Катастрофа самолета

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….3
Катастрофа самолета RRJ-95B (описание)……………………………………..4
Анализ авиакатастрофы: факторы опасности и ошибки экипажа……………15
Фото авиакатастрофы…………………………………………………………...18
Схема развития авиакатастрофы……………………………………………….20
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.…………………………………………………………………21
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.…………………………………………22
ВВЕДЕНИЕ
Цель курсовой работы – изучить конкретное авиапроисшествие /авиакатастрофу.
Задачи курсовой работы:
провести причинный анализ авиапроисшествия /авиакатастрофы;
выявить основные и второстепенные причины авиапроисшествия /авиакатастрофы;
определить предпосылки авиапроисшествия /авиакатастрофы;
определить совокупность факторов, которые привели к авиапроисшествию /авиакатастрофе;
сформулировать выводы.
Не смотря на то, что воздушный транспорт считается безопасным, к сожалению, по различным причинам авиапроисшествия все-таки происходят.
Актуальность работы. Работа актуальна, поскольку пока люди используют воздушный транспорт, возможны катастрофы, аварии, поломки воздушных судов (ВС). И, естественно, после авиапроисшествия будет производиться расследование, изучаться его причины для того, чтобы в дальнейшем подобных происшествий на воздушном транспорте не было.
Вопросы обеспечения безопасности полетов с каждым годом приобретают все большее значение. В настоящее время они вышли на уровень государственной и международной значимости. Это обусловлено теми огромными материальными и еще большими моральными потерями, которые несет общество в результате авиационных происшествий. Забота о жизни и здоровье людей всегда была и будет главной задачей нашего общества. Обеспечение сохранности здоровья и жизни людей при выполнении полетов является частью общей задачи охраны здоровья людей и находится под пристальным вниманием нашего общества и государства. Проблема обеспечения безопасности полетов многоплановая. Она содержит множество различных сторон. 
По данным Международной организации гражданской авиации (ИКАО), увеличение объемов воздушных перевозок в последние годы сопровождается ростом количества авиационных происшествий.
В будущем возможно увеличение количества авиационных происшествий, если не будут реализованы дополнительные меры по их предупреждению.
Анализ каждого авиационного происшествия очень важен. Поскольку его результаты будут доведены до экипажей таких же типов самолетов и вертолетов, что поможет летному и диспетчерскому составу изучить обстоятельства и причины и не допускать в будущем авиапроисшествия на однотипных ВС.
Обстоятельства авиакатастрофы, приведенной в качестве примера ниже, вобрали в себя максимум факторов опасности. Здесь присутствуют все факторы:
группа факторов опасности «экипаж»;
группа факторов опасности «воздушное судно»;
группа факторов «среда».
Вначале изучения данного авиапроисшествия даже трудно определить важность той или иной группы факторов, хотя, конечно на первое место по важности выходит человеческий фактор, потому что экипаж в лице командира ВС принимает ответственные решения, в первую очередь от него зависит жизнь пассажиров. За ним следуют «ВС» и «среда».
Катастрофа самолета RRJ-95B
05.05.2019 произошла катастрофа самолета RRJ-95B RA-89098 ПАО «Аэрофлот» Российской Федерации в аэропорту Шереметьево (Россия).
При выполнении регулярного пассажирского рейса по маршруту аэропорт Шереметьево (Москва) – аэропорт Мурманск произошла катастрофа самолета RRJ-95B RA-89098 ПАО «Аэрофлот». На борту находились 5 членов экипажа и 73 пассажира.
Тип авиапроисшествия:  катастрофаДата:  05 мая 2019 г.Время:  18:30Страна:  РоссияМесто происшествия:  аэропорт Москва (Шереметьево)Тип ВС:  RRJ-95BРегистрация ВС:  RA-89098Авиакомпания:  Аэрофлот - Российские авиалинииРейс:  SU1492
    Экипаж самолета RRJ-95B в составе КВС (общий налет 6800 часов, из них 1570 часов на данном типе, в том числе в должности 1428 часов), второго пилота (общий налет 765 часов, из них на данном типе 615 часов) и трех бортпроводников выполнял пассажирский рейс SU1492 Москва (Шереметьево) – Мурманск. На борту находилось 73 пассажира (72 гражданина России и 1 США) и груз весом 292 кг.    Прогноз погоды по району а/п Шереметьево с 15:00 5 мая по 15:00 6 мая UTC (разница с московским временем +3 часа) предусматривал: приземный ветер 180° 8 м/с, порывы 15 м/с, видимость более 10 км, облачность значительная, высота нижней границы 900 м. Временами, с 12:00 до 18:00 5 мая, приземный ветер 200° 8 м/с, порывы 15 м/с, видимость 3100 м, гроза, слабый ливневой дождь, облачность значительная кучево-дождевая, высота нижней границы 450 м.
Экипаж также был ознакомлен с информацией о прогнозируемых опасных метеоявлениях сроком действия с 12:30 до 16:30 UTC: гроза к югу от 57° с. ш. вертикальной протяженностью до эшелона FL 360, смещается на север со скоростью 30 км/ч, усиливается. Кроме вышеперечисленной метеоинформации экипаж на предполетном брифинге получил данные о прогнозировании сдвига ветра на а/д Шереметьево с 13:00 до 17:00 мск. В 17:35 московского времени экипаж получил указание диспетчера Шереметьево: после взлета следовать по стандартной схеме выхода (правым разворотом на курс 45° с выходом на отдельную приводную радиостанцию ОПРС Костино).
В дальнейшем, получив разрешение на запуск двигателей и руление, в 17:54 экипаж вырулил на предварительный старт и в 17:57 получил разрешение выруливать на исполнительный старт ВПП 24С (ВПП 24 центральная), где он находился в течение 5 минут. В это время экипаж наблюдал грозовые засветки на метеорадаре.
В 18:02 экипаж получил разрешение на взлет и в 18:03 произвел взлет с ВПП 24С (МКвзл=244°). Взлетная масса самолета составляла 43545 кг, что не превышало максимально допустимого значения, установленного руководством по летной эксплуатации (РЛЭ) самолета RRJ-95B. Автомат тяги был включен перед взлетом. На высоте 210 м по радиовысотомеру экипаж включил автопилот.
В 18:05:42 экипаж, установив стандартное давление и начав набор заданной диспетчером круга высоты 6000 футов (1830 метров), в режиме «Горизонтальная навигация» стал производить правый разворот на курс 268°, согласно схеме выхода.
После набора самолетом высоты 6000 футов, в 18:06:57 диспетчер круга дал указание набирать высоту 7000 футов (2135 м) и переходить на связь с диспетчером подхода. Экипаж продолжил набор указанной высоты в режиме заданной вертикальной скорости (4,75 м/с).
В 18:07:10 самолет в это время подходил к зоне грозовой деятельности, которая перемещалась в 30-40 км западнее а/п Шереметьево (в районе Истринского водохранилища) с юго-запада на северо-восток с азимутом 41…42°, со скоростью 40 – 45 км/ч. Высота верхней границы кучево-дождевой облачности была 8-9 км, отмечалась гроза с молниями.
Переход в режим заданного курса привел к тому, что самолет начал разворот вправо раньше, чем это предусмотрено схемой выхода («срезал» разворот, немного удаляясь от приближающегося грозового фронта). Несколько других экипажей, вылетевших до и после рейса SU1492, запросили обход зоны грозовой деятельности. Экипаж рейса SU1492 такого разрешения не запрашивал.
Перейдя на связь с диспетчером подхода, экипаж получил указание набирать высоту 9000 футов (2745 м). В этом момент самолет, находясь в правом развороте на заданный курс, вошел в зону грозовой деятельности, что было отмечено КВС «Сейчас тряхнет». В дальнейшем диспетчер подхода разрешил набор высоты 10000 футов. При подходе к заданному курсу 327° автопилот был снова переведен экипажем в режим «Горизонтальная навигация».    В 18:08:03 диспетчер подхода дал указание набирать высоту 11000 футов (3355 м). Второй пилот дал подтверждение. Через 6 секунд после этого, на удалении около 30 км от аэродрома Шереметьево, произошло попадание в самолет разряда атмосферного электричества. Экипаж в этот момент установил заданную диспетчером высоту 11000 футов и включил режим заданной вертикальной скорости (16,7 м/с).
Через 2-3 секунды после попадания в самолет молнии, когда он в наборе высоты с правым разворотом с креном 20° пересекал эшелон 8900 футов (2700 метров) по стандартному давлению 760 мм рт. ст., произошло автоматическое отключение автопилота и переход системы дистанционного управления воздушным судном (СДУ) с основного режима NORMAL MODE в режим DIRECT MODE (минимальный режим управления воздушным судном, с прямым ручным управлением от боковой ручки управления (БРУ), при котором невозможно использование автопилота и директорных стрелок на (приборе), отсутствуют ограничения по выходу параметров полета за пределы эксплуатационных и функции стабилизации текущего угла крена и тангажа, при этом электрические сигналы, пропорциональные углам отклонения боковой ручки управления самолетом и педалей, через блоки управления приводами рулей (АСЕ) поступают в соответствующие приводы рулевых поверхностей, минуя вычислители PFCU). Экипажу было выдано речевое сообщение о переходе в режим DIRECT MODE.
Одновременно, начиная с 18:08:12, в течение примерно 15 сек, параметрическими самописцами осуществлялась некорректная регистрация разовых команд и значений аналоговых параметров, запись которых ведется через два независимых блока концентраторов данных EIU-100.
Одновременно зарегистрированы разовые команды «НЕПОЛАДКА В ЛИНИИ СВЯЗИ С EIU1» и «НЕПОЛАДКА В ЛИНИИ СВЯЗИ С EIU2». Наиболее вероятно, это было связано перезагрузкой блоков концентраторов, что и вызвало переход СДУ в режим DIRECT MODE.    Через 4 секунды после отключения автопилота КВС перешел на ручное управление самолетом от БРУ, которое осуществлялось им до конца полета (обратный переход из DIRECT MODE в NORMAL MODE в полете невозможен).     Самолет продолжал правый разворот согласно схеме и набор высоты. В 18:08:47 был отключен автомат тяги. В 18:09:17 самолет был выведен из правого разворота на курс около 60°.
После краткого обсуждения в экипаже КВС принял решение на возврат и дал команду доложить сигнал срочности (PAN-PAN). До нарушения электропитания радиосвязь с начала полета экипаж вел помощью УКВ-станции №1. В дальнейшем экипаж не смог связаться с диспетчером подхода на установленной частоте. Не сумев с нескольких попыток связаться по этой радиостанции с диспетчером подхода, в 18:09:32 экипаж установил код ответчика 7600 (потеря радиосвязи). Через 3 секунды после этого радиосвязь была восстановлена с использованием УКВ-станции №2 на аварийной частоте 121.5 МГц.
Второй пилот доложил диспетчеру подхода: «Москва-Подход, просим возврат, рейс 14-92, потеря радиосвязи и самолет в direct mode». Диспетчер разрешил снижение до высоты 8000 футов с сохранением текущего курса.
В 18:09:52 экипаж установил заданную высоту 8000 футов (2438 м), а затем отключил режим управления скоростью от системы управления полетом, установил заданную скорость 250 узлов (463 км/ч) и перевел самолет в снижение. Максимальная высота, которую набрал самолет, составила 10600 футов (3230 м) по стандартному давлению (760 мм).
В дальнейшем экипаж последовательно устанавливал заданные диспетчером высоты снижения до 7000 футов и 6000 футов (в 18:12:01).    В 18:12:43 диспетчер дал указание о развороте вправо на курс 140° и снижении до высоты 900 м по давлению аэродрома. Установив заданный курс, КВС приступил к выполнению правого разворота. В процессе разворота курс по указанию диспетчера был установлен 160°.    На запрос диспетчера: «…какая-нибудь помощь необходима будет?» – экипаж ответил: «Нет, пока все нормально, штатно». На уточняющий запрос диспетчера экипаж ответил, что имеются проблемы со связью и потеряно автоматическое управление самолетом.
В дальнейшем экипаж установил давление аэродрома и продолжал снижение по командам диспетчера для захвата сигнала курсового радиомаяка (курсо - глиссадной системы захода на посадку).
В 18:15:05 диспетчер разрешил снижение до высоты 600 м, а в 18:15:34 разрешил заход на посадку по курсоглиссадной системе на ВПП 24L (левую). Экипаж произвел чтение раздела Оперативного сборника экипажа «Заход на посадку в DIRECT MODE», в котором, в том числе предусмотрено «пилотировать плавно» и после посадки произвести выпуск вручную интерцепторов (элемент механизации крыла).
В 18:17:39 второй пилот по указанию КВС доложил диспетчеру о неготовности выполнить заход и попросил полет «по кругу», на что диспетчер дал разрешение.
При выполнении полета на высоте 600 м по давлению аэродрома КВС (командир воздушного судна) не смог выдержать высоту с требуемой точностью. При выполнении правых разворотов с углами крена до 40° отклонения от заданной высоты превышали +/- 200 футов (60 м), что вызывало многократное срабатывание предупреждающей звуковой сигнализации и было отмечено КВС. В процессе выполнения полета по кругу КВС сам попытался выйти на связь с диспетчером и запросить разрешение на полет в зоне ожидания, но связь установить не смог и больше не возвращался к этому вопросу.
Посадочная масса самолета составляла около 42600 кг, что на 1600 кг превышал максимально допустимую массу. Второй пилот зачитал раздел «Посадка с превышением посадочной массы» Оперативного сборника экипажа. Согласно сборнику, он озвучил, что максимальная вертикальная скорость снижения перед касанием не более 360 футов/мин (1.8 м/с). Согласно РЛЭ самолета RRJ-95B, вертикальная скорость при посадке в ручном режиме в момент приземления должна быть 150 – 200 футов/мин (0.76 – 1 м/с).
В процессе дальнейшего выполнения полета экипаж включил вспомогательную силовую установку (ВСУ), в три приема выпустил предкрылки на 24° и закрылки на 25°, выпустил шасси и подготовил к автоматическому выпуску интерцепторы, хотя их выпуск в режиме DIRECT MODE возможен только вручную. К моменту начала выпуска закрылков в посадочное положение приборная скорость полета уменьшилась до 170 узлов (315 км/ч). Выпуск механизации крыла соответствует рекомендациям РЛЭ для условий «Полет в минимальном режиме системы управления» (DIRECT MODE) и «Посадка с превышением максимальной посадочной массы».    В процессе выпуска шасси и закрылков КВС осуществлял перестановку стабилизатора в ручном режиме.
На посадочный курс самолет был выведен на удалении более 20 км от входного торца ВПП 24L.
К 18:25:57 экипаж закончил выполнение раздела «НА ПОСАДКЕ» карты контрольных проверок. Предпосадочный брифинг и раздел «НА ПОДХОДЕ» карты контрольных проверок экипажем не выполнялись.
В 18:26:31 экипажем был установлен код ответчика 7700 (основной аварийный код). В 18:27:20 экипаж начал снижение, которое осуществлялось параллельно (ниже) глиссады (траектории снижения на посадочном курсе) на скорости 155... 160 узлов (287...296 км/ч). Согласно РЛЭ, скорость захода на посадку для имевшихся условий составляет 155 узлов. По курсу существенных отклонений не было.    Заход производился в условиях бокового ветра силой до 30 узлов (16 м/с) и направления 190-200°.
В 18:27:51 диспетчер разрешил посадку и передал данные о фактической погоде. Экипаж дал подтверждение.
Начиная с 18:28:26, в диапазоне истинных высот 1100...900 футов (335...275 метров) в течение 11 секунд зарегистрировано 5 речевых сообщении предупреждения о сдвиге ветра «Go Around. Windshear ahead» (Predictive Windshear Warning). При появлении данного предупреждения экипажу рекомендовано произвести уход на второй круг. Экипаж не обсуждал срабатывание данной сигнализации. Сразу после прекращения ее срабатывания прозвучало речевое сообщение о достижении высоты 1000 футов (305 м). КВС принял решение о продолжении захода. При анализе характеристик параметров ветра в районе аэропорта установлено, что в слое от 390 м до 211 м (от 1280 до 692 футов) скорость ветра изменялась от 10 м/с до 5 м/с, что предполагает наличие сдвига ветра в этом слое.
В 18:29:21 после сообщения речевого информатора о достижении высоты 400 футов (122 м) КВС объявил, что полосу наблюдает, и заход на посадку может быть продолжен.
В 18:29:31 на истинной высоте 270 футов (82 м) прозвучало сообщение речевого информатора о достижении минимума (высоты принятия решения), которое было продублировано вторым пилотом. С этого же момента отмечено быстрое увеличение отклонения от равносигнальной зоны глиссадного маяка вниз, что привело к срабатыванию звуковой сигнализации об отклонении от глиссады «GLIDESLOPE» на истинной высоте 180 фт (55 м). Сигнализация работала в течение 4 секунд. КВС подтвердил, что слышал сигнализацию, фразой: «Информативно».
Одновременно со срабатыванием сигнализации КВС был увеличен режим работы двигателей. Увеличение режима работы двигателей привело к росту приборной скорости: к моменту прохода торца ВПП на высоте 40 футов (12 м) – до 164 узлов (304 км/ч), а к высоте 16 футов (5 м) – до 170 узлов (315 км/ч). Согласно РЛЭ, скорость захода на посадку для имевшихся условий составляла 155 узлов (287 км/ч). Данная скорость была установлена экипажем в качестве заданной.
К моменту прохода торца ВПП отклонение от равносигнальной зоны глиссадного маяка было ниже глиссады. После пролета торца ВПП произошло уменьшение вертикальной скорости снижения.    Практически одновременно с управлением двигателями в положение «МАЛЫЙ ГАЗ» КВС начал выравнивание самолета.
В 18:30:00, на удалении около 900 м от входного торца ВПП и скорости 158 уз (293 км/ч), произошло первое касание самолета ВПП на «три точки» с вертикальной перегрузкой не менее 2.55g с последующим отделением на высоту около 5…6 футов (2 м). Согласно РЛЭ самолета, посадка с такой перегрузкой классифицируется как «очень грубая». Согласно РЛЭ, перемещение ручки управления «от себя» после начала выравнивания не допускается.
Далее повторное приземление самолета произошло на переднюю опору шасси. Повторное приземление произошло через 2.2 с после первого на приборной скорости 155 узлов (287 км/ч) в 1070 м от входного торца ВПП 24L. Вертикальная перегрузка – не менее 5.85 g. В результате произошло повторное отделение самолета от ВПП (явление «прогрессирующего козления»).    Второе отделение от ВПП произошло на высоту около 15 – 18 футов (5 – 6 м). Через 2 – 3 сек, после повторного отделения управление двигателями было переведено в положение «ВЗЛЕТНАЯ ТЯГА». Эти действия можно интерпретировать как попытку выполнить уход на 2-й круг, но из-за того, что перед этим уже был активирован реверс тяги тяга двигателей не увеличилась.
В 18:30:05 на приборной скорости 140 узлов (258 км/ч) произошло третье приземление самолета с вертикальной перегрузкой не менее 5 g в 1360 м от входного торца ВПП, на правую опору шасси, затем на левую опору. Характер следов на ВПП при третьем касании показывает, что основные стойки шасси к этому моменту уже были частично разрушены. Произошел подлом основных опор шасси. Самолет продолжил движение на мотогондолах двигателей и хвостовой части фюзеляжа с разрушением элементов конструкции самолета, фрагменты которых разбросаны вдоль траектории движения ВС по обе стороны на расстояние не более 60 м, и разливом топлива. Через 130 м от места третьего касания ВПП произошло возгорание самолета. При дальнейшем движении самолета по ВПП наблюдалось сильное открытое горение.    В 18:30:15 РУД были повторно переведены в положение «МАКСИМАЛЬНЫЙ РЕВЕРС». Путевая скорость самолета в этот момент времени составляла 107 узлов (198 км/ч). Это действие не вызвало изменений (так как после разрушения конструкции самолета произошла полная или частичная потеря управления двигателями), двигатели продолжали работать на режиме «МАЛЫЙ ГАЗ», створки реверса находились в промежуточных положениях. Первая сигнализация о пожаре (в заднем багажно-грузовом отсеке) зарегистрирована в 18:30:18 на скорости 100 узлов (185 км/ч) при движении самолёта по ВПП.
В 18:30:34 зарегистрирована сигнализация о пожаре ВСУ (путевая скорость в этот момент времени была 25 узлов (46 км/ч).    В конце пробега самолет сошел с ВПП влево и в 18:30:38 остановился на грунте с разворотом на 130-140° влево между ВПП 24L и рулежными дорожками А2 и А15 (110 м левее оси ВПП 24L и 2720 м от ее торца).
После остановки обе плоскости крыла и вся хвостовая часть фюзеляжа были охвачены огнем.
Первое применение систем пожаротушения зарегистрировано в 18:30:58 в отсеке ВСУ. В 18:31:05 произошло прекращение записи параметрического самописца. Двигатели самолета работали примерно до 18:31:34.    После остановки самолета экипаж начал эвакуацию пассажиров по надувным трапам через левую и правую передние двери. Пожар был ликвидирован расчетами аварийно-спасательной службы аэропорта.
Самолет частично сгорел (средняя и хвостовая часть фюзеляжа уничтожены пожаром, начиная от 29 шпангоута, консоли крыла, шасси и силовые установки значительно повреждены).
40 пассажиров и один бортпроводник погибли. 1 член летного экипажа и 2 пассажира получили серьезные травмы, 1 член летного экипажа и 2 члена кабинного экипажа, а также 4 пассажира получили незначительные телесные повреждения.    Фактическая погода в момент происшествия по контрольному замеру была: приземный ветер 160° 7 м/с, порывы 10 м/с, видимость в зоне подхода и на ВПП 10 км, облачность разбросанная кучево-дождевая, высота нижней границы 1800 м, температура +17°С., давление 742 мм рт.ст. ВПП 24L мокрая, коэффициент сцепления 0,45.
    При осмотре несгоревшей передней части фюзеляжа обнаружены повреждения лакокрасочного покрытия верхней правой части фюзеляжа, оплавления правого датчика температуры, правого сигнализатора обледенения и правого датчика угла атаки, характерные для следов от воздействия молнии.
       Вышеописанная ситуация не предусмотрена в действующих нормах летной годности.
Сведения о пострадавших
На борту Погибло
Экипаж 5 1
Пассажиры 73 40
На земле 0
Всего погибших 41
Анализ авиакатастрофы:
факторы опасности и ошибки экипажа
Фактор «среда». Перед вылетом экипаж был ознакомлен с информацией о прогнозируемых опасных метеоявлениях: гроза к югу от 57° с. ш. вертикальной протяженностью до эшелона FL 360, смещается на север со скоростью 30 км/ч, усиливается. Кроме этого экипаж получил данные о прогнозировании сдвига ветра на а/д Шереметьево. Прогноз погоды по району а/п Шереметьево предусматривал: приземный ветер 180° 8 м/с, порывы 15 м/с, гроза, облачность значительная кучево-дождевая, высота нижней границы 450 м.
Фактор «экипаж». В 18:07:10 самолет подходил к зоне грозовой деятельности, которая перемещалась в 30-40 км западнее а/п Шереметьево с юго-запада на северо-восток с азимутом 41…42°, со скоростью 40 – 45 км/ч. Высота верхней границы кучево-дождевой облачности была 8-9 км, отмечалась гроза с молниями. Переход в режим заданного курса привел к тому, что самолет начал разворот вправо раньше, чем это предусмотрено схемой выхода («срезал» разворот, немного удаляясь от приближающегося грозового фронта). Несколько других экипажей, вылетевших до и после рейса SU1492, запросили обход зоны грозовой деятельности. Экипаж рейса SU1492 такого разрешения не запрашивал.
Ошибки экипажа. Нарушил схему («срезал» разворот). Разрешение на обход зоны грозовой деятельности экипаж не запрашивал. В результате вошел в зону грозовой деятельности. Это было подтверждено словами КВС («Сейчас тряхнет»). На удалении около 30 км от аэродрома Шереметьево, произошло попадание в самолет разряда атмосферного электричества.
Фактор «среда» + Фактор «ВС». Через 2-3 секунды после попадания в самолет молнии, произошло автоматическое отключение автопилота и переход системы дистанционного управления воздушным судном (СДУ) с основного режима NORMAL MODE в режим DIRECT MODE (минимальный режим управления воздушным судном, с прямым ручным управлением от боковой ручки управления (БРУ), при котором невозможно использование автопилота и директорных (стрелок на приборе). Одновременно зарегистрированы разовые команды «НЕПОЛАДКИ В ЛИНИИ СВЯЗИ». В дальнейшем экипаж не смог связаться с диспетчером подхода на установленной частоте. Через 3 секунды после этого радиосвязь была восстановлена с использованием УКВ-станции №2 на аварийной частоте 121.5 МГц.
Фактор «экипаж». В таких условиях было запрошено у диспетчера решение о возврате и посадке в аэропорту Шереметьево. Решение, на мой взгляд, правильное. Но при выполнении полета по кругу КВС не смог выдержать высоту с требуемой точностью. КВС попытался выйти на связь с диспетчером и запросить разрешение на полет в зоне ожидания, но связь установить не смог. По всей видимости, это тоже было правильное решение, но осуществить его КВС не смог. Посадочная масса самолета составляла около 42600 кг, что на 1600 кг превышал максимально допустимую массу. В зоне ожидания экипаж мог бы выработать топливо и этим снизить максимально допустимую массу самолета.
Ошибки экипажа. Предпосадочный брифинг и раздел «НА ПОДХОДЕ» карты контрольных проверок экипажем не выполнялись.
Фактор «среда» + Фактор «экипаж». Начиная с 18:28:26, в диапазоне истинных высот 1100...900 футов (335...275 метров) в течение 11 секунд зарегистрировано 5 речевых сообщении предупреждения о сдвиге ветра. При появлении данного предупреждения экипажу рекомендовано произвести уход на второй круг. Экипаж не обсуждал срабатывание данной сигнализации. При анализе характеристик параметров ветра в районе аэропорта установлено, что в слое от 390 м до 211 м (от 1280 до 692 футов) скорость ветра изменялась от 10 м/с до 5 м/с, что предполагает наличие сдвига ветра в этом слое.
Ошибки экипажа. При рекомендации (при 5 речевых сообщениях о сдвиге ветра) КВС не принял решения об уходе на второй круг.
Фактор «экипаж». В 18:30:00, на удалении около 900 м от входного торца ВПП и скорости 158 уз (293 км/ч), произошло первое касание самолета ВПП на «три точки» с вертикальной перегрузкой не менее 2.55g с последующим отделением на высоту около 5…6 футов (2 м). Согласно РЛЭ самолета, посадка с такой перегрузкой классифицируется как «очень грубая».
Далее повторное приземление самолета произошло на переднюю опору шасси. Вертикальная перегрузка – не менее 5.85 g. Второе отделение от ВПП произошло на высоту около 15 – 18 футов (5 – 6 м). Через 2 – 3 сек, после повторного отделения управление двигателями было переведено в положение «ВЗЛЕТНАЯ ТЯГА». Эти действия можно интерпретировать как попытку выполнить уход на 2-й круг.
В 18:30:05 произошло третье приземление самолета с вертикальной перегрузкой не менее 5 g на правую опору шасси, затем на левую опору. Характер следов на ВПП при третьем касании показывает, что основные стойки шасси к этому моменту уже были частично разрушены. Произошел подлом основных опор шасси.
Фактор «ВС». Самолет продолжил движение на мотогондолах двигателей и хвостовой части фюзеляжа с разрушением элементов конструкции самолета, фрагменты которых разбросаны вдоль траектории движения ВС по обе стороны на расстояние не более 60 м, и разливом топлива. Через 130 м от места третьего касания ВПП произошло возгорание самолета. При дальнейшем движении самолета по ВПП наблюдалось сильное открытое горение. После разрушения конструкции самолета произошла полная или частичная потеря управления двигателями.
Первая сигнализация о пожаре (в заднем багажно-грузовом отсеке) зарегистрирована в 18:30:18. В 18:30:34 зарегистрирована сигнализация о пожаре ВСУ. В конце пробега самолет сошел с ВПП влево и в 18:30:38 остановился на грунте с разворотом на 130-140° влево между ВПП 24L и рулежными дорожками А2 и А15.
Фото авиакатастрофы
Фото 1

Фото 2

Фото 3

Рис.1. Схема развития авиакатастрофы
Авиакатастрофа

Первое касание ВПП на «три точки» с вертикальной перегрузкой не менее 2.55g. посадка с такой перегрузкой классифицируется как «очень грубая». Повторное приземление самолета произошло на переднюю опору шасси. Вертикальная перегрузка – не менее 5.85 g. Третье приземление самолета с вертикальной перегрузкой не менее 5 g на правую опору шасси, затем на левую опору. Основные стойки шасси к этому моменту уже были частично разрушены. Произошел подлом основных опор шасси. Разлив топлива. Через 130 м от места третьего касания ВПП произошло возгорание самолета. При дальнейшем движении самолета по ВПП наблюдалось сильное открытое горение.


Заход на посадку в ручном режиме вместо автоматического
В течение 11 секунд зарегистрировано 5 речевых сообщений, предупреждения о сдвиге ветра
При появлении данного предупреждения экипажу рекомендовано произвести уход на второй круг. Экипаж не обсуждал срабатывание данной сигнализации





Возврат в а/п Шереметьево.
Посадочная масса самолета составляла около 42600 кг, что на 1600 кг превышал максимально допустимую массу


Связь с диспетчером на
на аварийной частоте 121.5 МГц
Отказ автопилота, переход системы дистанционного управления ВС с основного режима в минимальный режим управления ВС,
неполадки в радиосвязи



Неудачный обход грозы
Попадание молнии в ВС
Прогноз погоды: гроза, сдвиг ветра



Фактор «среда»
Фактор «экипаж»
Фактор «воздушное судно»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На мой взгляд, этой катастрофы можно было избежать, если бы экипаж:
не игнорировал метеообстановку;
не игнорировал предупреждение речевых сообщений;
принимал бы правильные решения, в том числе, не допуская нарушений РЛЭ самолета.
Нарушения:
Вместо того, чтобы запросить разрешение у диспетчера на обход грозы, «срезал» маршрут обхода, чем сам способствовал попаданию молнии в ВС. Другие экипажи благополучно обошли грозовые облака.
Попадание молнии в ВС привело к отказам связи и отказам автопилота и другим отказам, которых тоже можно было бы избежать.
Свое решение запросить разрешение на полет в зоне ожидания КВС не довел до конца. Можно было бы в зоне ожидания выработать «лишнее» топливо. Ведь посадочная масса самолета составляла около 42600 кг, что на 1600 кг превышал максимально допустимую массу.
Не смотря на неоднократные речевые сообщения – предупреждения о сдвиге ветра на посадочном курсе, экипаж продолжал заход на посадку.
Вместо того, чтобы уйти на второй круг и принять решение об уходе на запасной аэродром.
Примечания.
Метеоусловия (даже опасные) не могут повлиять на полет. Нужно их правильно оценивать и грамотно действовать при их наличии (например, уход на запасной аэродром).
Заход на посадку в ручном режиме тоже не мог помешать заходу на посадку: ведь каждый пилот должен уметь использовать, как автоматический, так и ручной режим захода на посадку. Но заход на посадку в условиях сдвига ветра, при повышенной посадочной массе самолета был невозможен.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Состояние безопасности полетов в ГА государств-участников Соглашения о ГА и об использовании воздушного пространства в 2019г.
Интернет-ресурс. Эволюция мышления в сфере безопасности полетов.
URL:https://go.mail.ru/redir?type=sr&redir=eJzLKCkpKLbS1y8oSi1OzSsx1UvOz9UvSqxKSc3RNdRNLcvPqSxNzqxM1M2tLM7ISc0DMct0i9NSi1J1k1Kr8gsSi_Pyi0sydQvyc1JL8st0jfQZGAzNjAyNTEwsTSwZLhyaLFKkfWxBbfSavZfvu5YCACfxKk8&src=167d636&via_page=1&user_type=16&oqid=283aa53176c7da4fИнтернет-ресурс. Метод прогнозирования и предупреждения авиационных происшествий на основе анализа дерева факторов опасности.
URL:https://go.mail.ru/redir?type=sr&redir=eJzLKCkpKLbS18-uSslPLtYDEimJJXrJ-bn6IL5-Zl5KaoWuqZGRoYVeRkluDgODoZmRoZGZsbmhJcPtOZsN5dSM0tw1Z7nP_5-xAQDmMhnZ&src=c09e5e&via_page=1&user_type=16&oqid=284cf989b1f4751e