Бесплодный брак. Классификация. Диагностика

Содержание

Введение 3
1 Бесплодный брак. Классификация 4
2 Диагностика 7
3 Тактика ведения бесплодных пар. Определение показаний к
вспомогательным репродуктивным технологиям 9
Заключение 15
Список использованной литературы 17

Введение
Бесплодный брак - это отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года нормальной половой жизни без использования каких-либо противозачаточных средств. Частота бесплодных браков по разным данным колеблется от 10 до 20%. Бесплодие может быть вызвано нарушениями в репродуктивной системе у одного или обоих супругов.
В 45% случаев бесплодие связано с нарушениями в сексуальной сфере у женщин, в 40% - мужчин, в остальных случаях бесплодие связано с нарушениями у обоих супругов. У женщин различают первичное бесплодие - отсутствие беременности в анамнезе и вторичное, когда бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность.
Первичное и вторичное бесплодие может быть относительным, если возможно восстановление репродуктивной функции, и абсолютным - если нет возможности забеременеть естественным путем (отсутствие матки, яичников, некоторые пороки развития половых органов). Одновременно необходимо обследовать бесплодных супругов.
Цель работы – исследовать такое понятие как бесплодный брак.
1 Бесплодный брак. КлассификацияВыделяют следующие формы женского бесплодия:
• первичное бесплодие - отсутствие беременности в анамнезе;
• вторичное бесплодие - установлено при наличии беременности в прошлом;
• абсолютное бесплодие - полностью исключена возможность естественной беременности (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалий развития половых органов);
• относительное бесплодие - сохранение фертильности до брака и после его расторжения, но невозможность иметь детей в рассматриваемом браке (очевидной причиной относительного женского бесплодия является мужское бесплодие).
Кроме того, женское бесплодие подразделяется на
• врожденные (пороки развития, наследственные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и
• приобретенные (следствие неблагоприятного воздействия различных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему в послеродовой период).
Среди бесплодных женщин доля пациенток с первичным и вторичным бесплодием составляет 60% и 40% соответственно. Наиболее частыми причинами первичного бесплодия являются ИППП, аномалии развития матки и маточных труб, а также врожденные и приобретенные (до половой жизни) нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. Вторичное бесплодие, в основном связанное с трубными и перитонеальными факторами, чаще всего вызывается абортами и самопроизвольными абортами, а также спаечным процессом, возникающим после хирургических вмешательств на органах малого таза (при миоме, кистах яичников, внематочной беременности и т. Д.) Или на фоне на фоне хронического сальпингоофорита.
С клинической точки зрения наибольшее значение имеет классификация женского бесплодия с учетом патогенетических факторов бесплодия, поскольку именно на этой основе определяется общая тактика ведения пациенток с целью достижения беременности. Согласно этой классификации выделяют следующие варианты женского бесплодия [1]:
• ТБП - органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб с образованием спаек в малом тазу или без него;
• эндокринное бесплодие - нарушения овуляции с нарушением гормональной регуляции репродуктивной системы;
• маточные формы бесплодия - при патологии эндометрия (гиперплазия, полипы, синехии, аденомиоз), миоме, пороках развития матки, а также при наличии шейных факторов.
Целесообразно рассматривать эндометриоз как отдельный фактор женского бесплодия. Патогенез бесплодия при эндометриозе неоднороден и определяется локализацией и распространенностью гетеротопий, а также последствиями сопутствующего хронического воспаления. Следовательно, бесплодие при эндометриозе может проявляться в виде СПБ (с развитием спаек, функциональных и органических поражений маточных труб), внутриутробного (при аденомиозе) или шейного (при поражении шейки матки) бесплодия. В некоторых случаях при эндометриозе возникают нарушения овуляции (особенно с образованием эндометриоидных кист яичников), то есть развивается эндокринное бесплодие.
Существование женского иммунологического бесплодия, вызванного антиспермальными антителами (антителами), до сих пор убедительно не подтверждено. Обнаружение антиспермальных антител у женщин не имеет значения, поскольку частота их обнаружения в сыворотке крови, цервикальной слизи и перитонеальной жидкости даже у фертильных женщин может составлять 5-65%. То есть наличие антиспермальных антител у пациентки с бесплодием не может однозначно указывать на иммунологическую причину бесплодия, поскольку те же антитела можно обнаружить у значительного числа женщин без нарушения репродуктивной функции.
Мужское бесплодие - это неспособность мужчины забеременеть из-за различных нарушений в его организме. Мужской фактор считается причиной бесплодия в браке, если женщина здорова, а у мужчины нарушена способность к оплодотворению спермой, имеется патология половой или эякуляторной (эякуляторной) функции [2].
2 Диагностика
У женщин фертильность зависит от того, как яичники выделяют здоровые яйцеклетки. Репродуктивный тракт должен позволить яйцеклетке пройти в маточные трубы и соединиться со спермой для оплодотворения. Оплодотворенная яйцеклетка должна попасть в матку и имплантироваться в слизистую оболочку. Тесты на женское бесплодие пытаются выяснить, не нарушен ли какой-либо из этих процессов.
Вы можете пройти общий медицинский осмотр, включая регулярный гинекологический осмотр. Специальные тесты на фертильность могут включать [3]:
• Тест на овуляцию. Анализ крови измеряет уровень гормонов, чтобы определить, происходит ли у вас овуляция.
• Гистеросальпингография. Гистеросальпингография (his-tur-o-sal-ping-GOG-ruh-fee) оценивает состояние вашей матки и фаллопиевых труб и выявляет закупорки или другие проблемы. В матку вводят рентгеновский контраст, и делают рентгеновский снимок, чтобы определить, в норме ли полость, и посмотреть, не вытекает ли жидкость из маточных труб.
• Тестирование яичникового резерва. Это тестирование помогает определить количество яйцеклеток, доступных для овуляции. Этот подход часто начинается с тестирования на гормоны в начале менструального цикла.
• Тесты на другие гормоны. Другие гормональные тесты проверяют уровни овуляторных гормонов, а также гормонов гипофиза, контролирующих репродуктивные процессы.
• Визуальные тесты. Ультразвуковое исследование органов малого таза позволяет выявить заболевание матки или яичников. Иногда соногистерограмма, также называемая сонограммой с инфузией физиологического раствора, используется, чтобы увидеть детали внутри матки, которые не видны на обычном УЗИ.
В зависимости от вашей ситуации, в редких случаях ваше тестирование может включать:
• Гистероскопия. В зависимости от ваших симптомов врач может запросить гистероскопию для выявления заболевания матки. Во время процедуры врач вводит тонкое устройство с подсветкой через шейку матки в матку, чтобы увидеть возможные отклонения.
• Лапароскопия. Эта минимально инвазивная операция включает в себя небольшой разрез под пупком и введение тонкого смотрового устройства для осмотра маточных труб, яичников и матки. Лапароскопия может выявить эндометриоз, рубцы, закупорки или нарушения фаллопиевых труб, а также проблемы с яичниками и маткой.
3 Тактика ведения бесплодных пар.
Определение показаний к вспомогательным репродуктивным технологиямВспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) включают медицинские процедуры, используемые в первую очередь для лечения бесплодия. Этот предмет включает такие процедуры, как экстракорпоральное оплодотворение, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ), криоконсервация гамет или эмбрионов и / или использование лекарств от бесплодия. При использовании для лечения бесплодия АРТ также может называться лечением бесплодия [4]. АРТ в основном относится к области репродуктивной эндокринологии и бесплодия. Некоторые формы АРТ могут использоваться в отношении фертильных пар с генетической целью (см. Преимплантационная генетическая диагностика). АРТ также может использоваться в договоренностях о суррогатном материнстве, хотя не все мероприятия суррогатного материнства включают АРТ.
При ВРТ процесс полового акта обходится, и оплодотворение ооцитов происходит в лабораторных условиях (т.е. оплодотворение in vitro).
В США Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) определяют АРТ как «все методы лечения бесплодия, при которых обрабатываются как яйцеклетки, так и сперматозоиды. Как правило, процедуры АРТ включают хирургическое удаление яйцеклеток из яичников женщины, их комбинирование. со спермой в лаборатории, и возвращение их в тело женщины или передача их другой женщине ". Согласно CDC, «они не включают методы лечения, при которых обрабатываются только сперматозоиды (например, внутриматочное или искусственное оплодотворение), или процедуры, в которых женщина принимает лекарства только для стимуляции яйцеклетки без намерения получить яйцеклетки» [5].
В Европе АРТ также исключает искусственное оплодотворение и включает только процедуры, связанные с обработкой ооцитов.
ВОЗ или Всемирная организация здравоохранения также дает такое определение АРТ.
Экстракорпоральное оплодотворение - это метод, позволяющий оплодотворению мужских и женских гамет (сперматозоидов и яйцеклеток) происходить вне женского тела.
Методы, обычно используемые при экстракорпоральном оплодотворении, включают:
• Трансвагинальное извлечение яйцеклетки (OVR) - это процесс, при котором небольшая игла вводится через заднюю часть влагалища и направляется с помощью ультразвука в фолликулы яичников для сбора жидкости, содержащей яйца.
• Перенос эмбрионов - это этап процесса, на котором один или несколько эмбрионов помещаются в матку женщины с намерением установить беременность.
Менее распространенные методы экстракорпорального оплодотворения:
• Вспомогательное вылупление зоны (AZH) выполняется незадолго до переноса эмбриона в матку. Во внешнем слое, окружающем яйцо, делается небольшое отверстие, чтобы помочь эмбриону вылупиться и помочь в процессе имплантации растущего эмбриона.
• Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ) полезна в случае мужского бесплодия, когда количество сперматозоидов очень низкое или при предыдущей попытке (попытках) ЭКО произошло неудачное оплодотворение. Процедура ИКСИ предполагает осторожную инъекцию одного сперматозоида в центр яйцеклетки с помощью микроиглы. При ИКСИ требуется только один сперматозоид на яйцеклетку. Без ИКСИ вам нужно от 50 000 до 100 000. Этот метод также иногда используется при использовании донорской спермы.
• Аутологическое кокультивирование эндометрия - это возможное лечение для пациентов, которые потерпели неудачу в предыдущих попытках ЭКО или у которых эмбрионы низкого качества. Оплодотворенные яйцеклетки пациента помещаются поверх слоя клеток из собственной слизистой оболочки матки, создавая более естественную среду для развития эмбриона.
• При внутрифаллопиевом переносе зиготы (ZIFT) яйцеклетки удаляются из яичников женщины и оплодотворяются в лаборатории; полученная зигота затем помещается в маточную трубу.
• Цитоплазматический перенос - это метод, при котором содержимое оплодотворенной яйцеклетки донора вводится в бесплодную яйцеклетку пациента вместе со спермой.
• Доноры яйцеклеток - ресурсы для женщин, у которых нет яйцеклеток из-за операции, химиотерапии или генетических причин; или с плохим качеством яиц, ранее неудачными циклами ЭКО или преклонным возрастом матери. В процессе донорства яйцеклетки извлекаются из донорских яичников, оплодотворяются в лаборатории спермой от партнера реципиента, а полученные здоровые эмбрионы возвращаются в матку реципиента.
• Донорство спермы может служить источником спермы, используемой в процедурах ЭКО, если партнер-мужчина не производит сперму или имеет наследственное заболевание, или если у женщины, проходящей лечение, нет партнера-мужчины.
• Преимплантационная генетическая диагностика (PGD) включает использование механизмов генетического скрининга, таких как флуоресцентная гибридизация in-situ (FISH) или сравнительная геномная гибридизация (CGH), чтобы помочь идентифицировать генетически аномальные эмбрионы и улучшить результаты для здоровья [6].
• Расщепление эмбрионов можно использовать для двойникования, чтобы увеличить количество доступных эмбрионов.
Процедура предимплантационной генетической диагностики может проводиться на эмбрионах до имплантации (как форма профилирования эмбрионов), а иногда даже на ооцитах до оплодотворения. ПГД рассматривается аналогично пренатальной диагностике. ПГД является дополнением к процедурам ВРТ и требует экстракорпорального оплодотворения для получения ооцитов или эмбрионов для оценки. Эмбрионы обычно получают с помощью биопсии бластомера или бластоцисты. Последний метод оказался менее вредным для эмбриона, поэтому рекомендуется проводить биопсию примерно на 5 или 6 день развития. Выбор пола - это попытка контролировать пол потомства для достижения желаемого пола. Это может быть выполнено несколькими способами, как до, так и после имплантации эмбриона, а также при рождении. Предимплантационные методы включают PGD, а также сортировку спермы.
Другие методы вспомогательной репродукции включают:
• Заместительная митохондриальная терапия (МРТ, иногда называемая донорством митохондрий) - это замена митохондрий в одной или нескольких клетках для предотвращения или облегчения заболевания. МРТ возникла как особая форма ЭКО, при которой часть или вся митохондриальная ДНК будущего ребенка поступает от третьего лица. Этот метод используется в тех случаях, когда матери являются носителями генов митохондриальных заболеваний. Терапия одобрена для использования в Соединенном Королевстве.
• При внутрифаллопиевом переносе гамет (ПОДАРОК) смесь спермы и яйцеклеток помещается непосредственно в маточные трубы женщины с помощью лапароскопии после трансвагинального извлечения яйцеклетки.
• Репродуктивная хирургия, например, лечение непроходимость маточных труб и обструкция семявыносящего протока или обратная вазэктомия с помощью обратной вазэктомии. При хирургическом заборе спермы (SSR) уролог-репродуктолог получает сперму из семявыносящего протока, придатка яичка или непосредственно из яичка в ходе короткой амбулаторной процедуры.
• Путем криоконсервации яйцеклетки, сперма и репродуктивная ткань могут быть сохранены для более позднего ЭКО.
У большинства младенцев, зачатых ЭКО, нет врожденных дефектов. Тем не менее, некоторые исследования показали, что вспомогательные репродуктивные технологии связаны с повышенным риском врожденных дефектов. Искусственные репродуктивные технологии становятся все более доступными. Ранние исследования показывают, что может быть повышенный риск медицинских осложнений как у матери, так и у ребенка. Некоторые из них включают низкий вес при рождении, плацентарную недостаточность, хромосомные нарушения, преждевременные роды, гестационный диабет и преэклампсию (Aiken and Brockelsby).
В крупнейшем исследовании в США, в котором использовались данные реестра врожденных дефектов штата, у 6,2% детей, зачатых ЭКО, были серьезные дефекты, по сравнению с 4,4% детей, рожденных естественным путем, соответствующих возрасту матери и другим факторам (отношение шансов , 1,3; 95% доверительный интервал от 1,00 до 1,67). АРТ сопряжена с риском гетеротопической беременности (одновременное внутриутробное и внематочное беременность) [6]. Основные риски:
• Генетические нарушения
• Низкая масса тела при рождении. При ЭКО и ИКСИ фактором риска является снижение экспрессии белков в энергетическом обмене; Легкая цепь ферритина и ATP5A1.
•Преждевременные роды. Низкая масса тела при рождении и преждевременные роды тесно связаны со многими проблемами со здоровьем, такими как нарушение зрения и церебральный паралич. Дети, рожденные после ЭКО, примерно в два раза чаще болеют церебральным параличом.
Донорство спермы - исключение, где уровень врожденных дефектов составляет почти пятую часть по сравнению с населением в целом. Это можно объяснить тем, что банки спермы принимают только людей с большим количеством сперматозоидов.
Текущие данные указывают на незначительный или нулевой повышенный риск послеродовой депрессии у женщин, принимающих АРТ.
Использование вспомогательных репродуктивных технологий, включая стимуляцию яичников и экстракорпоральное оплодотворение, было связано с повышенным общим риском детского рака у потомства, что может быть вызвано тем же исходным заболеванием или состоянием, которое вызвало бесплодие или субфертильность у матери или отца.
Тем не менее, в знаменательной статье Жака Балайлы и др. было установлено, что младенцы, рожденные после ВРТ, имеют такое же нервное развитие, как и младенцы, рожденные после естественного зачатия [7].
Заключение
Использование гонадотропных гормонов для стимуляции суперовуляции - довольно сложная задача, поскольку накладывается действие эндогенных и экзогенных гонадотропинов. Избежать побочных эффектов стимуляции суперовуляции можно, применяя препараты нового типа - агонисты рилизинг-гормона, способные подавлять эндогенную секрецию гонадотропинов при длительном применении. С этой же целью можно использовать препараты антагонистов гонадотропинов - даназол, дановал, даноген.
Когда достигается подавление гонадотропной функции гипофиза, начинается стимуляция. Хорионический гонадотропин вводится во всех режимах во время созревания ведущего фолликула, чтобы начать овуляцию в расчетное время. При достижении ведущего фолликула диаметра 18-20 мм, толщины эндометрия не менее 8 мм, концентрации эстрадиола на фолликул не менее 300 мкг / мл в плазме крови проводят однократное введение овуляторной дозы ХГЧ. Через 35-36 часов с момента введения ХГ проводится трансвагинальная пункция фолликулов с целью получения ооцитов. В начале ЭКО ооциты собирали во время лапароскопии. В настоящее время с этой целью применяется трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ. Этот метод упрощает сбор ооцитов, снижает риск для пациента, удобен даже при наличии спаек и может применяться в амбулаторных условиях.
Аспирированное содержимое одного или нескольких фолликулов подвергается микроскопии и проводится морфологическая оценка ооцитов. Полученные преовуляторные ооциты оплодотворяются сперматозоидами мужа в специальном термостате. В этих условиях яйца культивируют 2 дня и в среднем через 40-48 часов с момента аспирации они достигают стадии 4 и более бластомеров. Раздавленные эмбрионы помещаются в специальный пластиковый катетер и трансцервикально переносятся в полость матки пациентки с минимальным объемом питательной среды. С началом имплантации и дальнейшим прогрессированием беременности ведение пациенток ведется по общепринятым методикам беременности и родов у женщин с отягощенным анамнезом.
В целом эффективность экстракорпорального оплодотворения в мире достигает 25-30% от числа женщин, получивших эмбрионы. При этом существует реальная перспектива того, что частота беременностей будет еще выше, хотя вопрос о том, можно ли превысить естественную фертильность человека (около 30% на каждый менструальный цикл) остается спорным.
Список использованной литературы
1. Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 гг. М., 2000. 26 с.
2. Доклад о состоянии и тенденциях демографического развития Российской Федерации. М. 2003.
3. Фролова О.Г. Репродуктивное здоровье женщин //Качество жизни. Медицина. Болезни репродуктивной системы. 2004. № 3 (6). С. 9-12.
4. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М: Медицина, 1991. С. 200-206.
5. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2003. 36.с.
6. Рудакова Е.Б., Семенченко С.И., Панова О.Ю., Кучинская Н.В. Инфекционная патология нижнего отдела половых путей женщины и бесплодие (обзор литературы) // Гинекология. 2004. Т. 6, № 3. С. 132-135.
7. Краснопольская К.В. Экстракорпоральное оплодотворение в комплексном лечении женского бесплодия // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2003.