Привычное невынашивание беременности

Введение

По определению ВОЗ, привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроках до 22 недель. Большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания в настоящее время приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности. При лечении невынашивания беременности специалисты ограничены в количестве попыток, и это накладывает величайшую ответственность на врача при проведении диагностики и выборе тактики лечения. Очень важно осознавать, что каждая прервавшаяся беременность наносит женщине не только психологическую травму, но и отрицательно сказывается на состоянии репродуктивной системы в целом за счет последствий самого прерывания беременности, а также выполнения инвазивных процедур. Таким образом, с каждой неудачной попыткой беременности усугубляются патологические процессы, приводящие к невынашиванию, что все больше затрудняет решение этой проблемы.Определение привычного невынашивания беременностиПривычное невынашивание – полиэтиологичное осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, поражение рецепторного аппарата эндометрия, клинически проявляющиеся в виде неполноценной лютеиновой фазы (НЛФ); хронический эндометрит с персистенцией условно патогенных микроорганизмов и/или вирусов; истмико-цервикапьная недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии, волчаночный антикоагулянт и др. аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология для пациенток с привычным невынашиванием менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее у женщин с привычным невынашиванием структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции и составляет 2,4%.Причины спорадического прерывания беременности и привычного невынашивания могут быть идентичны, но при этом у супружеской пары с привычным невынашиванием всегда есть патология репродуктивной системы более выраженная, чем при спорадическом прерывании. При ведении пациенток с привычной потерей беременности необходимо обследование состояния репродуктивной системы супружеской пары вне беременности.Факторы развития привычного невынашивания беременностиВ структуре привычных потерь беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунологические факторы.Генетические факторыСреди причин привычного невынашивания составляют 3-6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей, по нашим данным, наблюдаются в 8,8% случаев.Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1-15%. Различие данных связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом.При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей, рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности – биопсии хориона или амниоцентеза – ввиду высокого риска нарушений у плода.Анатомические факторыК анатомическим факторам привычного невынашивания беременности относят: врожденные аномалии развития матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка), приобретенные анатомические дефекты, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), субмукозную миому матки, истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН).Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 10–16%.При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности, преждевременные роды, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла могут быть и ранние прерывания беременности.При пороках развития матки необходимо обращать внимание на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствующую врожденным аномалиям) и характер становления менструальной функции (указания на гематометру при функционирующем рудиментарном роге матки).Эндокринные факторыПо данным разных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности составляют от 8 до 20%. Наиболее значимыми из них являются: недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперсекреция ЛГ, гиперандрогения, дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.При диагностике НЛФ необходимо выявить причину подобных нарушений. Коррекция НЛФ проводится в двух возможных направлениях – циклическая гормональная терапия и стимуляция овуляции.Иммунологические факторыВ настоящее время известно, что до 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими нарушениями. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности.При аутоиммунных процессах предметом агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма, т.е. имеет место направленность иммунного ответа против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона/плода, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери.Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время остается антифосфолипидный синдром (АФС). Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС составляет 27-42%, без лечения гибель эмбриона/плода наблюдается у 85-90% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.Выделяют первичный и вторичный АФС. Развитие вторичного АФС ассоциировано с аутоиммунными, онкологическими, инфекционными заболеваниями.Инфекционные факторыДля инфекционного генеза невынашивания беременности более характерны поздние выкидыши и преждевременные роды. Около 40% преждевременных родов и около 80% случаев преждевременного излития околоплодных вод обусловлены инфекционным фактором. Однако и ранние привычные потери беременности могут быть обусловлены воздействием инфекции, формированием хронического эндометрита с высоким уровнем активированных иммунных клеток.При беременности необходим контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В I триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора является иммуноглобулинотерапия (10% иммуноглобулин человека нормальный для в/в введения по 50 мл, через день, 3 раза).Во II и III триместрах беременности проводятся повторные курсы иммуноглобулинотерапии, возможно введение имунофана (по 1 мл, в/м, через день, 5 раз), интерферона-альфа2b. При выявлении патологической флоры по результатам обследования, целесообразно проведение индивидуально подобранной антибактериальной терапии на фоне системной энзимотерапии с одновременным лечением плацентарной недостаточности. Такая терапия может проводиться в условиях дневного стационара или в стационаре. Если на фоне воспалительных изменений отмечаются проявления угрозы прерывания беременности, то показана госпитализация в стационар.Обследование пациенток с привычным невынашиваниемОбследование женщин вне беременности необходимо не только для понимания причин гибели эмбриона/плода, но и для оценки состояния репродуктивной системы супругов. Вопрос о времени обследования широко дискутируется в литературе. Общепринята точка зрения, что обследование необходимо начинать после 3-х самопроизвольных выкидышей. Но процент потери следующей беременности после 3-х потерь намного выше, чем после 2-х, а возможности понять причину прерывания одни и те же, что после 2-х, что после 3-х, 4-х и т.д.Необходимо обследовать после 2-х выкидышей, а по желанию супругов и с учетом возраста можно обследовать и после одного выкидыша.Оценка репродуктивной системы необходима также для проведения реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий с целью подготовки к последующей беременности. Обследование следует начинать с целенаправленного сбора анамнеза.Особое внимание при сборе анамнеза следует уделить особенностям течения родов, в том числе преждевременных родов, если таковые имели место и уточнить срок беременности, массу тела новорожденного, соответствие ее сроку беременности, а также установить, не было ли проявлений задержки внутриутробного развития и какие осложнения неонатального периода наблюдались у новорожденного. Если ребенок умер, то необходимо ознакомиться с результатами патологоанатомического заключения. В анамнез должны быть включены сведения о муже, его возраст, данные семейного анамнеза, перенесенные заболевания. Профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркотики). Таким образом, данные анамнеза очень нужны для оценки эффективности всех ранее проведенных лечебно-профилактических мероприятий, чтобы наметить наиболее целесообразные пути обследования для выяснения состояния репродуктивной системы и подбора патогенетически обоснованной реабилитационной терапии.Обследование женщин с невынашиванием начинают с общего осмотра, обращают внимание на рост и массу тела, характер телосложения, выраженность вторичных половых признаков, наличие и характер ожирения, гирсутизма, наличие полос растяжения на коже (стрий).Обследование проводят по органам и системам. Выявляют экстрагенитальные заболевания, состояние печени, сердечно-сосудистой системы, почек. Особое внимание следует обратить на психоэмоциональное состояние. Для женщин с привычным невынашиванием характерны состояния хронического стресса, эмоциональное напряжение, которое, как правило, связано с чувством неполноценности, возникающим при неспособности доносить ребенка. Гинекологический осмотр должен включать осмотр наружных половых органов, осмотр с помощью зеркал и двуручное влагалищное обследование.Принимая во внимание полиэтиологичный характер привычного невынашивания, обследование пациенток с этой патологией проводится в 2 этапа. На I этапе оценивается состояние репродуктивной системы и наиболее часто встречаемые причины нарушения развития эмбриона. На II этапе уточняется патогенетический механизм привычной потери беременности и более редко встречаемые нарушения.Тактика подготовки к беременности женщин с привычным невынашиванием беременностиПринимая во внимание сложный и полиэтиологичный генез привычной потери беременности, для успешной терапии необходима подготовка к беременности: обследования для выявления причин невынашивания, оценка состояния репродуктивной системы, патогенетически и этиологически обоснованная терапия выявленных нарушений до беременности; оценка эффективности лечебных мероприятий, контроль за течением беременности с первых ее дней, коррекция всех выявленных нарушений, благополучное родоразрешение, оценка течения периода новорожденного с учетом патологии у матери.Для большинства женщин с невынашиванием беременности характерно такое психо-эмоциональное состояние, которое можно охарактеризовать как хронический стресс. Первым звеном лечебно-профилактических мероприятий должно быть создание охранительного психо-эмоционального режима и уверенности в необходимости и эффективности проводимых мероприятий. Необходимо объяснить супружеской паре, зачем мы проводим то или иное обследование, что мы хотим подтвердить и зачем это надо. Надо чтобы супруги были не просто испытуемыми пациентами, а чтобы они стали участниками сложного процесса познания причин их репродуктивных неудач. Создание психологического комфорта во время подготовки к беременности и естественно во время беременности является важнейшим условием проводимой терапии.
Заключение

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности.Таким образом, привычное невынашивание – полиэтиологическое осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы. В структуре привычных потерь беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунологические факторы.На разных сроках беременности существуют свои критические периоды, для которых характерны различные этиологические факторы развития привычного невынашивания. Знание этих периодов позволяет врачу с высокой долей вероятности заподозрить наличие той или иной патологии. Прерывание беременности до 5-6 недель чаще всего обусловлено генетическими и иммунологическими нарушениями: аномалиями кариотипа эмбриона, степенью совместимости антигенов родителей по системе гистосовместимости, индивидуальным повышением в организме матери уровня NK и провоспалительных цитокинов. Прерывание беременности на сроке 7-9 недель в основном связано с гормональными нарушениями: недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) любого генеза, гиперандрогенией (надпочечниковой, яичниковой, смешанной), сенсибилизацией к гормонам (появление антител к ХГ (хорионический гонадотропин человека), прогестерону).

Список литературы

Беспалова О.Н. Генетические факторы предрасположенности к привычному невынашиванию беременности ранних сроков / О.Н. Беспалова и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. – 2001. – №2. – С. 8-13.Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. – М.: «Медицина». – Информационное агенство. – 2001.Михайлова, Ю.В. Патогенетические аспекты потери беременности ранних сроков / Ю.В. Михайлова, И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. – 2009. – № 7. – С.48-52.Михалевич С.И., Гришкевич А.Н., Марковская Т.В., Гракович Л.Г. Привычное невынашивание беременности: социальная проблема, медицинские решения // Медицинские новости. 2012. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/privychnoe-nevynashivanie-beremennosti-sotsialnaya-problema-meditsinskie-resheniya (дата обращения: 28.11.2021).Сидельникова В.М. «Привычная потеря беременности» - М.: Триада-Х, 2005. – 304 с.