Механизмы общественно опасных действий психически больных, как ориентиры для правовой оценки и оформления юридических и служебных документов при назначении, прекращении и изменении принудительных мер

Введение
При совершении общественно опасного деяния (ООД) психически больным подлежит доказыванию наличие у данного лица психических расстройств в прошлом, степень и характер психического заболевания в момент совершения деяния, запрещенного уголовным законом, или во время производства по уголовному делу; связано ли психическое расстройство лица с опасностью для него или других лиц либо возможностью причинения им иного существенного вреда.Общественно опасным деянием психически больного называют действие или бездействие, которое обусловленно болезненным психическим расстройством, отсутствия способности к адекватному отображению окружающей действительности и сознательному управлению своим поведением.Вопрос об освобождении от уголовной ответственности лица вследствие невменяемости относится к компетенции суда. Однако имеющиеся данные о психиатрической патологии в судебной психиатрии позволяют прогнозировать совершение ООД отдельными лицами с определенным набором болезненных психических проявлений (первичная профилактика) и их повторение (вторичная профилактика). Причины и механизмы общественно опасных деянийК совершению психически больными ООД, направленных против жизни и здоровья граждан, чаще приводят следующие психопатологические факторы:бредовые синдромы;импульсивные побуждения;императивные галлюцинации;психомоторное возбуждение.Опасность больных при сочетании этих факторов резко возрастает. В случае одновременного наличия бредовых идей преследования, физического воздействия и аффективной напряженности или нарастающей эмоциональной тупости, также в случае появления в структуре бреда аффекта тревоги и страха, больные представляют повышенную угрозу для общества. Состояния помрачения сознания с психомоторным возбуждением и аффектом страха нередко приводят к буйству, разрушительным действиям и нападениям на окружающих.ООД с бредовой мотивацией обычно описываются как опасные действия больных с различными вариантами бреда преследования в широком смысле. Они носят пассивный и активный характер. Первые, связанные со стремлением скрыться от преследования, представляют меньшую опасность для окружающих; больные применяют различные средства, ограждающие их от воздействия (защитная одежда, сооружение экранированного помещения, применение противоядий при бреде отравления). Вторые более опасны, так как связаны с агрессией по отношению к своим мнимым преследователям.Правонарушения по мотивам бредовой мести чаще встречаются при медленно развивающемся параноидном синдроме с длительным существованием бреда. Тематика переживаний наряду с обязательным персекуторным компонентом нередко включает в себя элементы так называемого бреда притязания. Такие больные руководствуются стремлением к восстановлению справедливости и возмездию. ООД по мотивам самообвинения совершаются чаще и направлены на самих себя. В поле зрения судебных психиатров попадают только те, которые направлены против окружающих по типу «расширенного самоубийства».Редко встречающийся вариант ООД — бредовая демонстрация — отличается большой опасностью для окружающих. Характерными являются совершения диверсионных актов, множественных убийств с целью притягивания внимания к своей личности.У других больных с продуктивно-психотическими механизмами ООД бредовой мотивации не бывает. Характерно отношение больного к содеянному, которое не содержит элементов бредовой переработки. Оно оценивается как чуждое собственной личности, не связанное с какими-либо осознанными мотивами и не имеющее другого субъективного объяснения, кроме подчинения посторонней враждебной силе. Таким образом, несмотря на длительно существующие психотические расстройства с мало меняющейся симптоматикой (галлюциноз), деяние все же не является непосредственным логическим следствием болезненных переживаний, как это бывает при бредовой мотивации, а носит импульсивный, труднопредсказуемый характер.Возможно совершение ООД под влиянием императивных галлюцинаций и автоматизмов. С одной стороны, в таких случаях больной сам не может объяснить и мотивировать свой поступок, а с другой — указанный императив рождается в его психике и, следовательно, как-то связан с его мотивационной сферой; кроме того, нередко больные дают бредовую трактовку имеющимся галлюцинациям или автоматизмам и мотивируют бредовым образом необходимость им подчиниться.Следующий механизм ООД, обозначенный как аффектогенная переоценка своих возможностей, не связан с патологической мотивацией. Этот вариант характерен для маниакальных и маниакально-бредовых состояний с гипертимным аффектом и повышенной активностью. В некоторых случаях ООД напоминают преступления по неосторожности, поскольку они связаны с переоценкой больными своих возможностей и недостаточно критичным отношением к ситуации. Здесь имеют место легкомысленное принятие на себя каких-либо заведомо невыполнимых функций и обязанностей (например, управление транспортом или каким-либо механизмом без достаточных навыков), рискованные шутки в расчете на своевременное предотвращение опасных последствий, ООД, связанные с сексуальной расторможенностью, авантюристическая предпринимательская деятельность с неоправданной надеждой на благоприятный исход.ООД, совершаемые в связи с дисфорической агрессивностью, обусловлены выраженными аффективными расстройствами. Этим определяется их исключительная принадлежность к указанному синдрому. Тоскливо-злобный характер аффекта, выраженная тенденция к агрессивным реакциям на любые раздражители определяют и тип деяний, которые всегда бывают импровизированными и направленными против личности.Импульсивные действия и дезорганизация поведения в результате помрачения сознания в большинстве случаев не приводят к общественно опасным последствиям, однако в силу своей внезапности, нередко полной бессмысленности и нецелесообразности всегда таят в себе такую возможность. Совершаются такие действия почти всегда в остром состоянии, нередко в случаях острого дебюта, на фоне растерянности, при кататоническом возбуждении или ступоре, а также при выраженных нарушениях мышления.Глубокое помрачение сознания с полной невозможностью осмысления окружающего и какой бы то ни было организации поведения также приводит к непредсказуемым, безмотивным ООД, которые нередко носят случайный характер.В процессе изучения самих опасных действий психически больных возникает вопрос о том, не характерны ли те или иные деяния (убийства, садизм, хищения и т. п.) для определенных заболеваний. Опыт судебно-психиатрической экспертизы показал, что какого-либо предпочтения и сродства между опасными действиями и нозологическими формами в большинстве случаев не наблюдается. Но имеется существенная связь между психопатологическим состоянием больного к моменту совершения опасного действия и характером антиобщественного деяния. С психопатоподобными состояниями связано большинство нарушений порядка, хулиганских и корыстных действий. Так, насильственные опасные действия чаще совершаются больными с преобладанием бредовых и галлюцинаторных расстройств, суицидальные попытки особенно часты при острых состояниях с аффективным депрессивным компонентом.Меры профилактики общественно опасных деянийПредупреждение опасных действий психически больных является серьезной проблемой для всего общества, в разрешении которой также участвуют юристы. В целях профилактики общественно опасных поступков нужны не только изоляция и лечение психически больных, но и последующие мероприятия по их реабилитации и устранению факторов и условий, приводящих к общественно опасным действиям.Одним из важнейших звеньев предупреждения опасных действий, совершенных под влиянием психического заболевания, является учет лиц, представляющих потенциальную общественную опасность. Специальному учету в качестве несущих социальную угрозу подлежат те, кто ранее привлекался к уголовной ответственности, находился на принудительном лечении в связи с совершением опасного деяния; больные, подвергшиеся неотложной госпитализации в связи с их угрозой для общества, а также впервые обнаруживающие общественно опасные тенденции. За указанным контингентом больных предусматривается активное наблюдение с периодическим осмотром не реже одного раза в месяц.Надзор за больными, состоящими на специальном учете, осуществляется совместно с правоохранительными органами, которые должны информировать психиатра об изменении состояния больного, алкогольных эксцессах и т. д.Существенным требованием действующей системы профилактики является запрещение выписки больных из психиатрических стационаров на попечение родственников и опекунов, если больные представляют общественную опасность. Отказы родственникам и опекунам в просьбах о выписке больных оформляются специальным заключением врачебной комиссии.Важной мерой профилактики является недобровольная госпитализация психически больных, представляющих общественную опасность.При анализе причин недобровольной госпитализации психически больных по признакам социальной опасности чаще всего отмечают состояния, характеризующиеся враждебностью к окружающим, ажитацией и подозрительностью.Принудительные меры медицинского характераВ ФЗ РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» закреплены положения о недобровольном психиатрическом освидетельствовании и недобровольной психиатрической госпитализации.Без согласия больного или его законного представителя психиатрическое освидетельствование проводится в случаях, когда поведение пациента вызывает в силу его неадекватности серьезные подозрения у окружающих людей в проявлениях тяжелого психического заболевания с нарушением способности человека к критическому и свободному волеизъявлению. При этом поведение больного может быть опасным для него или окружающих людей, либо оно говорит о его полной беспомощности в удовлетворении своих базовых потребностей, или, наконец, его психическое состояние без психиатрической помощи может привести к тяжелому нарушению здоровья.При наличии перечисленных моментов решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.По результатам психиатрического освидетельствования врач-психиатр может принять решение либо о необходимости недобровольной госпитализации больного, либо об отсутствии достаточных оснований для таких действий. Недобровольной госпитализации всегда должно предшествовать психиатрическое освидетельствование больного.Основаниями для госпитализации являются:1) наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении психиатрического обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи;2) необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами РФ.Госпитализация лица, в том числе лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, за исключением случаев, предусмотренных ст. 29 ФЗ № 3185-1, осуществляется добровольно по его просьбе или при наличии его согласия на госпитализацию.Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет или больной наркоманией несовершеннолетний в возрасте до 16 лет госпитализируется в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, по просьбе или при наличии согласия на госпитализацию одного из родителей или иного законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя госпитализация несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, госпитализируется в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, по его просьбе или с его согласия. Если лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, такое лицо госпитализируется в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, по просьбе или с согласия его законного представителя. Законный представитель гражданина, признанного в установленном порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о просьбе или даче согласия на госпитализацию его подопечного в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, не позднее дня, следующего за днем такой просьбы или дачи указанного согласия.Согласие на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, оформляется в письменной форме, подписывается госпитализируемым лицом, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации.Показания к недобровольной госпитализации аналогичны показаниям к недобровольному психиатрическому освидетельствованию, но различие состоит в том, что освидетельствование чаще всего происходит по информации посторонних лиц о возможно тяжелых расстройствах психики у человека, а решение о госпитализации с определенным или предполагаемым диагнозом пациента принимает врач-психиатр на основании лично им проведенного психиатрического обследования больного.Согласно ст. 29 ФЗ № 3185-1 лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:а) его непосредственную опасность для себя или окружающих;б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического Выписка недобровольного пациента из психиатрического стационара осуществляется по решению комиссии врачей-психиатров, либо по решению суда об отказе в продлении срока госпитализации.Виды принудительных мер медицинского характера (ст. 99 УКРФ):а) принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях;б) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа;в) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа;г) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением.Для контроля за длительностью применения принудительных мер медицинского характера, а также внесения необходимых коррективов в их виды в учреждении, осуществляющем эти меры (в том числе и в амбулаторном порядке), создается специальная комиссия врачей-психиатров, которая не реже одного раза в шесть месяцев проводит освидетельствование больных, находящихся на принудительном лечении. В соответствии со ст. 102 УК РФ освидетельствование такого лица проводится по инициативе лечащего врача, если в процессе лечения он пришел к выводу о необходимости изменения принудительной меры медицинского характера либо прекращения ее применения, а также по ходатайству самого лица, его законного представителя и (или) близкого родственника.
Заключение

Меры медицинского характера – это назначаемые судом в отношении лиц, имеющих психические расстройства (или больных алкоголизмом или наркоманией) и совершивших общественно опасные деяния, специальные меры, направленные на излечение указанных лиц или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных Особенной частью УК.Меры медицинского характера подразделяются на принудительные и иные.Принудительные меры медицинского характера являются разновидностью медицинских мер, применяемых к психически больному без его согласия или согласия его законных представителей.Виды принудительных мер медицинского характера:а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.Иные меры медицинского характера предусматривают лечение больных в психиатрической больнице на общих основаниях, передачу больных на попечение родственников или опекунов, если таковые имеются, при обязательном наблюдении психоневрологических диспансеров по месту жительства
.Список литературы
Каплан Г., Сэдок Б. «Клиническая психиатрия». - М., ГЭОТАР-Медиа, 2016. Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. «Судебная психиатрия». - М., 2017.Ли С.П. «Судебная психиатрия» УМК, Минск, изд-во МИУ, 2016. Руководство по судебной психиатрии в 2 т.: практическое пособие / А. А. Ткаченко [и др.]; под редакцией А. А. Ткаченко. — 3-е изд., перераб. и доп. — М., 2019.Судебная психиатрия. Руководство для врачей /Под ред. Г.В. Морозова. - М., 2018.