________________________________________

                                                                      (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая  ___________________________________________________________
                                                                                              (указать основную и сопутствующие причины
___________________________________________________________________________________________________________

                                                          несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
______________________________________________________________________________________________________________

                                                                 нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: мастер 

________________________________________________________________________________________

                             (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
_____________________________________________________________________________________________________

                             иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_______________________________________________________________________________________
                               ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
_________________________________________________________________________________________
                                   настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
_________________________________________________________________________________________

                                                               степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

___________________________________________________________________________________

                                                                               (наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
2-3 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших


расследование несчастного случая

                                                                                            ____________                       ________________________
                                                                                                                     (подписи)                                     (фамилии, инициалы)

                                                                                            _____________                    __________________________

Приложение 1

Классификация видов происшествия 

1. Дорожно-транспортное происшествие, в том числе:

• в пути на работу  или с работы на транспорте предприятия;
• на общественном транспорте;
• на личном транспорте.

2. Падение пострадавшего с высоты.
3. Падение, обрушение, обвалы (предметов, материалов, земли и т.д.).
4. Воздействие  движущихся, вращающихся  предметов и деталей.
5. Поражение электротоком.
6. Физические перегрузки. 
7. Нервно-психические нагрузки.
8. Прочие.

Приложение 2

Классификация причин несчастного случая

1. Конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная надежность оборудования.
2. Эксплуатация неисправных машин, оборудования, механизмов.
3. Несовершенство технологического процесса.
4. Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств.
5. Неудовлетворительная организация производства работ.
6. Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест.
7. Неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений, территории.
8. Недостатки в обучении безопасным приемам труда.
9. Неприменение средств индивидуальной защиты, в том числе из-за необеспеченности ими.
10. Неприменение (отсутствие) средств коллективной защиты от воздействия вредных и опасных производственных факторов (от воздействия механических, химических факторов, от поражения электрического тока и др.).
11. Нарушение  трудовой и производственной дисциплины.
12. Использование работника  не по специальности.
13. Прочие.

Приложение 3

Исход несчастного случая

1. Пострадавший переведен на легкую работу
2. Выздоровел
3. Установлена инвалидность:

• 1 группы
• 2 группы
• 3 группы